Praktijkleren 3:
Klinisch Redeneren
aantal woorden: 4499
Student:
Studentnummer:
Cursus:
Groep:
Docent:
Stage: Verpleegafdeling Cardiologie
Stagebegeleider:
,Praktijkleren 3:.................................................................................................................. 1
Klinisch Redeneren........................................................................................................... 1
1. Oriëntatie op de situatie / klinisch beeld.............................................................3
Introductie.................................................................................................................................. 3
SBAR.............................................................................................................................................. 3
Situation..................................................................................................................................................... 3
Background............................................................................................................................................... 3
Assessment............................................................................................................................................... 4
Recommendation.................................................................................................................................... 5
2. Klinische probleemstelling........................................................................................ 7
2.1 Dysfunctionele Orgaansystemen................................................................................... 7
Circulatie.................................................................................................................................................... 7
Zuurstofbalans myocard...................................................................................................................... 7
Ademhaling............................................................................................................................................... 7
Vocht- en elektrolytenbalans............................................................................................................. 8
2.2 Psychische Stoornissen.................................................................................................... 8
2.3 Sociale problematiek........................................................................................................ 8
2.4 Functionele problematiek............................................................................................... 8
2.5 Spirituele problematiek................................................................................................... 9
3. Aanvullend onderzoek & Diagnoses....................................................................10
3.1 Aanvullend onderzoek................................................................................................... 10
Anamnese & Screening Kwetsbare Ouderen............................................................................10
Laboratoriumonderzoek................................................................................................................... 11
Beeldvormend onderzoek................................................................................................................ 11
3.2 Verpleegkundige diagnoses......................................................................................... 11
4. Klinisch beleid............................................................................................................. 13
Prioritering............................................................................................................................................. 15
Interdisciplinaire samenwerking.................................................................................................. 15
Shared-decision making.................................................................................................................... 15
5. Klinisch verloop.......................................................................................................... 16
Verloop: korte termijn....................................................................................................................... 16
Verloop: lange termijn....................................................................................................................... 16
Zelfmanagement................................................................................................................................... 16
Nodige zorg............................................................................................................................................. 16
6. Evaluatie........................................................................................................................ 17
Zorgvrager.............................................................................................................................................. 17
Zorgproces.............................................................................................................................................. 17
Zorgdossier............................................................................................................................................. 17
Literatuurlijst................................................................................................................... 18
Bijlage 1: Feedbackformulier werkbegeleider.....................................................20
Bijlage 2: Anamnese & Screeningsinstrumenten.................................................20
Anamnese.................................................................................................................................. 20
Screening Kwetsbare Ouderen........................................................................................... 23
Bijlage 3: Onderzoeken................................................................................................. 24
Beeldvormend onderzoek: X-Thorax (XX XX)...............................................................24
Functieonderzoek: electrocardiogram (ECG)................................................................ 24
Laboratoriumonderzoek...................................................................................................... 24
, Beeldvormend onderzoek: transthoracaal echocardiogram (TTE)........................24
Beeldvormend onderzoek: hartkatheterisatie (CAG).................................................25
1. Oriëntatie op de situatie / klinisch beeld
Introductie
Zorgvrager X. is een XX-jarige, alleenwonende vrouw. Zij heeft twee zonen en kleinkinderen.
Voor opname was zij actief in haar tuin en ging zij twee keer per week naar het buurthuis
voor een spel- en een sportmiddag.
Mevrouw woont in een zelfstandige seniorenwoning. Buitenshuis loopt zij met een rollator,
binnenshuis niet. Mevrouw ontvangt in de thuissituatie geen zorg al heeft zij twee weken
geleden huishoudelijke hulp aangevraagd via een thuiszorgorganisatie.
Mevrouw heeft een ruime cardiale voorgeschiedenis en heeft op XX XX de huisarts bezocht
in verband met benauwdheidsklachten. Deze heeft haar eenmaal daags 80 milligram
furosemide voorgeschreven. Toen de benauwdheidsklachten desalniettemin verergerden is
zij door haar zoon naar de Eerste Hart Hulp (EHH) gebracht.
Op de EHH werd mevrouw kort onderzocht, waarna zij is opgenomen op de verpleegafdeling
cardiologie voor verder onderzoek en behandeling.
SBAR
Het klinisch beeld zal worden gegeven door middel van de SBAR-methode. SBAR is de
afkorting voor Situation, Background, Assessment, en Recommendation en wordt gebruikt
om op een eenduidige en volledige wijze mondeling klinische informatie over te dragen
(Gafni & Heesterbeek, 2020, p. 246).
Situation
Op de EHH presenteert zich om XX:XX op XX XX een XX-jarige vrouw met
benauwdheidsklachten. Zij is sinds vier weken progressief benauwd. De benauwdheid
verergert bij platliggen. Sinds twee dagen zit mevrouw enkel nog rechtop in bed en slaapt zij
nauwelijks. Mevrouw kan niet meer dan tien meter lopen door de benauwdheid. Hierbij
heeft zij last van droge hoest. Twee dagen geleden is gestart met 1dd 80mg furosemide via
de huisarts. Dit is weinig productief; mevrouw plast weinig.
Sinds twee weken heeft mevrouw een krampend gevoel in de rechterschouder bij het
platliggen. Zij heeft geen drukkend gevoel op de borst of pijnuitstraling naar de kaak, en
geen vegetatieve verschijnselen zoals transpiratie of bleekheid.
Wel is mevrouw misselijkheid en heeft zij een verminderde eetlust. Er is geen sprake van
braken of afwijkingen in de defecatie.
Background
Door middel van de AMPLE-methode (Allergy, Medication, Past illness, Last meal, Event)
wordt de voorgeschiedenis in kaart gebracht.
Klinisch Redeneren
aantal woorden: 4499
Student:
Studentnummer:
Cursus:
Groep:
Docent:
Stage: Verpleegafdeling Cardiologie
Stagebegeleider:
,Praktijkleren 3:.................................................................................................................. 1
Klinisch Redeneren........................................................................................................... 1
1. Oriëntatie op de situatie / klinisch beeld.............................................................3
Introductie.................................................................................................................................. 3
SBAR.............................................................................................................................................. 3
Situation..................................................................................................................................................... 3
Background............................................................................................................................................... 3
Assessment............................................................................................................................................... 4
Recommendation.................................................................................................................................... 5
2. Klinische probleemstelling........................................................................................ 7
2.1 Dysfunctionele Orgaansystemen................................................................................... 7
Circulatie.................................................................................................................................................... 7
Zuurstofbalans myocard...................................................................................................................... 7
Ademhaling............................................................................................................................................... 7
Vocht- en elektrolytenbalans............................................................................................................. 8
2.2 Psychische Stoornissen.................................................................................................... 8
2.3 Sociale problematiek........................................................................................................ 8
2.4 Functionele problematiek............................................................................................... 8
2.5 Spirituele problematiek................................................................................................... 9
3. Aanvullend onderzoek & Diagnoses....................................................................10
3.1 Aanvullend onderzoek................................................................................................... 10
Anamnese & Screening Kwetsbare Ouderen............................................................................10
Laboratoriumonderzoek................................................................................................................... 11
Beeldvormend onderzoek................................................................................................................ 11
3.2 Verpleegkundige diagnoses......................................................................................... 11
4. Klinisch beleid............................................................................................................. 13
Prioritering............................................................................................................................................. 15
Interdisciplinaire samenwerking.................................................................................................. 15
Shared-decision making.................................................................................................................... 15
5. Klinisch verloop.......................................................................................................... 16
Verloop: korte termijn....................................................................................................................... 16
Verloop: lange termijn....................................................................................................................... 16
Zelfmanagement................................................................................................................................... 16
Nodige zorg............................................................................................................................................. 16
6. Evaluatie........................................................................................................................ 17
Zorgvrager.............................................................................................................................................. 17
Zorgproces.............................................................................................................................................. 17
Zorgdossier............................................................................................................................................. 17
Literatuurlijst................................................................................................................... 18
Bijlage 1: Feedbackformulier werkbegeleider.....................................................20
Bijlage 2: Anamnese & Screeningsinstrumenten.................................................20
Anamnese.................................................................................................................................. 20
Screening Kwetsbare Ouderen........................................................................................... 23
Bijlage 3: Onderzoeken................................................................................................. 24
Beeldvormend onderzoek: X-Thorax (XX XX)...............................................................24
Functieonderzoek: electrocardiogram (ECG)................................................................ 24
Laboratoriumonderzoek...................................................................................................... 24
, Beeldvormend onderzoek: transthoracaal echocardiogram (TTE)........................24
Beeldvormend onderzoek: hartkatheterisatie (CAG).................................................25
1. Oriëntatie op de situatie / klinisch beeld
Introductie
Zorgvrager X. is een XX-jarige, alleenwonende vrouw. Zij heeft twee zonen en kleinkinderen.
Voor opname was zij actief in haar tuin en ging zij twee keer per week naar het buurthuis
voor een spel- en een sportmiddag.
Mevrouw woont in een zelfstandige seniorenwoning. Buitenshuis loopt zij met een rollator,
binnenshuis niet. Mevrouw ontvangt in de thuissituatie geen zorg al heeft zij twee weken
geleden huishoudelijke hulp aangevraagd via een thuiszorgorganisatie.
Mevrouw heeft een ruime cardiale voorgeschiedenis en heeft op XX XX de huisarts bezocht
in verband met benauwdheidsklachten. Deze heeft haar eenmaal daags 80 milligram
furosemide voorgeschreven. Toen de benauwdheidsklachten desalniettemin verergerden is
zij door haar zoon naar de Eerste Hart Hulp (EHH) gebracht.
Op de EHH werd mevrouw kort onderzocht, waarna zij is opgenomen op de verpleegafdeling
cardiologie voor verder onderzoek en behandeling.
SBAR
Het klinisch beeld zal worden gegeven door middel van de SBAR-methode. SBAR is de
afkorting voor Situation, Background, Assessment, en Recommendation en wordt gebruikt
om op een eenduidige en volledige wijze mondeling klinische informatie over te dragen
(Gafni & Heesterbeek, 2020, p. 246).
Situation
Op de EHH presenteert zich om XX:XX op XX XX een XX-jarige vrouw met
benauwdheidsklachten. Zij is sinds vier weken progressief benauwd. De benauwdheid
verergert bij platliggen. Sinds twee dagen zit mevrouw enkel nog rechtop in bed en slaapt zij
nauwelijks. Mevrouw kan niet meer dan tien meter lopen door de benauwdheid. Hierbij
heeft zij last van droge hoest. Twee dagen geleden is gestart met 1dd 80mg furosemide via
de huisarts. Dit is weinig productief; mevrouw plast weinig.
Sinds twee weken heeft mevrouw een krampend gevoel in de rechterschouder bij het
platliggen. Zij heeft geen drukkend gevoel op de borst of pijnuitstraling naar de kaak, en
geen vegetatieve verschijnselen zoals transpiratie of bleekheid.
Wel is mevrouw misselijkheid en heeft zij een verminderde eetlust. Er is geen sprake van
braken of afwijkingen in de defecatie.
Background
Door middel van de AMPLE-methode (Allergy, Medication, Past illness, Last meal, Event)
wordt de voorgeschiedenis in kaart gebracht.
