MKA Chirurgie: H11 Anesthesie
Lokale anesthetica
Werkingsmechanisme
Het e ect van een lokaal werkend anestheticum komt door een reversibele
onderbreking van de prikkelgeleiding in perifere zenuwen. Tijdens de inwerking
neemt de doorlaatbaarheid voor natriumionen in de gestimuleerde zenuwmembraan
af en daarmee de snelheid van depolarisatie. Als de depolarisatie zodanig wordt
onderdrukt dat de actiepotentiaal niet meer wordt bereikt, blijft een actiepotentiaal uit en
treedt een prikkelgeleidingsblokkade op. Het is een relatieve uitschakeling waarbij de
prikkeldrempel van de respectievelijke zenuwvezels voor pijn, temperatuur en tastzin
wordt verhoogd. Zeer sterke prikkels kunnen toch gevoeld worden. Direct na de injectie
begint di usie en resorptie van het lokaal anestheticum, waardoor de lokale concentratie
en daarmee de werkzaamheid ter plaatse afneemt. De resorptie wordt bevorderd door de
sterke vaatverwijdende eigenschappen. In de weefsels in en rond de mond verloopt
resorptie sneller dan na een injectie elders in het lichaam. De resorptie kan vertraagd
worden door toevoeging van een vasoconstrictor, er bestaat een langere en diepere
anesthesie. Hierdoor kan er ook een kleinere hoeveelheid van het lokaal anestheticum
gebruikt worden waardoor de kans op bijwerkingen wordt verkleind. Ongewenste
bijwerkingen op het CZS of cardiovasculaire systeem treden alleen op in geval van hoge
systemische bloedspiegels.
Samenstelling
1. Vasoconstrictor
2. Conserveringsmiddel
3. Natriumchloride (om de oplossing isotoon te maken)
4. Steriel water (als oplossingsmiddel)
De anesthesievloeisto en zijn voorverpakt in carpules, die gesteriliseerd worden
afgeleverd. In de THK en MKA worden lidocaïne, articaïne, prilocaïne en mepivacaïne
toegepast. Bupivacaine wordt alleen gebruikt voor geleidingsanesthesie met langere
werkingsduur. De lokale anesthetica zijn van het amidetype. Het estertype (procaïne,
tetracaïne) wordt nauwelijks meer gebruikt doordat deze, zeker bij herhaaldelijk gebruik,
te veel overgevoeligheidsreacties veroorzaken. Lokale anesthetica zijn zwakke basen
met een karakteristiek molecuulstructuur. Zij oxideren gemakkelijk als ze aan de lucht
worden blootgesteld. Er zijn drie delen:
1. Lipo el aromatisch aminedeel: bepaalt de vetoplosbaarheid en zorgt ervoor dat het
anestheticum via de schede van Schwann kan doordringen naar de celmembraan van
de zenuwvezel.
2. Hydro el deel: bepaalt de wateroplosbaarheid zodat het anestheticum als
inverteerbare vloeistof kan worden gefabriceerd.
3. Alifatische keten: vormt verbinding tussen aromatische en hydro ele amine deel.
Pagina 1 van 18
fifffi ff ff fi
, Vasoconstrictor
Vasoconstrictor om de doorbloeding van de injectieplaats te verminderen. Hierdoor blijft
het langer ter plaatse in voldoende hoge concentratie, waardoor opname in de
bloedbaan en daardoor systemische toxiciteit afneemt. Door verminderde
doorbloeding daalt lokaal de PH, waardoor het anesthetisch e ect afneemt. Door
ophoping van afvalsto en na uitwerking van de vasoconstrictor, wordt het vasodilatoir
e ect versterkt met als gevolg een verhoogde kans op nabloedingen. Systemische
e ecten kunnen zijn: verhoogde bloeddruk door vasoconstrictie, verhoging van de
cardiale output en hartritmestoornissen (bij juiste toepassing en hoeveelheden komt dit
zelden voor).
- Adrenaline
Adrenaline (epinephrine) is de meest gebruikte vasoconstrictor. Het is een
lichaamseigen stof die onder invloed van spanning, angst en pijn sterk verhoogde
endogene adrenaline spiegels kan veroorzaken die veel hoger zijn dan de spiegels die
veroorzaakt zijn door exogene (ingespoten) adrenaline. Adrenaline in de bloedbaan
verhoogt de bloeddruk en hartfrequentie. Maximale dosering voor een gezonde
volwassenen van 70 kg is 200 microgram (20 ml van 1:100 000). Adrenaline veroorzaakt
een sterke constructie van de arteriële in het injectiegebied. Het versterkt de
analgetische werking van een lokaal anestheticum.
- Felypressine
Minder vaak wordt felypressine gebruikt. Felypressine zou een geringe kans geven op
ritmestoornissen en een milder verloop hebben van cardiovasculaire systemische reacties
dan adrenaline en noradrenaline. Het zou de contractractiliteit van de baarmoeder
versterken (contra-indicatie zwangeren). Het veroorzaakt vasoconstrictie van de
venulen. Hierdoor is de bloedloosheid minder en is de uitwassing van de lokale
anesthesie sterker, met als gevolg een minder diepe en korter durende anesthesie.
Maximale dosering voor gezond volwassen persoon van 70 kg is 5,4 microgram ( 10 ml
van 1: 2000000). Het heeft geen antioxidant nodig.
- Overig
Mepivacaine heeft een geringe vasodilaterende werking waardoor het in een 3%
oplossing een redelijk lange werkingsduur heeft zonder aanwezigheid van een
vasoconstricor. Het anelgetisch e ect is minder dan bij adrenaline. Noradrenaline
(norepinephrine) wordt vrijwel niet gebruikt.
Carpules met adrenaline of noradrenaline bevatten altijd een antioxidant (meestal
natriumbisul et) om bederf van deze instabiele sympathicomimetica tegen te gaan.
Toevoeging hiervan verlaagt de PH van de anesthesievloestof tot ongeveer 3.5, hierdoor
is de inwerkingstijd langer omdat de zure anesthesievloeistof eerst gebu erd moet
worden door de basische weefselvloeisto en voordat het anestheticum werkzaam wordt.
Inspuiten van verouderde anesthesievloeisto en kan door verdere verzuring een
branderige sensatie veroorzaken.
Pagina 2 van 18
ff fi ff ff ff ff ff ff
, Figuur 1: Belangrijke informatie over de verschillende lokale anesthetica
Inwerkingstijd is korter naarmate de ionisatieconstante lager, de PH hoger en de
vetoplosbaarheid groter is. De concentratie ter plaatse bepaalt uiteindelijk de
inwerkingstijd en de sterkte van het lokaal anesthetisch e ect. De sterkte van het
analgetisch e ect is gerelateerd aan de vetoplosbaarheid
Werkzaamheid wordt beïnvloed door:
1. Verhoogde progesteronspiegels: kunnen de prikkelgeleidingsblokkade versterken
2. Ontsteking en uremie: weefsel PH wordt verlaagd, werkzaamheid neemt af.
3. Intrinsieke vasodilatatie door lokale anestheticum
Werkingsduur wordt bepaald door:
1. Totale dosis
2. Vetoplosbaarheid
3. Vasoconstrictor
4. Binding aan plasma- en weefseleiwitten
Snelheid van opname in bloedbaan na injectie is afhankelijk van:
- De mate van vascularisatie van het betrokken gebied
- De snelheid waarmee wordt ingespoten
- De intrinsieke vasodilatatie eigenschappen van het lokale anestheticum
- De totale ingespoten dosis
Als het is opgenomen in de bloedbaan, wordt het snel in de lever afgebroken, waardoor
de vrije concentratie in het bloed relatief laag blijft. In de lever worden minder werkzame
of totaal onwerkzame producten gevormd.
Amidetype heeft drie subgroepen:
- Xylidinen (lidocaïne, mepivacaïne en bupivacaïne)
- Toluidinen (prilocaïne)
- Thiophenen (artisane)
Pagina 3 van 18
ff ff
Lokale anesthetica
Werkingsmechanisme
Het e ect van een lokaal werkend anestheticum komt door een reversibele
onderbreking van de prikkelgeleiding in perifere zenuwen. Tijdens de inwerking
neemt de doorlaatbaarheid voor natriumionen in de gestimuleerde zenuwmembraan
af en daarmee de snelheid van depolarisatie. Als de depolarisatie zodanig wordt
onderdrukt dat de actiepotentiaal niet meer wordt bereikt, blijft een actiepotentiaal uit en
treedt een prikkelgeleidingsblokkade op. Het is een relatieve uitschakeling waarbij de
prikkeldrempel van de respectievelijke zenuwvezels voor pijn, temperatuur en tastzin
wordt verhoogd. Zeer sterke prikkels kunnen toch gevoeld worden. Direct na de injectie
begint di usie en resorptie van het lokaal anestheticum, waardoor de lokale concentratie
en daarmee de werkzaamheid ter plaatse afneemt. De resorptie wordt bevorderd door de
sterke vaatverwijdende eigenschappen. In de weefsels in en rond de mond verloopt
resorptie sneller dan na een injectie elders in het lichaam. De resorptie kan vertraagd
worden door toevoeging van een vasoconstrictor, er bestaat een langere en diepere
anesthesie. Hierdoor kan er ook een kleinere hoeveelheid van het lokaal anestheticum
gebruikt worden waardoor de kans op bijwerkingen wordt verkleind. Ongewenste
bijwerkingen op het CZS of cardiovasculaire systeem treden alleen op in geval van hoge
systemische bloedspiegels.
Samenstelling
1. Vasoconstrictor
2. Conserveringsmiddel
3. Natriumchloride (om de oplossing isotoon te maken)
4. Steriel water (als oplossingsmiddel)
De anesthesievloeisto en zijn voorverpakt in carpules, die gesteriliseerd worden
afgeleverd. In de THK en MKA worden lidocaïne, articaïne, prilocaïne en mepivacaïne
toegepast. Bupivacaine wordt alleen gebruikt voor geleidingsanesthesie met langere
werkingsduur. De lokale anesthetica zijn van het amidetype. Het estertype (procaïne,
tetracaïne) wordt nauwelijks meer gebruikt doordat deze, zeker bij herhaaldelijk gebruik,
te veel overgevoeligheidsreacties veroorzaken. Lokale anesthetica zijn zwakke basen
met een karakteristiek molecuulstructuur. Zij oxideren gemakkelijk als ze aan de lucht
worden blootgesteld. Er zijn drie delen:
1. Lipo el aromatisch aminedeel: bepaalt de vetoplosbaarheid en zorgt ervoor dat het
anestheticum via de schede van Schwann kan doordringen naar de celmembraan van
de zenuwvezel.
2. Hydro el deel: bepaalt de wateroplosbaarheid zodat het anestheticum als
inverteerbare vloeistof kan worden gefabriceerd.
3. Alifatische keten: vormt verbinding tussen aromatische en hydro ele amine deel.
Pagina 1 van 18
fifffi ff ff fi
, Vasoconstrictor
Vasoconstrictor om de doorbloeding van de injectieplaats te verminderen. Hierdoor blijft
het langer ter plaatse in voldoende hoge concentratie, waardoor opname in de
bloedbaan en daardoor systemische toxiciteit afneemt. Door verminderde
doorbloeding daalt lokaal de PH, waardoor het anesthetisch e ect afneemt. Door
ophoping van afvalsto en na uitwerking van de vasoconstrictor, wordt het vasodilatoir
e ect versterkt met als gevolg een verhoogde kans op nabloedingen. Systemische
e ecten kunnen zijn: verhoogde bloeddruk door vasoconstrictie, verhoging van de
cardiale output en hartritmestoornissen (bij juiste toepassing en hoeveelheden komt dit
zelden voor).
- Adrenaline
Adrenaline (epinephrine) is de meest gebruikte vasoconstrictor. Het is een
lichaamseigen stof die onder invloed van spanning, angst en pijn sterk verhoogde
endogene adrenaline spiegels kan veroorzaken die veel hoger zijn dan de spiegels die
veroorzaakt zijn door exogene (ingespoten) adrenaline. Adrenaline in de bloedbaan
verhoogt de bloeddruk en hartfrequentie. Maximale dosering voor een gezonde
volwassenen van 70 kg is 200 microgram (20 ml van 1:100 000). Adrenaline veroorzaakt
een sterke constructie van de arteriële in het injectiegebied. Het versterkt de
analgetische werking van een lokaal anestheticum.
- Felypressine
Minder vaak wordt felypressine gebruikt. Felypressine zou een geringe kans geven op
ritmestoornissen en een milder verloop hebben van cardiovasculaire systemische reacties
dan adrenaline en noradrenaline. Het zou de contractractiliteit van de baarmoeder
versterken (contra-indicatie zwangeren). Het veroorzaakt vasoconstrictie van de
venulen. Hierdoor is de bloedloosheid minder en is de uitwassing van de lokale
anesthesie sterker, met als gevolg een minder diepe en korter durende anesthesie.
Maximale dosering voor gezond volwassen persoon van 70 kg is 5,4 microgram ( 10 ml
van 1: 2000000). Het heeft geen antioxidant nodig.
- Overig
Mepivacaine heeft een geringe vasodilaterende werking waardoor het in een 3%
oplossing een redelijk lange werkingsduur heeft zonder aanwezigheid van een
vasoconstricor. Het anelgetisch e ect is minder dan bij adrenaline. Noradrenaline
(norepinephrine) wordt vrijwel niet gebruikt.
Carpules met adrenaline of noradrenaline bevatten altijd een antioxidant (meestal
natriumbisul et) om bederf van deze instabiele sympathicomimetica tegen te gaan.
Toevoeging hiervan verlaagt de PH van de anesthesievloestof tot ongeveer 3.5, hierdoor
is de inwerkingstijd langer omdat de zure anesthesievloeistof eerst gebu erd moet
worden door de basische weefselvloeisto en voordat het anestheticum werkzaam wordt.
Inspuiten van verouderde anesthesievloeisto en kan door verdere verzuring een
branderige sensatie veroorzaken.
Pagina 2 van 18
ff fi ff ff ff ff ff ff
, Figuur 1: Belangrijke informatie over de verschillende lokale anesthetica
Inwerkingstijd is korter naarmate de ionisatieconstante lager, de PH hoger en de
vetoplosbaarheid groter is. De concentratie ter plaatse bepaalt uiteindelijk de
inwerkingstijd en de sterkte van het lokaal anesthetisch e ect. De sterkte van het
analgetisch e ect is gerelateerd aan de vetoplosbaarheid
Werkzaamheid wordt beïnvloed door:
1. Verhoogde progesteronspiegels: kunnen de prikkelgeleidingsblokkade versterken
2. Ontsteking en uremie: weefsel PH wordt verlaagd, werkzaamheid neemt af.
3. Intrinsieke vasodilatatie door lokale anestheticum
Werkingsduur wordt bepaald door:
1. Totale dosis
2. Vetoplosbaarheid
3. Vasoconstrictor
4. Binding aan plasma- en weefseleiwitten
Snelheid van opname in bloedbaan na injectie is afhankelijk van:
- De mate van vascularisatie van het betrokken gebied
- De snelheid waarmee wordt ingespoten
- De intrinsieke vasodilatatie eigenschappen van het lokale anestheticum
- De totale ingespoten dosis
Als het is opgenomen in de bloedbaan, wordt het snel in de lever afgebroken, waardoor
de vrije concentratie in het bloed relatief laag blijft. In de lever worden minder werkzame
of totaal onwerkzame producten gevormd.
Amidetype heeft drie subgroepen:
- Xylidinen (lidocaïne, mepivacaïne en bupivacaïne)
- Toluidinen (prilocaïne)
- Thiophenen (artisane)
Pagina 3 van 18
ff ff
