HET VERPLEEGPLAN
Eindopdracht
Naam:
Studentennummer:
Klas:
Datum:
Docent:
BPV-instelling:
,INLEIDING
Mijn naam is …. en ik zit in het derde leerjaar van de opleiding MBO-verpleegkundige.
Ik ben werkzaam in ….. Ik werk op de afdeling chirurgie, orthopedie, maag-darm-
lever en plastische chirurgie.
Ik ben net begonnen in het derde jaar van de opleiding. Mijn beginopdracht van
school is een verpleegplan maken. Het doel hiervan is dat ik de anamnese gegevens
over de patiënt verzamel en analyseer. Hiermee krijg ik een goed beeld hoe de
toestand is van de patiënt en welke actuele en potentiële problemen daarbij naar
voren komen. Hiernaast is het ook belangrijk dat de patiënt en zijn naasten worden
meegenomen in het verpleegkundige proces.
Na het maken van deze opdracht, en deze is goedgekeurd, mag ik op examen.
Het doel van het schrijven van het verpleegplan en het opstellen van
verpleegkundige diagnoses is dat ik als verpleegkundige, op basis van de anamnese
gegevens en verpleegkundige diagnose, een verpleegplan kan opstellen. Het
uiteindelijke doel is dan ook dat het verpleegplan effect heeft op de gegeven zorg
vanuit het verpleegplan.
Samen met mijn werkbegeleidster heb ik besproken welke patiënt ik zou kunnen
beschrijven voor deze opdracht. Doordat de patiënten op onze afdeling niet lang bij
ons verblijven heb ik met mijn docent afgesproken dat ik mijn verpleegplan mag
vergelijken met de anamnese die afgenomen is op de afdeling. Dit heb ik ook
aangegeven bij mijn werkbegeleidster.
1
,INHOUDSOPGAVE
Inleiding Blz. 01
Casus Blz. 03
Rode lopers Blz. 08
Waarschijnlijke diagnose Blz. 08
Nevendiagnose Blz. 12
De witte loper Blz.
13
Verpleegkundige anamnese Blz. 14
Anamnese volgens de richtlijnen van het ziekenhuis Blz. 16
Ordenen en analyseren van gegevens Blz. 18
Medicatieoverzicht Blz. 18
Betrokken disciplines Blz. 20
Verpleegkundige diagnose (PES) Blz.
21
Actueel somatisch Blz. 21
Actueel psychosomatisch Blz. 25
Potentieel probleem Blz. 27
Evaluatie op product en proces Blz.
29
Reflectie volgens starrt methode Blz.
30
Feedback werkbegeleider Blz.
32
2
, CASUS
Meneer H. is een man van 47 jaar. Meneer woont samen met zijn partner waarvan
één inwonend minderjarig kind thuis. Samen met zijn partner woont meneer in een
eengezinswoning met trappen. Meneer is werkloos.
Meneer heeft in zijn voorgeschiedenis een conservatief genezen van zijn
wervelfractuur maar dit is al lang geleden. Een conservatieve behandeling, die
gewoonlijk bestaat uit het immobiliseren van de wervelkolom en de toediening van
medicijnen, heelt het grootste deel van de wervelfracturen na enkele weken of
maanden, mits de fractuur niet het gevolg is van een tumor.
Meneer gebruikt geen medicatie.
Rede van komst:
Meneer is op 09-09-2021 gevallen met de racefiets. Hiervoor heeft meneer 112
gebeld. De ambulance trof meneer ABCD stabiel aan.
A= Ariway Maintenace with Cervical Spine Protection (dat de wervelkolom
geïmmobiliseerd wordt en dat de luchtweg van een slachtoffer openblijft.)
B= Breathing (ademhaling)
C= Circulation (circulatie)
D= Disability (bewustzijn)
Meneer is met 15-20 km/h door slecht wegdek gevallen. Hierbij is meneer op zijn
linker schouder/thoraxhelft gevallen. Meneer had veel pijn in zijn schouderregio links.
Verder heeft meneer nergens anders pijn dan zijn linker schouder/scapula
(schouderblad).
Vervolg in ziekenhuis:
Meneer is door de ambulance naar de SEH gekomen in BovenIJ ziekenhuis in
Amsterdam-Noord. Hier hebben ze uitgebreid lichamelijk onderzoek gedaan. Meneer
kwam helder en alert over.
Onderzoek toonde aan dat meneer geen drukpijn had op zijn cervicale wervelkolom
(CWK). De halswervelkolom is opgebouwd uit zeven wervels, (de cervicale wervels).
Op zijn thorax, linkerschouder, zat aan de zijkant een schaafwond. Meneer had ook
geen drukpijn bij de clavicula (sleutelbeen). De enige drukpijn die meneer had was
aan zijn thorax links en veel pijn in linker scapularegio. Het bewegen van zijn
linkerarm is verminderd, mogelijk door pijn achter op de thorax links en niet door pijn
in de arm.
Er is ook een aanvullend onderzoek geweest:
Een X-thorax waaruit mogelijk 1 ribfractuur links op te zien was.
En een X-scapula met een scapulafractuur links met dislocatie.
Op de SEH heeft meneer een tetanust boost gehad. (Tetanus geeft spierkrampen in
het hele lichaam, die levensbedreigend zijn. Besmetting gaat via dierenbeten en via
wonden die in contact komen met straatvuil, aarde of mest)
Meneer is toen opgenomen bij de traumatologie.
3
Eindopdracht
Naam:
Studentennummer:
Klas:
Datum:
Docent:
BPV-instelling:
,INLEIDING
Mijn naam is …. en ik zit in het derde leerjaar van de opleiding MBO-verpleegkundige.
Ik ben werkzaam in ….. Ik werk op de afdeling chirurgie, orthopedie, maag-darm-
lever en plastische chirurgie.
Ik ben net begonnen in het derde jaar van de opleiding. Mijn beginopdracht van
school is een verpleegplan maken. Het doel hiervan is dat ik de anamnese gegevens
over de patiënt verzamel en analyseer. Hiermee krijg ik een goed beeld hoe de
toestand is van de patiënt en welke actuele en potentiële problemen daarbij naar
voren komen. Hiernaast is het ook belangrijk dat de patiënt en zijn naasten worden
meegenomen in het verpleegkundige proces.
Na het maken van deze opdracht, en deze is goedgekeurd, mag ik op examen.
Het doel van het schrijven van het verpleegplan en het opstellen van
verpleegkundige diagnoses is dat ik als verpleegkundige, op basis van de anamnese
gegevens en verpleegkundige diagnose, een verpleegplan kan opstellen. Het
uiteindelijke doel is dan ook dat het verpleegplan effect heeft op de gegeven zorg
vanuit het verpleegplan.
Samen met mijn werkbegeleidster heb ik besproken welke patiënt ik zou kunnen
beschrijven voor deze opdracht. Doordat de patiënten op onze afdeling niet lang bij
ons verblijven heb ik met mijn docent afgesproken dat ik mijn verpleegplan mag
vergelijken met de anamnese die afgenomen is op de afdeling. Dit heb ik ook
aangegeven bij mijn werkbegeleidster.
1
,INHOUDSOPGAVE
Inleiding Blz. 01
Casus Blz. 03
Rode lopers Blz. 08
Waarschijnlijke diagnose Blz. 08
Nevendiagnose Blz. 12
De witte loper Blz.
13
Verpleegkundige anamnese Blz. 14
Anamnese volgens de richtlijnen van het ziekenhuis Blz. 16
Ordenen en analyseren van gegevens Blz. 18
Medicatieoverzicht Blz. 18
Betrokken disciplines Blz. 20
Verpleegkundige diagnose (PES) Blz.
21
Actueel somatisch Blz. 21
Actueel psychosomatisch Blz. 25
Potentieel probleem Blz. 27
Evaluatie op product en proces Blz.
29
Reflectie volgens starrt methode Blz.
30
Feedback werkbegeleider Blz.
32
2
, CASUS
Meneer H. is een man van 47 jaar. Meneer woont samen met zijn partner waarvan
één inwonend minderjarig kind thuis. Samen met zijn partner woont meneer in een
eengezinswoning met trappen. Meneer is werkloos.
Meneer heeft in zijn voorgeschiedenis een conservatief genezen van zijn
wervelfractuur maar dit is al lang geleden. Een conservatieve behandeling, die
gewoonlijk bestaat uit het immobiliseren van de wervelkolom en de toediening van
medicijnen, heelt het grootste deel van de wervelfracturen na enkele weken of
maanden, mits de fractuur niet het gevolg is van een tumor.
Meneer gebruikt geen medicatie.
Rede van komst:
Meneer is op 09-09-2021 gevallen met de racefiets. Hiervoor heeft meneer 112
gebeld. De ambulance trof meneer ABCD stabiel aan.
A= Ariway Maintenace with Cervical Spine Protection (dat de wervelkolom
geïmmobiliseerd wordt en dat de luchtweg van een slachtoffer openblijft.)
B= Breathing (ademhaling)
C= Circulation (circulatie)
D= Disability (bewustzijn)
Meneer is met 15-20 km/h door slecht wegdek gevallen. Hierbij is meneer op zijn
linker schouder/thoraxhelft gevallen. Meneer had veel pijn in zijn schouderregio links.
Verder heeft meneer nergens anders pijn dan zijn linker schouder/scapula
(schouderblad).
Vervolg in ziekenhuis:
Meneer is door de ambulance naar de SEH gekomen in BovenIJ ziekenhuis in
Amsterdam-Noord. Hier hebben ze uitgebreid lichamelijk onderzoek gedaan. Meneer
kwam helder en alert over.
Onderzoek toonde aan dat meneer geen drukpijn had op zijn cervicale wervelkolom
(CWK). De halswervelkolom is opgebouwd uit zeven wervels, (de cervicale wervels).
Op zijn thorax, linkerschouder, zat aan de zijkant een schaafwond. Meneer had ook
geen drukpijn bij de clavicula (sleutelbeen). De enige drukpijn die meneer had was
aan zijn thorax links en veel pijn in linker scapularegio. Het bewegen van zijn
linkerarm is verminderd, mogelijk door pijn achter op de thorax links en niet door pijn
in de arm.
Er is ook een aanvullend onderzoek geweest:
Een X-thorax waaruit mogelijk 1 ribfractuur links op te zien was.
En een X-scapula met een scapulafractuur links met dislocatie.
Op de SEH heeft meneer een tetanust boost gehad. (Tetanus geeft spierkrampen in
het hele lichaam, die levensbedreigend zijn. Besmetting gaat via dierenbeten en via
wonden die in contact komen met straatvuil, aarde of mest)
Meneer is toen opgenomen bij de traumatologie.
3
