Psychopathologie en psychiatrie
Semester 1: Volwassenen- en ouderenpsychiatrie
Hoofdstuk 1: Diagnostiek en classificatie
Van zot naar ziek
Madness/insanity
→ Beschrijvende begrippen
→ Begrippen impliceren geen oorzaak
→ Afwijkende gedrag refereert naar veranderingen in de persoonlijkheid
→ Door deze veranderingen is de stap naar de term ‘bezeten’ (door boze geesten) nog maar klein:
demonologie was de heersende verklaring voor afwijkend gedrag
Ziektebegrip werd enger: madness werd mental illness
Thomas Sydenham
→ Vader van de medische nosologie (wetenschappelijke classificatie van ziekten / de
classificatieleer)
→ Beschreef afzonderlijke ziekten met eigen symptomen, een specifiek verloop en een specifieke
prognose
Twee belangrijke ontdekkingen i.f.v. medisch model:
1. Verband tussen bepaalde klinische ziektebeelden en postmortemafwijkingen
2. De ontdekking van ziektekiemen als ziekteverwekkers (de microbe-theorie)
Somatogene hypothese
→ Overtuiging dat ook psychiatrische toestandsbeelden, naar medisch model, een biologische
oorzaak kunnen hebben
Voorbeeld: syfilis: bij een ernstig beeld komen er ook psychiatrische symptomen voor
Morele behandeling
Mensen met afwijkend gedrag werden opgesloten in ‘gekkenhuizen’ of kerkers. Nu zouden we dit
‘afwijkend gedrag’ een psychose of EPA (ernstige psychiatrische aandoening) noemen.
Philippe Pinel
→ Arts in Salpêtière-ziekenhuis (Parijs) waar duizenden vrouwen opgesloten zaten
→ Hij maakte (letterlijk) hun ketenen los
→ Voerde een ‘morele behandeling’ in waarbij contact met en observatie van patiënten centraal
stond
→ Eigen classificatiesysteem met 5 categorieën (Nosographie)
Statistical classification of institutionalized mental patients
1
, → Een soort van inventaris dat in 1844 voor het eerst opgesteld werd. Het was een classificatie
van de patiënten die in de asielen verbleven
→ Voorloper van de DSM
Emil Kraepelin
→ Geloofde in een exclusief biologische etiopathogenese
→ Psychische aandoeningen zijn afzonderlijke ziekte-entiteiten, elk met hun eigen oorzaak,
symptomen en karakteristiek verloop
In het begin van de 20e eeuw worden psychiatrische en psychologische problemen niet meer alleen in
het ziekenhuis behandeld, maar steeds meer in ambulante praktijken. De interesse in diagnostiek
groeit
Internationale Classificatie van Ziekten (ICD)
→ Classificatiesysteem van Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (vanaf 1853 werd er een lijst
met doodsoorzaken bijgehouden)
→ In de 6e editie van 1948 voegden ze een lijst met psychiatrische stoornissen toe
↔ de American Psychiatric Association kan zich hier niet helemaal in vinden. Als tegenwicht komt de
eerste editie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I) uit.
→ Gebaseerd op etiologische theorieën
→ Ziekten werden (zonder wetenschappelijke basis) verondersteld ofwel psychogeen ofwel het
gevolg van een ‘impairment of brain tissue function’ te zijn
Door de opkomst van medicatie was er steeds meer nood aan een verband tussen diagnose en
behandeling
DSM-II
→ De basis was psychoanalyse enerzijds en de psychobiologie van Adolf Meyer anderzijds
→ Meyer was het niet eens met de kraepeliaanse visie die psychiatrische aandoeningen
reduceerde tot hersenziekten. Volgens Meyer werd de invloed van sociale en psychologische
factoren verwaarloosd.
→ Meyer had de visie dat psychiatrische stoornissen reacties zijn op gebeurtenissen in de
omgeving (dit is een even reductionistisch beeld als het biologisch reductionisme)
→ Ook de psychoanalyse legde een grote nadruk op de context en ervaringen uit de jeugd. Dit
was tevens niet gestoeld op wetenschappelijke kennis
US-UK Diagnostic Project
→ Grootschalig onderzoek om diagnostische praktijken in Verenigd Koninkrijk en Verenigde
Staten met elkaar te vergelijken
→ In VS werd dubbel zo vaak de diagnose schizofrenie gesteld als in VK. Psychiaters waren de
oorzaak van het verschil in prevalentie
→ Er was behoefte aan internationale afspraken voor diagnostiek en aan meer eenduidige
diagnostische criteria
DSM-III
→ Radicale breuk met de traditionele psychiatrie en met de vorige edities
→ Lijsten met observeerbare diagnostische criteria die door elke psychiater of psycholoog op
dezelfde manier konden worden vastgesteld
→ Atheorisch (er was geen theorie over etiologie), observeerbaar, descriptief en categoriaal
2
,Diagnostiek
Diagnostiek = aan de hand van een reeks symptomen vaststellen wat de aard van een aandoening is
→ Doel van een psychiatrische diagnose is het verklaren en begrijpen van de toestand van de
cliënt
→ Gaat om het:
o beschrijven van symptomen in hun samenhang
o op zoek gaan naar mogelijke lichamelijke en psychische oorzaken
o inschatten van de invloed van persoonlijkheidsfactoren op het klinische beeld
o inschatten van de invloed die gedrag kan hebben
Syndroom = een groep van (dikwijls) samen voorkomende symptomen
Soorten symptomen:
→ Kern- /hoofd- /basis-/ sleutelsymptomen = symptomen met enige zekerheid gekoppeld aan
een specifieke stoornis
→ Facultatieve- of bijsymptomen = symptomen die het beeld van de stoornis volledig maken
maar niet bepalend zijn voor een gegeven diagnose
Twee typen diagnosen:
→ Syndroomdiagnose of descriptieve diagnose: alleen beschrijvend
→ Structuurdiagnose:
o Zowel beschrijving van de symptomatologie als etiopathogenese (waardoor en op
welke manier is het syndroom ontstaan)
o Zowel neurobiologische als psychologische aspecten
o 3 soorten beïnvloedende factoren:
1. Predisponerende factoren: factoren die iemand kwetsbaar maken
2. Luxerende factoren: factoren die de stoornis uitlokken
3. Onderhoudende factoren: factoren die de stoornis onderhouden of
versterken
Classificatie
Classificatie = een indeling, een ordening van verschijnselen in een systeem van klassen
→ Categorieën hebben een afgesproken naam en code om de communicatie te vergemakkelijken
→ Doel = het identificeren van groepen patiënten met vergelijkbare klinische kenmerken ten
behoeve van behandeling en prognose
→ Idealiter gebaseerd op etiopathogenese en prognose
↔ huidige classificatiesystemen doorgaans descriptieve classificatie gebaseerd op
syndroomdiagnosen vermits er doorgaans te weinig zekerheid is over de etiologie
Het medische model bekritiseerd
Kritiek vanuit verschillende hoeken:
→ Antipsychiatriehoek – psychiater Thomas Szasz
o Het classificeren van menselijk gedrag staat gelijk aan het beperken van dat gedrag
o Als geen biologische afwijkingen aangetoond kunnen worden is het toepassen van een
ziekteconcept bedoeld als sociale controle
3
, ↔ Kendell: om de biologische grondslagen te ontdekken moeten we de toestandsbeelden
proberen af te lijnen. Bovendien is het zo dat één syndroom kan voortkomen uit verschillende
oorzaken en dat één etiologische factor zich in verschillende syndromen kan uiten
→ Sociaal-psychologische hoek – Rosenhan
o Uniek en beroemd experiment van Rosenham ‘on being sane in insane places’:
8 gezonde medewerkers van Rosenhan tboden zich in 12 verschillende ziekenhuizen
aan met de boodschap ‘ik hoor stemmen’. Ze vroegen een opname. Zodra ze werden
opgenomen gedroegen ze zich normaal en zeiden ze geen stemmen meer te horen.
Toch werden ze gemiddeld 19 dagen lang opgenomen en werd een medicamenteuze
behandeling als voorwaarde voor ontslag gesteld. Nadat het experiment werd
bekendgemaakt, stelden de ziekenhuizen voor dat Rozenhan het experiment opnieuw
zou doen, overtuigd dat hun personeel de pseudopatiënten zou kunnen herkennen. Van
in totaal 193 nieuwe patiënten meende het personeel er 41 te kunnen ‘ontmaskeren’.
Er werden echter geen werknemers van Rosenhan meer gestuurd.
o Hij toonde aan dat het ziekteconcept in de psychiatrie een bedenkelijke
betrouwbaarheid heeft
o Hij betoogt dat het concept van normaliteit en abnormaliteit niet accuraat is
→ Multivariante statistiek
o Grenzen tussen ziek en gezond, grenzen tussen verschillende diagnosen zijn veel
minder duidelijk/strikt dan de categorische diagnosen doen vermoeden
o Eerder kritiek op categoriaal model dan op het ziekteconcept op zich
o Het gevolg van de grote overlap tussen verschillende diagnosen in een categoriaal
systeem (zoals de DSM) is dat er veel comorbiditeit wordt gediagnosticeerd
o Een categoriale diagnose vat ook vaak niet de complexiteit van de klinische realiteit
van een individu
o Een ander gevolg is dat veel diagnosen belanden in de ‘rest’-categorie / ‘not otherwise
specified’ (DSM-IV) / ‘ongespecificeerd’ (DSM-5)
Op zich is comorbiditeit niet negatief
→ Comorbiditeit diagnosticeren vergroot de diagnostische precisie en presenteert een
completer beeld
→ Realiteit leert ons dat meeste aandoeningen zich op een spectrum lijken te bevinden
→ Verschillende, met elkaar verwante aandoeningen hebben gemeenschappelijke
symptomen, gemeenschappelijke genetische factoren, soortgelijke risicofactoren en
vermoedelijk ook een gemeenschappelijk neutraal substraat
→ Consensus ≠ wetenschap
o Een diagnose is een overeenkomst ontstaan rond de vergadertafel. Het pennentrek
vergroot/verkleint het aantal mensen met een bepaalde diagnose
→ Betrouwbaarheid (reliability) is enorm laag. Er bestaat zowel
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid als test-hertest-betrouwbaarheid
!
4
Semester 1: Volwassenen- en ouderenpsychiatrie
Hoofdstuk 1: Diagnostiek en classificatie
Van zot naar ziek
Madness/insanity
→ Beschrijvende begrippen
→ Begrippen impliceren geen oorzaak
→ Afwijkende gedrag refereert naar veranderingen in de persoonlijkheid
→ Door deze veranderingen is de stap naar de term ‘bezeten’ (door boze geesten) nog maar klein:
demonologie was de heersende verklaring voor afwijkend gedrag
Ziektebegrip werd enger: madness werd mental illness
Thomas Sydenham
→ Vader van de medische nosologie (wetenschappelijke classificatie van ziekten / de
classificatieleer)
→ Beschreef afzonderlijke ziekten met eigen symptomen, een specifiek verloop en een specifieke
prognose
Twee belangrijke ontdekkingen i.f.v. medisch model:
1. Verband tussen bepaalde klinische ziektebeelden en postmortemafwijkingen
2. De ontdekking van ziektekiemen als ziekteverwekkers (de microbe-theorie)
Somatogene hypothese
→ Overtuiging dat ook psychiatrische toestandsbeelden, naar medisch model, een biologische
oorzaak kunnen hebben
Voorbeeld: syfilis: bij een ernstig beeld komen er ook psychiatrische symptomen voor
Morele behandeling
Mensen met afwijkend gedrag werden opgesloten in ‘gekkenhuizen’ of kerkers. Nu zouden we dit
‘afwijkend gedrag’ een psychose of EPA (ernstige psychiatrische aandoening) noemen.
Philippe Pinel
→ Arts in Salpêtière-ziekenhuis (Parijs) waar duizenden vrouwen opgesloten zaten
→ Hij maakte (letterlijk) hun ketenen los
→ Voerde een ‘morele behandeling’ in waarbij contact met en observatie van patiënten centraal
stond
→ Eigen classificatiesysteem met 5 categorieën (Nosographie)
Statistical classification of institutionalized mental patients
1
, → Een soort van inventaris dat in 1844 voor het eerst opgesteld werd. Het was een classificatie
van de patiënten die in de asielen verbleven
→ Voorloper van de DSM
Emil Kraepelin
→ Geloofde in een exclusief biologische etiopathogenese
→ Psychische aandoeningen zijn afzonderlijke ziekte-entiteiten, elk met hun eigen oorzaak,
symptomen en karakteristiek verloop
In het begin van de 20e eeuw worden psychiatrische en psychologische problemen niet meer alleen in
het ziekenhuis behandeld, maar steeds meer in ambulante praktijken. De interesse in diagnostiek
groeit
Internationale Classificatie van Ziekten (ICD)
→ Classificatiesysteem van Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) (vanaf 1853 werd er een lijst
met doodsoorzaken bijgehouden)
→ In de 6e editie van 1948 voegden ze een lijst met psychiatrische stoornissen toe
↔ de American Psychiatric Association kan zich hier niet helemaal in vinden. Als tegenwicht komt de
eerste editie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-I) uit.
→ Gebaseerd op etiologische theorieën
→ Ziekten werden (zonder wetenschappelijke basis) verondersteld ofwel psychogeen ofwel het
gevolg van een ‘impairment of brain tissue function’ te zijn
Door de opkomst van medicatie was er steeds meer nood aan een verband tussen diagnose en
behandeling
DSM-II
→ De basis was psychoanalyse enerzijds en de psychobiologie van Adolf Meyer anderzijds
→ Meyer was het niet eens met de kraepeliaanse visie die psychiatrische aandoeningen
reduceerde tot hersenziekten. Volgens Meyer werd de invloed van sociale en psychologische
factoren verwaarloosd.
→ Meyer had de visie dat psychiatrische stoornissen reacties zijn op gebeurtenissen in de
omgeving (dit is een even reductionistisch beeld als het biologisch reductionisme)
→ Ook de psychoanalyse legde een grote nadruk op de context en ervaringen uit de jeugd. Dit
was tevens niet gestoeld op wetenschappelijke kennis
US-UK Diagnostic Project
→ Grootschalig onderzoek om diagnostische praktijken in Verenigd Koninkrijk en Verenigde
Staten met elkaar te vergelijken
→ In VS werd dubbel zo vaak de diagnose schizofrenie gesteld als in VK. Psychiaters waren de
oorzaak van het verschil in prevalentie
→ Er was behoefte aan internationale afspraken voor diagnostiek en aan meer eenduidige
diagnostische criteria
DSM-III
→ Radicale breuk met de traditionele psychiatrie en met de vorige edities
→ Lijsten met observeerbare diagnostische criteria die door elke psychiater of psycholoog op
dezelfde manier konden worden vastgesteld
→ Atheorisch (er was geen theorie over etiologie), observeerbaar, descriptief en categoriaal
2
,Diagnostiek
Diagnostiek = aan de hand van een reeks symptomen vaststellen wat de aard van een aandoening is
→ Doel van een psychiatrische diagnose is het verklaren en begrijpen van de toestand van de
cliënt
→ Gaat om het:
o beschrijven van symptomen in hun samenhang
o op zoek gaan naar mogelijke lichamelijke en psychische oorzaken
o inschatten van de invloed van persoonlijkheidsfactoren op het klinische beeld
o inschatten van de invloed die gedrag kan hebben
Syndroom = een groep van (dikwijls) samen voorkomende symptomen
Soorten symptomen:
→ Kern- /hoofd- /basis-/ sleutelsymptomen = symptomen met enige zekerheid gekoppeld aan
een specifieke stoornis
→ Facultatieve- of bijsymptomen = symptomen die het beeld van de stoornis volledig maken
maar niet bepalend zijn voor een gegeven diagnose
Twee typen diagnosen:
→ Syndroomdiagnose of descriptieve diagnose: alleen beschrijvend
→ Structuurdiagnose:
o Zowel beschrijving van de symptomatologie als etiopathogenese (waardoor en op
welke manier is het syndroom ontstaan)
o Zowel neurobiologische als psychologische aspecten
o 3 soorten beïnvloedende factoren:
1. Predisponerende factoren: factoren die iemand kwetsbaar maken
2. Luxerende factoren: factoren die de stoornis uitlokken
3. Onderhoudende factoren: factoren die de stoornis onderhouden of
versterken
Classificatie
Classificatie = een indeling, een ordening van verschijnselen in een systeem van klassen
→ Categorieën hebben een afgesproken naam en code om de communicatie te vergemakkelijken
→ Doel = het identificeren van groepen patiënten met vergelijkbare klinische kenmerken ten
behoeve van behandeling en prognose
→ Idealiter gebaseerd op etiopathogenese en prognose
↔ huidige classificatiesystemen doorgaans descriptieve classificatie gebaseerd op
syndroomdiagnosen vermits er doorgaans te weinig zekerheid is over de etiologie
Het medische model bekritiseerd
Kritiek vanuit verschillende hoeken:
→ Antipsychiatriehoek – psychiater Thomas Szasz
o Het classificeren van menselijk gedrag staat gelijk aan het beperken van dat gedrag
o Als geen biologische afwijkingen aangetoond kunnen worden is het toepassen van een
ziekteconcept bedoeld als sociale controle
3
, ↔ Kendell: om de biologische grondslagen te ontdekken moeten we de toestandsbeelden
proberen af te lijnen. Bovendien is het zo dat één syndroom kan voortkomen uit verschillende
oorzaken en dat één etiologische factor zich in verschillende syndromen kan uiten
→ Sociaal-psychologische hoek – Rosenhan
o Uniek en beroemd experiment van Rosenham ‘on being sane in insane places’:
8 gezonde medewerkers van Rosenhan tboden zich in 12 verschillende ziekenhuizen
aan met de boodschap ‘ik hoor stemmen’. Ze vroegen een opname. Zodra ze werden
opgenomen gedroegen ze zich normaal en zeiden ze geen stemmen meer te horen.
Toch werden ze gemiddeld 19 dagen lang opgenomen en werd een medicamenteuze
behandeling als voorwaarde voor ontslag gesteld. Nadat het experiment werd
bekendgemaakt, stelden de ziekenhuizen voor dat Rozenhan het experiment opnieuw
zou doen, overtuigd dat hun personeel de pseudopatiënten zou kunnen herkennen. Van
in totaal 193 nieuwe patiënten meende het personeel er 41 te kunnen ‘ontmaskeren’.
Er werden echter geen werknemers van Rosenhan meer gestuurd.
o Hij toonde aan dat het ziekteconcept in de psychiatrie een bedenkelijke
betrouwbaarheid heeft
o Hij betoogt dat het concept van normaliteit en abnormaliteit niet accuraat is
→ Multivariante statistiek
o Grenzen tussen ziek en gezond, grenzen tussen verschillende diagnosen zijn veel
minder duidelijk/strikt dan de categorische diagnosen doen vermoeden
o Eerder kritiek op categoriaal model dan op het ziekteconcept op zich
o Het gevolg van de grote overlap tussen verschillende diagnosen in een categoriaal
systeem (zoals de DSM) is dat er veel comorbiditeit wordt gediagnosticeerd
o Een categoriale diagnose vat ook vaak niet de complexiteit van de klinische realiteit
van een individu
o Een ander gevolg is dat veel diagnosen belanden in de ‘rest’-categorie / ‘not otherwise
specified’ (DSM-IV) / ‘ongespecificeerd’ (DSM-5)
Op zich is comorbiditeit niet negatief
→ Comorbiditeit diagnosticeren vergroot de diagnostische precisie en presenteert een
completer beeld
→ Realiteit leert ons dat meeste aandoeningen zich op een spectrum lijken te bevinden
→ Verschillende, met elkaar verwante aandoeningen hebben gemeenschappelijke
symptomen, gemeenschappelijke genetische factoren, soortgelijke risicofactoren en
vermoedelijk ook een gemeenschappelijk neutraal substraat
→ Consensus ≠ wetenschap
o Een diagnose is een overeenkomst ontstaan rond de vergadertafel. Het pennentrek
vergroot/verkleint het aantal mensen met een bepaalde diagnose
→ Betrouwbaarheid (reliability) is enorm laag. Er bestaat zowel
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid als test-hertest-betrouwbaarheid
!
4
