Hoofdstuk 1 Geïntegreerd behandelen
Dubbeldiagnose
Mensen met een dubbele diagnose hebben naast een psychiatrische stoornis ook een probleem met het gebruik
van een psychoactieve stof, een ander middel of meerdere middelen. Beide problemen beïnvloeden elkaar
negatief, bijvoorbeeld het staken van een middel kan de angstklachten verergeren. Ook hebben cliënten met een
dubbeldiagnose meer problemen op verschillende leefgebieden dan cliënten met een enkelvoudige diagnose. Als
de behandeling zich alleen op de verslaving richt, is er een grote kans op terugval als gevolg van de
psychiatrische stoornis. Andersom is wordt behandeling bij een psychiatrische stoornis bemoeilijkt door een
verslaving. Een geïntegreerde aanpak zou het meest effectief zijn.
Vanaf de jaren tachtig wordt het overheidsbeleid gekenmerkt door de term normalisering: voorheen lag de
nadruk van de behandeling op afkicken en abstinentie, nu wordt de belangrijkste inzet begeleiding,
maatschappelijk herstel van drugsgebruikers en het voorkomen van nadelige gevolgen van gebruik, ofwel harm
reduction.
Binnen de nog gescheiden organisatiestructuur worden dubbeldiagnosecliënten regelmatig van het kastje naar de
muur gestuurd. Ze worden niet geaccepteerd bij aanmelding bij een geestelijke gezondheidsinstelling, omdat ze
ook middelenafhankelijk zijn en worden doorverwezen naar de verslavingszorg. Hier worden ze ook niet voor
behandeling geïndiceerd vanwege hun psychiatrische stoornis.
Hulpaanbod
Er wordt binnen veel organisaties uitgegaan van een sequentieel hulpaanbod. De dubbeldiagnosecliënt wordt
eerst binnen de verslavingszorg behandeld en daarna in de geestelijke gezondheidszorg of andersom. De
achtergrond hiervan heeft te maken met het hanteren van het secundaire psychopathologie- en/of
verslavingsmodel. Zij gaan ervan uit dat psychopathologie ontstaat als gevolg van het gebruik van middelen of
andersom. Ook het deskundigheidstekort van hulpverleners speelt een rol.
Knelpunt in deze organisatievorm is dat er onduidelijkheid is over welke stoornis eerste behandeld moet worden,
omdat onduidelijk is welke stoornis de primaire diagnose is. Ook bij stabilisatie speelt dit probleem, omdat
onduidelijk is voor welke stoornis als eerste stabilisatie moet zijn voordat er begonnen kan worden met de
behandeling van de andere stoornis.
Binnen het parallelle hulpaanbod vindt behandeling van beide stoornissen tegelijkertijd, maar gescheiden
plaats. De middelenafhankelijkheid wordt behandeld door de verslavingszorg, de psychiatrische stoornis door de
geestelijke gezondheidszorg. Het impliciet gehanteerde verklaringsmodel hierbij is dat er aan beide stoornissen
een gemeenschappelijke oorzaak ten grondslag ligt. Binnen dit hulpaanbod treden vaak problemen op als
gebrekkige communicatie tussen beide instellingen, onduidelijkheid over de eindverantwoordelijkheid van
behandeling en het ontbreken van een gemeenschappelijk, geïntegreerd kader en methode.
Verklaringsmodellen
De geestelijke gezondheidszorg ging uit van het medische model waarin de cliënt een zekere kwetsbaarheid
heeft. Binnen de verslavingszorg waren de achterliggende uitgangspunten geëvolueerd van het morele model
via het farmacologische model naar het leertheoretische model.
De afgelopen jaren zijn de verschillende behandelfilosofieën naar elkaar toegegroeid. Als leidend
verklaringsmodel voor verslaving en psychiatrie heeft sindsdien het biopsychosociale model aan kracht
gewonnen. De complexiteit van het ontstaan van psychiatrische stoornissen, psychiatrie en verslaving, kan
verklaard worden doordat biologische, psychische en sociale systemen, die altijd op zich een oorzakelijke factor
kunnen vormen, samenhang vertonen en elkaar over en weer kunnen beïnvloeden. Het gaat om een combinatie
van aangeboren kwetsbaarheid, persoonlijke ontwikkeling en de omstandigheden waarin iemand zich
bevindt. De interventies die uit dit model voortkomen richten zich op meerdere dimensies, namelijk
neurobiologisch (medicatie), psychologisch (psychotherapie) en sociaal (huisvesting, dagbesteding).
Geïntegreerd behandelmodel
Geïntegreerd behandelen houdt in dat psychiatrische stoornissen en stoornissen gebonden aan het gebruik van
psychoactieve stoffen tegelijkertijd en gecoördineerd worden behandeld. De behandeling wordt door één
behandelaar of team uitgevoerd, waardoor de cliënt zich op een consistente manier, met dezelfde filosofie en
houding aangesproken ziet. Het tot op heden meest volledig beschreven geïntegreerde behandelprogramma is
het Integrated Dual Disorder Treatment (IDDT) en bestaat uit een aantal op basis van verklaringsmodellen met
elkaar samenhangende componenten:
o Integratie.
De integratie houdt in dat behandelinterventies gericht op verslaving en psychiatrie door een
behandelaar of multidisciplinair team geleverd worden. Interventies gericht op beide stoornissen worden
tegelijkertijd ingezet. Het zijn geen strijdige interventies, maar interventies die elkaar juist kunnen
versterken.
Handboek Dubbeldiagnose 1
, o Volledigheid.
Mensen met een dubbeldiagnose hebben vaak problemen op meerdere leefgebieden. Het is zaak dat de
behandeling ook gericht is op gebieden als dagbesteding, beroepsmatig functioneren, sociale
vaardigheden, contacten met naasten, financiën en wonen. Soms gaan interventies op deze terreinen
vooraf aan interventies op het gebied van psychiatrie en verslaving.
o Outreachende hulpverlening.
Dubbeldiagnosecliënten beken vaak voortijdig de behandeling af doordat de chaos de overhand krijgt,
door hun cognitieve beperkingen of door gebrek aan motivatie. Een outreachende hulpverlener probeert
de cliënt actief te betrekken bij de behandeling. Dit kan door de cliënt in zijn eigen omgeving op te
zoeken en praktische hulp te bieden bij het bereiken van doelen die de cliënt zelf belangrijk vindt. Deze
vorm van zorg wordt vaak geassocieerd met ambulante hulpverlening, maar heeft ook een klinische
toepassing.
o Langetermijnperspectief.
Ernstige dubbeldiagnosecliënten worden gekenmerkt door een chronisch karakter en een hoog risico op
terugval en, zelfs bij langdurige behandeling en rehabilitatie, de aanwezigheid van restsymptomen die
aandacht blijven vereisen. Deze cliënten laten alleen na langere periode van behandeling geleidelijk een
verbetering zien. Het is voor een effectief geïntegreerd behandelprogramma daarom van belang om
langdurige hulpverlening zonder tijdslimiet aan te kunnen bieden.
o Behandeling op basis van motivatie.
Het geïntegreerd behandelmodel beoogt de best passende interventies voor psychiatrie en verslaving
aan te bieden. Het uitgangspunt hierbij is dat dit gebeurt door interventies aan te laten sluiten bij de
motivatie van de cliënt.
o Psychotherapeutische behandeling.
Cliënten die in de eerste fasen van motivatie zitten, zijn vaak gebaad bij interventies die redelijk
informeel zijn en gericht zijn op het aanleren van bijvoorbeeld vaardigheden. In latere fasen kan
cognitieve gedragstherapie ingezet worden waarin wordt ingegaan op de interactie tussen beide
aandoeningen.
o Vermindering van negatieve gevolgen.
Harm reduction kan cliënten beschermen tegen negatieve gevolgen. Interventies kunnen gericht zijn op
het aanbieden van veilige dag- of nachtopvang, maaltijden ter beschikking stellen, he aanbieden van
schone naalden en gesprekken met een psycho-educatief karakter over financiën of het beperken van
lichamelijke risico’s.
Hoofdstuk 2 Comorbiditeit
Neurobiologie
Het wordt steeds duidelijker dat een kwetsbaarheid tot verslaving en andere psychiatrische stoornissen te maken
heeft met kwetsbaarheden in onderliggende neurobiologische systemen. Het is dan ook waarschijnlijk dat de
hoge prevalentie van comorbiditeit het gevolg is van een kwetsbaarheid in systemen die bij beide aandoeningen
een belangrijke rol spelen.
Kort gezegd kan men drie fundamentele hersensystemen identificeren die een rol spelen bij het ontstaan van
zowel verslavingsproblemen, verschillende psychiatrische aandoeningen en hun comorbiditeit:
o Systemen die te maken hebben met de regulatie van op beloning gericht gedrag.
o Hersencircuits die een rol hebben bij de (bewuste) controle over ons gedrag en de keuzes die we
maken.
o Systemen die verantwoordelijk zijn voor hoe ons lichaam en geest omgaat met stress.
Hersenbeloningssystemen
Zowel chemische als niet-chemische vormen van verslavingsgedrag worden geassocieerd met afwijkingen in
deze neurobiologische regulatiesystemen. Omgaan met en dus ook keuzes maken betreffende belonende opties
vormen een uitermate belangrijke primaire functie voor elk organisme. Verschillende deelaspecten die hierbij
fundamenteel zijn:
o Het kunnen identificeren van mogelijk belonende opties: aandacht, geheugen en leerfuncties zijn hierbij
belangrijk.
o Het kunnen leggen van verbanden tussen prikkels of stimuli die gekoppeld zijn aan het (daarop volgen)
van belonende opties: conditioneringsprocessen vormen hier de kern.
o Het kunnen afwegen van verschillende opties in functie van kosten-batenanalyse: geheugen en
zelfregulatieprocessen staan hierbij centraal.
o De mogelijkheid van keuzerepertoire te veranderen als de aan de verschillende opties gebonden
beloningen van hoeveelheid of aard blijken te veranderen: (emotioneel) cognitieve flexibiliteit is hier
fundamenteel.
Handboek Dubbeldiagnose 2
Dubbeldiagnose
Mensen met een dubbele diagnose hebben naast een psychiatrische stoornis ook een probleem met het gebruik
van een psychoactieve stof, een ander middel of meerdere middelen. Beide problemen beïnvloeden elkaar
negatief, bijvoorbeeld het staken van een middel kan de angstklachten verergeren. Ook hebben cliënten met een
dubbeldiagnose meer problemen op verschillende leefgebieden dan cliënten met een enkelvoudige diagnose. Als
de behandeling zich alleen op de verslaving richt, is er een grote kans op terugval als gevolg van de
psychiatrische stoornis. Andersom is wordt behandeling bij een psychiatrische stoornis bemoeilijkt door een
verslaving. Een geïntegreerde aanpak zou het meest effectief zijn.
Vanaf de jaren tachtig wordt het overheidsbeleid gekenmerkt door de term normalisering: voorheen lag de
nadruk van de behandeling op afkicken en abstinentie, nu wordt de belangrijkste inzet begeleiding,
maatschappelijk herstel van drugsgebruikers en het voorkomen van nadelige gevolgen van gebruik, ofwel harm
reduction.
Binnen de nog gescheiden organisatiestructuur worden dubbeldiagnosecliënten regelmatig van het kastje naar de
muur gestuurd. Ze worden niet geaccepteerd bij aanmelding bij een geestelijke gezondheidsinstelling, omdat ze
ook middelenafhankelijk zijn en worden doorverwezen naar de verslavingszorg. Hier worden ze ook niet voor
behandeling geïndiceerd vanwege hun psychiatrische stoornis.
Hulpaanbod
Er wordt binnen veel organisaties uitgegaan van een sequentieel hulpaanbod. De dubbeldiagnosecliënt wordt
eerst binnen de verslavingszorg behandeld en daarna in de geestelijke gezondheidszorg of andersom. De
achtergrond hiervan heeft te maken met het hanteren van het secundaire psychopathologie- en/of
verslavingsmodel. Zij gaan ervan uit dat psychopathologie ontstaat als gevolg van het gebruik van middelen of
andersom. Ook het deskundigheidstekort van hulpverleners speelt een rol.
Knelpunt in deze organisatievorm is dat er onduidelijkheid is over welke stoornis eerste behandeld moet worden,
omdat onduidelijk is welke stoornis de primaire diagnose is. Ook bij stabilisatie speelt dit probleem, omdat
onduidelijk is voor welke stoornis als eerste stabilisatie moet zijn voordat er begonnen kan worden met de
behandeling van de andere stoornis.
Binnen het parallelle hulpaanbod vindt behandeling van beide stoornissen tegelijkertijd, maar gescheiden
plaats. De middelenafhankelijkheid wordt behandeld door de verslavingszorg, de psychiatrische stoornis door de
geestelijke gezondheidszorg. Het impliciet gehanteerde verklaringsmodel hierbij is dat er aan beide stoornissen
een gemeenschappelijke oorzaak ten grondslag ligt. Binnen dit hulpaanbod treden vaak problemen op als
gebrekkige communicatie tussen beide instellingen, onduidelijkheid over de eindverantwoordelijkheid van
behandeling en het ontbreken van een gemeenschappelijk, geïntegreerd kader en methode.
Verklaringsmodellen
De geestelijke gezondheidszorg ging uit van het medische model waarin de cliënt een zekere kwetsbaarheid
heeft. Binnen de verslavingszorg waren de achterliggende uitgangspunten geëvolueerd van het morele model
via het farmacologische model naar het leertheoretische model.
De afgelopen jaren zijn de verschillende behandelfilosofieën naar elkaar toegegroeid. Als leidend
verklaringsmodel voor verslaving en psychiatrie heeft sindsdien het biopsychosociale model aan kracht
gewonnen. De complexiteit van het ontstaan van psychiatrische stoornissen, psychiatrie en verslaving, kan
verklaard worden doordat biologische, psychische en sociale systemen, die altijd op zich een oorzakelijke factor
kunnen vormen, samenhang vertonen en elkaar over en weer kunnen beïnvloeden. Het gaat om een combinatie
van aangeboren kwetsbaarheid, persoonlijke ontwikkeling en de omstandigheden waarin iemand zich
bevindt. De interventies die uit dit model voortkomen richten zich op meerdere dimensies, namelijk
neurobiologisch (medicatie), psychologisch (psychotherapie) en sociaal (huisvesting, dagbesteding).
Geïntegreerd behandelmodel
Geïntegreerd behandelen houdt in dat psychiatrische stoornissen en stoornissen gebonden aan het gebruik van
psychoactieve stoffen tegelijkertijd en gecoördineerd worden behandeld. De behandeling wordt door één
behandelaar of team uitgevoerd, waardoor de cliënt zich op een consistente manier, met dezelfde filosofie en
houding aangesproken ziet. Het tot op heden meest volledig beschreven geïntegreerde behandelprogramma is
het Integrated Dual Disorder Treatment (IDDT) en bestaat uit een aantal op basis van verklaringsmodellen met
elkaar samenhangende componenten:
o Integratie.
De integratie houdt in dat behandelinterventies gericht op verslaving en psychiatrie door een
behandelaar of multidisciplinair team geleverd worden. Interventies gericht op beide stoornissen worden
tegelijkertijd ingezet. Het zijn geen strijdige interventies, maar interventies die elkaar juist kunnen
versterken.
Handboek Dubbeldiagnose 1
, o Volledigheid.
Mensen met een dubbeldiagnose hebben vaak problemen op meerdere leefgebieden. Het is zaak dat de
behandeling ook gericht is op gebieden als dagbesteding, beroepsmatig functioneren, sociale
vaardigheden, contacten met naasten, financiën en wonen. Soms gaan interventies op deze terreinen
vooraf aan interventies op het gebied van psychiatrie en verslaving.
o Outreachende hulpverlening.
Dubbeldiagnosecliënten beken vaak voortijdig de behandeling af doordat de chaos de overhand krijgt,
door hun cognitieve beperkingen of door gebrek aan motivatie. Een outreachende hulpverlener probeert
de cliënt actief te betrekken bij de behandeling. Dit kan door de cliënt in zijn eigen omgeving op te
zoeken en praktische hulp te bieden bij het bereiken van doelen die de cliënt zelf belangrijk vindt. Deze
vorm van zorg wordt vaak geassocieerd met ambulante hulpverlening, maar heeft ook een klinische
toepassing.
o Langetermijnperspectief.
Ernstige dubbeldiagnosecliënten worden gekenmerkt door een chronisch karakter en een hoog risico op
terugval en, zelfs bij langdurige behandeling en rehabilitatie, de aanwezigheid van restsymptomen die
aandacht blijven vereisen. Deze cliënten laten alleen na langere periode van behandeling geleidelijk een
verbetering zien. Het is voor een effectief geïntegreerd behandelprogramma daarom van belang om
langdurige hulpverlening zonder tijdslimiet aan te kunnen bieden.
o Behandeling op basis van motivatie.
Het geïntegreerd behandelmodel beoogt de best passende interventies voor psychiatrie en verslaving
aan te bieden. Het uitgangspunt hierbij is dat dit gebeurt door interventies aan te laten sluiten bij de
motivatie van de cliënt.
o Psychotherapeutische behandeling.
Cliënten die in de eerste fasen van motivatie zitten, zijn vaak gebaad bij interventies die redelijk
informeel zijn en gericht zijn op het aanleren van bijvoorbeeld vaardigheden. In latere fasen kan
cognitieve gedragstherapie ingezet worden waarin wordt ingegaan op de interactie tussen beide
aandoeningen.
o Vermindering van negatieve gevolgen.
Harm reduction kan cliënten beschermen tegen negatieve gevolgen. Interventies kunnen gericht zijn op
het aanbieden van veilige dag- of nachtopvang, maaltijden ter beschikking stellen, he aanbieden van
schone naalden en gesprekken met een psycho-educatief karakter over financiën of het beperken van
lichamelijke risico’s.
Hoofdstuk 2 Comorbiditeit
Neurobiologie
Het wordt steeds duidelijker dat een kwetsbaarheid tot verslaving en andere psychiatrische stoornissen te maken
heeft met kwetsbaarheden in onderliggende neurobiologische systemen. Het is dan ook waarschijnlijk dat de
hoge prevalentie van comorbiditeit het gevolg is van een kwetsbaarheid in systemen die bij beide aandoeningen
een belangrijke rol spelen.
Kort gezegd kan men drie fundamentele hersensystemen identificeren die een rol spelen bij het ontstaan van
zowel verslavingsproblemen, verschillende psychiatrische aandoeningen en hun comorbiditeit:
o Systemen die te maken hebben met de regulatie van op beloning gericht gedrag.
o Hersencircuits die een rol hebben bij de (bewuste) controle over ons gedrag en de keuzes die we
maken.
o Systemen die verantwoordelijk zijn voor hoe ons lichaam en geest omgaat met stress.
Hersenbeloningssystemen
Zowel chemische als niet-chemische vormen van verslavingsgedrag worden geassocieerd met afwijkingen in
deze neurobiologische regulatiesystemen. Omgaan met en dus ook keuzes maken betreffende belonende opties
vormen een uitermate belangrijke primaire functie voor elk organisme. Verschillende deelaspecten die hierbij
fundamenteel zijn:
o Het kunnen identificeren van mogelijk belonende opties: aandacht, geheugen en leerfuncties zijn hierbij
belangrijk.
o Het kunnen leggen van verbanden tussen prikkels of stimuli die gekoppeld zijn aan het (daarop volgen)
van belonende opties: conditioneringsprocessen vormen hier de kern.
o Het kunnen afwegen van verschillende opties in functie van kosten-batenanalyse: geheugen en
zelfregulatieprocessen staan hierbij centraal.
o De mogelijkheid van keuzerepertoire te veranderen als de aan de verschillende opties gebonden
beloningen van hoeveelheid of aard blijken te veranderen: (emotioneel) cognitieve flexibiliteit is hier
fundamenteel.
Handboek Dubbeldiagnose 2
