Medische kennis: Anaal
Wat is het anale kanaal?
- Deel van het darmkanaal dat onder de musculus
puborectalis ligt.
- 2-4 cm.
Anatomie
- Linea dentata: Overgang huid-mucosa.
- Craniaal ligt de plexus haemorrhoidalis.
- Anale klieren monden uit in de crypten tvh linea
(crypten van Morgagni).
Fysiologie
- Sfincter interna: Gladde spiervezels (onwillekeurig).
- Water- en lichtdicht afsluiten van de anus.
- Overdag continue contractie.
- Feces > Reflectoire relaxatie.
- Sfincter externa: Dwarsgestreept spierweefsel
(willekeurig).
- Tegenhouden ontlasting.
- Onderdrukken aandrang.
Hemorroïden
- Plaatselijk uitgezakte anale zwellichamen, bedekt
door mucosa.
- Arterioveneuze verbindingen (erectiel).
- Bedekt door mucosa.
- +- 4% van de bevolking.
Gradering hemorroïden
- Graad 1: Bloedverlies, geen prolaps.
- Graad 2: Bloedverlies + prolaps, spontaan
reducerend.
- Graad 3: Bloedverlies + prolaps, moet manueel
gereponeerd worden.
- Graad 4: Bloedverlies + prolaps, kan niet
gereponeerd worden.
Etologie hemorroïden
1. Degeneratie steunweefsel > omlaag zakken.
2. Beknelling > stuwing en oedeem.
3. Kwetsbare mucosa > bloed snel en makkelijk
- Pijn → Verhoogde tonus → Stuwing → Terug
naar pijn.
Risicofactoren hemorroïden
- Obstipatie t.g.v. vezelarme voeding.
- Zwangerschap/bevalling.
- Overgewicht.
- Zittend beroep.
- Leeftijd.
- Familiare aanleg.
,Symptomen hemorroïden
- Bloedverlies (helderrood). - Prolapsgevoel.
- Soiling. - Jeuk.
- Pijn.
Onderzoek hemorroïden
- Inspectie - Toucheren!
- Proctoscopie. - Colonscopie > 50 jaar.
Behandeling hemorroïden
- Leefstijladviezen: - Vezelrijke voeding, voldoende drinken.
- Ontlasting niet uitstellen, langdurig zittende houding vermijden.
- Overgewicht corrigeren.
- Langdurige toiletbezoeken vermijden.
- Medicamenteuze behandeling (lidocaïne, corticosteroïden).
Behandeling 1e + 2e graads hemorroïden
- Klinisch – hemorrhoïdectomie.
- Narcose/regionale anesthesie.
- Postoperatieve pijn.
- Urineretentie.
- Stenose, soiling, incontinentie flatus.
- Ectropion slijmvlies.
- Poliklinisch
- Rubber band ligatie.
- Infrarood coagulatie (1e +2e graads):
- Loze aandrang.
- Pijn in de anus.
Behandeling 3e + 4e graads hemorroïden
- Alternatieven hemorroïdectomie:
- Procedure voor prolaps en hemorroïden (PPH).
- Hemorroïdal artery ligation (HAL)
> Minder post-operatieve pijn.
> Lange termijn uitkomsten minder goed.
,Sinus pilonidalis
- Een chronische etterende ontsteking gelegen tussen de billen (craniaal van de anus).
- Oorzaak gelegen in haarfollikels die naar binnen groeien.
- Net name jongeren (mannen > vrouwen)
- Acute presentie met abces.
- Chronische sinus.
- Risicofactoren: - Roken.
- (forse) beharing.
Behandeling sinus pilonidalis
- Acute behandeling: incisie en drainage.
- Chronische behandeling: Wijde excisie
Perianale fistel
- Abnormale verbinding tussen het anale kanaal en de perianale huid.
- Risicofactoren: - Leeftijd tussen de 30-40 jaar.
- M:V ratio is 1,8:1.
- Anaal abces in de voorgeschiedenis.
- Inflammatoire darmziekten (3%), o.a. ziekte van Crohn (28-30%).
- Anale fissuren en anarectale maligniteiten.
- Granulomateuze ziekten.
- Bestralingsproctitis.
Etiologie perianale fistel
- Gangetje tussen rectum en huid.
- Oorsprong in anale klieren: 30-50% vertakken in intersfincterisch ruimte.
- Abcedering intersfincterisch
Symptomen perianale fistel
- Pijn (vooral bij zitten).
- Pus (soms continue afscheiding).
- Jeuk en/of bloedverlies aspecifiek.
Diagnostiek en behandeling perianale fistel
- Diagnostiek: - Toucheren, sonderen (cave pijn en fausse route).
- Meest geschikt: endoanale echografie/MRI.
- Behandeling: - Abces: Incisie en drainage.
> 50% recidief na adequate drainage en
toch fistelvorming.
- Afhankelijk van type:
> Intersfincterisch: Fistulotomie.
> Suprasfincterisch: Mucosaverschuivingsplastiek.
> Transsfincterisch: Seton - Laag: Fistulotomie/LIFT.
- Hoog: LIFT of mucosaverschuivingsplastiek (beide
kringspier sparend) |
> Extrasfincterisch: Stoma + Mucosaverschuivingsplastiek.
Behandeling perianale fistel
- Fistulotomie (= open leggen)/Fistulectomie (=excideren):
- Verminderde continentie (30-50%), m.n. bij transsfincterische fistel.
- Seton (stapsgewijs klieven of drainerende functie):
- Pijn.
- Soiling, verminderde continentie.
- Mucosa verschuivingsplastiek:
- Succesvol voor 67%.
- Soms soiling en incontinentie voor flatus.
, Transanale mucosa verschuivingsplastiek
- Openleggen fistel: Uitwendige opening tot aan externe sfincter.
- Schoonkrabben intersfincterische ruimte t.p.v. oorsprong fistel.
- Mobiliseren mucosa en submucosa opwaarts via anus.
- Mucosaflap naar distaal trekken, afdichten gat.
Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT)
- Intersfincterische deel vrijleggen, ligeren en klieven: - Succesvol bij 67%.
- Eenvoudiger + sneller.
Anale fissuur
- Ischaemisch ulcus van de anodermis.
Etiologie anale fissuur
- Eerst kleine beschadiging van de anodermis.
- Verhoogde intra-anale druk (tonus van interne kringspier):
- Colitis uncerosa, M. Crohn, HIV, stress.
- Voor- en achterzijde anodermis minder vascularisatie
→ Chronisch fissuur.
Symptomen en diagnostiek anale fissuur
- Symptomen: - Hevige pijn tijdens en na stoelgang.
- Soms helderrood bloedverlies (minimaal).
- ’s nachts geen klachten.
- Diagnostiek: Inspectie tijdens persen.
Behandeling anale fissuur
- Verlaging kringspierspanning: - Voedingsadvies (hoger vezelgehalte en groter volume)
- Warme zitbaden.
- Medicamenteus: - Lidocaïnebevattende zalf/zetpillen (pijn).
- Stikstofdonors – isosorbidedinitraat (verslappen kringspier en stimuleren
bloedvoorziening, cave hoofdpijn.
- Botulinetoxine en calciumblokkers (vasodilatatie inwendige kringpsier).
- Operatief: Diathermische excisie van de fissuur/interne sfincterotomie.
Anuscarcinoom
- Plaveiselcelcarcinoom (huid): - Incidentie 0,5 per 100.000.
- Humaan papillomavirus (HPV).
- Adenocarcinoom (Overgangsepitheel tussen anodermis en rectale mucosa): Zeer zeldzaam.
- Melanoom: Symptomen: jeuk, afscheiding en pijn.
Behandeling anuscarcinoom
- 1e keer = chemoradiatie (5 jaars overlevingskans 88%).
- Abdomino-perineale rectumamputatie (APR)
- Aanleg stoma.
Wat is het anale kanaal?
- Deel van het darmkanaal dat onder de musculus
puborectalis ligt.
- 2-4 cm.
Anatomie
- Linea dentata: Overgang huid-mucosa.
- Craniaal ligt de plexus haemorrhoidalis.
- Anale klieren monden uit in de crypten tvh linea
(crypten van Morgagni).
Fysiologie
- Sfincter interna: Gladde spiervezels (onwillekeurig).
- Water- en lichtdicht afsluiten van de anus.
- Overdag continue contractie.
- Feces > Reflectoire relaxatie.
- Sfincter externa: Dwarsgestreept spierweefsel
(willekeurig).
- Tegenhouden ontlasting.
- Onderdrukken aandrang.
Hemorroïden
- Plaatselijk uitgezakte anale zwellichamen, bedekt
door mucosa.
- Arterioveneuze verbindingen (erectiel).
- Bedekt door mucosa.
- +- 4% van de bevolking.
Gradering hemorroïden
- Graad 1: Bloedverlies, geen prolaps.
- Graad 2: Bloedverlies + prolaps, spontaan
reducerend.
- Graad 3: Bloedverlies + prolaps, moet manueel
gereponeerd worden.
- Graad 4: Bloedverlies + prolaps, kan niet
gereponeerd worden.
Etologie hemorroïden
1. Degeneratie steunweefsel > omlaag zakken.
2. Beknelling > stuwing en oedeem.
3. Kwetsbare mucosa > bloed snel en makkelijk
- Pijn → Verhoogde tonus → Stuwing → Terug
naar pijn.
Risicofactoren hemorroïden
- Obstipatie t.g.v. vezelarme voeding.
- Zwangerschap/bevalling.
- Overgewicht.
- Zittend beroep.
- Leeftijd.
- Familiare aanleg.
,Symptomen hemorroïden
- Bloedverlies (helderrood). - Prolapsgevoel.
- Soiling. - Jeuk.
- Pijn.
Onderzoek hemorroïden
- Inspectie - Toucheren!
- Proctoscopie. - Colonscopie > 50 jaar.
Behandeling hemorroïden
- Leefstijladviezen: - Vezelrijke voeding, voldoende drinken.
- Ontlasting niet uitstellen, langdurig zittende houding vermijden.
- Overgewicht corrigeren.
- Langdurige toiletbezoeken vermijden.
- Medicamenteuze behandeling (lidocaïne, corticosteroïden).
Behandeling 1e + 2e graads hemorroïden
- Klinisch – hemorrhoïdectomie.
- Narcose/regionale anesthesie.
- Postoperatieve pijn.
- Urineretentie.
- Stenose, soiling, incontinentie flatus.
- Ectropion slijmvlies.
- Poliklinisch
- Rubber band ligatie.
- Infrarood coagulatie (1e +2e graads):
- Loze aandrang.
- Pijn in de anus.
Behandeling 3e + 4e graads hemorroïden
- Alternatieven hemorroïdectomie:
- Procedure voor prolaps en hemorroïden (PPH).
- Hemorroïdal artery ligation (HAL)
> Minder post-operatieve pijn.
> Lange termijn uitkomsten minder goed.
,Sinus pilonidalis
- Een chronische etterende ontsteking gelegen tussen de billen (craniaal van de anus).
- Oorzaak gelegen in haarfollikels die naar binnen groeien.
- Net name jongeren (mannen > vrouwen)
- Acute presentie met abces.
- Chronische sinus.
- Risicofactoren: - Roken.
- (forse) beharing.
Behandeling sinus pilonidalis
- Acute behandeling: incisie en drainage.
- Chronische behandeling: Wijde excisie
Perianale fistel
- Abnormale verbinding tussen het anale kanaal en de perianale huid.
- Risicofactoren: - Leeftijd tussen de 30-40 jaar.
- M:V ratio is 1,8:1.
- Anaal abces in de voorgeschiedenis.
- Inflammatoire darmziekten (3%), o.a. ziekte van Crohn (28-30%).
- Anale fissuren en anarectale maligniteiten.
- Granulomateuze ziekten.
- Bestralingsproctitis.
Etiologie perianale fistel
- Gangetje tussen rectum en huid.
- Oorsprong in anale klieren: 30-50% vertakken in intersfincterisch ruimte.
- Abcedering intersfincterisch
Symptomen perianale fistel
- Pijn (vooral bij zitten).
- Pus (soms continue afscheiding).
- Jeuk en/of bloedverlies aspecifiek.
Diagnostiek en behandeling perianale fistel
- Diagnostiek: - Toucheren, sonderen (cave pijn en fausse route).
- Meest geschikt: endoanale echografie/MRI.
- Behandeling: - Abces: Incisie en drainage.
> 50% recidief na adequate drainage en
toch fistelvorming.
- Afhankelijk van type:
> Intersfincterisch: Fistulotomie.
> Suprasfincterisch: Mucosaverschuivingsplastiek.
> Transsfincterisch: Seton - Laag: Fistulotomie/LIFT.
- Hoog: LIFT of mucosaverschuivingsplastiek (beide
kringspier sparend) |
> Extrasfincterisch: Stoma + Mucosaverschuivingsplastiek.
Behandeling perianale fistel
- Fistulotomie (= open leggen)/Fistulectomie (=excideren):
- Verminderde continentie (30-50%), m.n. bij transsfincterische fistel.
- Seton (stapsgewijs klieven of drainerende functie):
- Pijn.
- Soiling, verminderde continentie.
- Mucosa verschuivingsplastiek:
- Succesvol voor 67%.
- Soms soiling en incontinentie voor flatus.
, Transanale mucosa verschuivingsplastiek
- Openleggen fistel: Uitwendige opening tot aan externe sfincter.
- Schoonkrabben intersfincterische ruimte t.p.v. oorsprong fistel.
- Mobiliseren mucosa en submucosa opwaarts via anus.
- Mucosaflap naar distaal trekken, afdichten gat.
Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT)
- Intersfincterische deel vrijleggen, ligeren en klieven: - Succesvol bij 67%.
- Eenvoudiger + sneller.
Anale fissuur
- Ischaemisch ulcus van de anodermis.
Etiologie anale fissuur
- Eerst kleine beschadiging van de anodermis.
- Verhoogde intra-anale druk (tonus van interne kringspier):
- Colitis uncerosa, M. Crohn, HIV, stress.
- Voor- en achterzijde anodermis minder vascularisatie
→ Chronisch fissuur.
Symptomen en diagnostiek anale fissuur
- Symptomen: - Hevige pijn tijdens en na stoelgang.
- Soms helderrood bloedverlies (minimaal).
- ’s nachts geen klachten.
- Diagnostiek: Inspectie tijdens persen.
Behandeling anale fissuur
- Verlaging kringspierspanning: - Voedingsadvies (hoger vezelgehalte en groter volume)
- Warme zitbaden.
- Medicamenteus: - Lidocaïnebevattende zalf/zetpillen (pijn).
- Stikstofdonors – isosorbidedinitraat (verslappen kringspier en stimuleren
bloedvoorziening, cave hoofdpijn.
- Botulinetoxine en calciumblokkers (vasodilatatie inwendige kringpsier).
- Operatief: Diathermische excisie van de fissuur/interne sfincterotomie.
Anuscarcinoom
- Plaveiselcelcarcinoom (huid): - Incidentie 0,5 per 100.000.
- Humaan papillomavirus (HPV).
- Adenocarcinoom (Overgangsepitheel tussen anodermis en rectale mucosa): Zeer zeldzaam.
- Melanoom: Symptomen: jeuk, afscheiding en pijn.
Behandeling anuscarcinoom
- 1e keer = chemoradiatie (5 jaars overlevingskans 88%).
- Abdomino-perineale rectumamputatie (APR)
- Aanleg stoma.
