Handbook of Psychiatric Drug Therapy
Hoofdstuk 1: Psychiatric Drug Therapy
Psychofarmaceutica in de praktijk is uitdagend: psychische stoornissen hebben vaak een
onvoorspelbaar verloop, complicerende comorbide psychiatrische of medische stoornissen
komen vaak voor, en symptomen van psychiatrische stoornissen kunnen de therapietrouw
verstoren (bijv. aandoeningen die mantelzorgers niet sparen). Bovendien zijn de huidige
medicijnen bij veel patiënten niet volledig effectief. Hoewel bij sommige ziekten, zoals
ernstige depressie en paniekstoornis, de beschikbare therapieën de meeste patiënten
helpen, reageren veel patiënten slechts onvolledig en blijkt een aanzienlijke minderheid de
behandeling ongevoelig te zijn. Bij een bipolaire stoornis is polyfarmacie de regel en toch
hebben veel patiënten restverschijnselen. Voor andere aandoeningen, zoals schizofrenie,
zijn de huidige behandelingen alleen palliatief, waardoor de patiënt veel invaliderende
symptomen heeft, zoals cognitieve stoornissen. Het vergt grote vaardigheid van de
beoefenaar om het juiste evenwicht te bewaren tussen farmacologische en psychologische
benaderingen van therapie.
Er is aangetoond dat cognitieve gedragstherapieën of andere symptoomgerichte
psychotherapieën effectief zijn in klinische onderzoeken voor een verscheidenheid aan
stoornissen. Voor veel patiënten zijn de voordelen van medicatie en psychotherapie additief
en soms synergetisch (denk bijv. aan agorafobie, medicatie helpt, maar CGT helpt echt,
combinatie is key). Aan de andere kant zijn er situaties, zoals acute manie, waarin
psychotherapie contraproductief kan zijn, totdat de acute symptomen afnemen.
Een ideologische voorkeur voor de ene vorm van behandeling boven de andere - die
karikaturaal kan worden weergegeven als "Hier is de behandeling, vertel me nu het
probleem" - beantwoordt slecht aan de behoeften van patiënten. De standaardbehandeling
voor psychiatrische stoornissen vereist een zorgvuldige diagnostische beoordeling voordat
de therapie wordt gestart, en de gekozen therapie moet gedocumenteerde werkzaamheid
hebben voor de toestand van de patiënt. Deze norm laat veel ruimte voor klinische
beoordeling. De clinicus moet erkennen dat beschikbare gecontroleerde onderzoeken tot nu
toe een onvolledige gids zijn voor feitelijke klinische situaties. Vooral jonge, gezonde
mensen doen mee aan klinisch onderzoek, onderzoeksgegevens voor kinderen en ouderen
ontbreken met name.
Hier bieden we bepaalde principes die nuttig zijn geweest bij het begeleiden van onze
benaderingen van behandeling.
ALVORENS MET MEDICIJNEN TE STARTEN:
1. Alvorens psychotrope medicatie voor te schrijven, is het van belang duidelijkheid te
hebben over de diagnose. Als de diagnose niet is vastgesteld, moet een duidelijke
reeks diagnostische hypothesen worden opgesteld en moet een systematische
aanpak worden geschetst om de diagnose te verduidelijken. Depressieve
symptomen kunnen bijv. ook een bijwerking zijn van antipsychotica.
2. Alvorens psychotrope medicijnen voor te schrijven, is het belangrijk om op de hoogte
te zijn van medische problemen of interacties tussen geneesmiddelen die (a)
verantwoordelijk kunnen zijn voor de psychiatrische symptomen van de patiënt, (b)
1
, de toxiciteit van voorgeschreven medicijnen verhogen (bijv. diuretica of niet-steroïde
anti-inflammatoire middelen kunnen lithiumspiegels verhogen), of (c) de effectiviteit
van de geplande therapie verlagen (bijv. carbamazepine zou het metabolisme van
bepaalde tricyclische antidepressiva kunnen versnellen).
3. Houd rekening met de mogelijkheid van alcohol- of drugsmisbruik, wat de
behandeling in de war kan brengen. Tenzij de symptomen zo ernstig zijn dat
onmiddellijke interventie nodig is, wordt aanbevolen dat patiënten eerst worden
ontgift van alcohol of drugs voordat ze proberen een vermoedelijke psychiatrische
stoornis te behandelen tijdens aanhoudend middelenmisbruik.
4. Alvorens een psychiatrische medicatie voor te schrijven, is het noodzakelijk om
doelsymptomen (bijv. slaapstoornissen, paniekaanvallen of hallucinaties) te
identificeren die tijdens de therapie kunnen worden gevolgd om het succes van de
behandeling te controleren. Het is ook belangrijk om veranderingen in de kwaliteit
van leven van de patiënt te volgen. Een alternatief voor patiënten die hun eigen
symptomen niet kunnen melden is om de familie van de patiënt te vragen hun gedrag
te beoordelen. Het gebruik van geïdentificeerde doelsymptomen en beoordeling van
de kwaliteit van leven is vooral belangrijk wanneer de medicatie wordt gegeven als
een empirische proef bij een patiënt van wie de diagnose onduidelijk is.
5. Suggesties voor een optimale medicijnkeuze worden in dit handboek gepresenteerd.
Als een medicijn echter eerder effectief was en door een patiënt goed werd
verdragen, is het een redelijk klinisch oordeel om dat medicijn opnieuw te gebruiken,
zelfs als er nu nieuwere medicijnen beschikbaar zijn voor de toestand van de patiënt.
6. Bij grote twijfel over de juiste diagnose of therapie dient overleg te worden gepleegd.
De reactie van de arts op de aanbevelingen van de adviseur (inclusief
overeenstemming of onenigheid) moet worden gedocumenteerd.
TOEDIENING VAN MEDICIJNEN
1. Zodra een geneesmiddel is gekozen, dient u een volledige studie toe met adequate
doses en behandelingsduur, zodat als de doelsymptomen niet verbeteren, het niet
nodig is terug te keren naar dat middel. Ontoereikende dosering en duur zijn de
belangrijkste redenen voor het mislukken van antidepressiva-onderzoeken bij goed
gediagnosticeerde patiënten.
2. Houd rekening met bijwerkingen en waarschuw patiënten indien nodig van tevoren.
Ontwikkel een duidelijk idee van welke toxiciteiten geruststelling vereisen,
behandeling of medicijn stopzetting. Onderzoek patiënten indien nodig. Bedenk dat
de bijwerkingen van sommige psychotrope middelen de symptomen van de
aandoening die wordt behandeld kunnen nabootsen.
3. Houd de regimes zo eenvoudig mogelijk, zowel om de therapietrouw te verbeteren
als om additieve toxiciteit te voorkomen. Therapietrouw wordt vaak verbeterd als
regimes en doseringsschema's eenvoudig worden gehouden.
4. Betrek patiënten in een dialoog over het tijdsverloop van verwachte verbetering.
Neem zorgen over bijwerkingen serieus.
5. Patiënten die psychotisch, dement of achterlijk zijn, hebben nauwlettend toezicht van
familie of andere zorgverleners nodig om zich aan hun regimes te houden.
6. Pas de dosering van medicatie aan om de laagste effectieve dosis te bepalen voor
het specifieke stadium van de ziekte van de patiënt, omdat, met name voor
psychotische stoornissen, de doseringsvereisten in de loop van de tijd vaak
veranderen.
2
, 7. Bij oudere patiënten is het verstandig om de behandeling te starten met lagere doses
medicatie. Doseringswijzigingen zouden minder frequent moeten zijn bij oudere
patiënten dan bij jongere patiënten, omdat de tijd die geneesmiddelen nodig hebben
om steady-state-spiegels te bereiken vaak langer is.
8. Nazorg omvat het evalueren van de werkzaamheid van de behandeling; monitoring
en beheer van bijwerkingen, voor de behandeling relevante bijkomende
levensgebeurtenissen en comorbide medische en psychiatrische aandoeningen; het
verkrijgen en evalueren van geschikte laboratoriumgegevens; en, indien nodig, het
plannen van veranderingen in het behandelingsregime.
STOPZETTING VAN MEDICIJNEN
1. Al te vaak worden ineffectieve medicijnen voor onbepaalde tijd voortgezet en
stapelen meerdere medicijnen zich op in het regime van de patiënt, wat leidt tot
onnodige kosten en bijwerkingen. Aanvullende en combinatietherapieën kunnen
geschikt zijn voor bepaalde aandoeningen; wanneer medicijnen echter niet langer
nuttig zijn voor het behandelingsregime, is het van cruciaal belang om ermee te
stoppen.
2. Zelfs na schijnbaar therapeutisch succes zijn de criteria voor het stopzetten van
psychotrope geneesmiddelen in de meeste klinische situaties slecht gedefinieerd.
Wanneer u stopt met psychotrope medicatie, is het het beste om de dosering
langzaam af te bouwen, wat kan helpen bij het voorkomen van rebound- of
ontwenningsverschijnselen. Omdat ze verschillende therapeutische implicaties
hebben, is het belangrijk om onderscheid te maken tussen tijdelijke
symptoomrebound, die kort en van voorbijgaande aard is maar ernstig kan zijn;
herhaling van de aandoening, waarbij de oorspronkelijke symptomen langdurig
terugkeren; en ontwenning, waarbij nieuwe symptomen verschijnen die kenmerkend
zijn voor ontwenning van het specifieke medicijn. Over het algemeen is de kans
groter dat aandoeningen die vóór de behandeling chronisch waren, terugkeren of op
latere leeftijd zijn ontstaan, een langdurige onderhoudsbehandeling nodig hebben.
ANDERE KWESTIES IN PSYCHOPHARMACOLOGIE
1. Om de klinische behandeling van gecompliceerde ziekten te optimaliseren, is het
belangrijk om observaties van de patiënt te documenteren (inclusief mentale
toestand bij baseline en veranderingen met de behandeling), klinische redenering en
bijwerkingen. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan het documenteren
van het risico op zelfmoord of geweld en het voorlichten van de patiënt (en, indien
van toepassing, familie) over het risico op ernstige bijwerkingen zoals tardieve
dyskinesie bij bepaalde antipsychotica of het risico op suïcidaal gedrag bij het starten
van een behandeling met antidepressiva bij kinderen. Het is ook belangrijk dat het
dossier aangeeft dat de patiënt de reden voor behandeling, de risico's en voordelen,
alternatieve behandelingen en de risico's van geen behandeling begrijpt. Als de
bekwaamheid van de patiënt om zijn of haar eigen beslissingen te nemen fluctueert
of twijfelachtig is, moet de arts de toestemming van de patiënt krijgen om de familie
te betrekken bij belangrijke behandelbeslissingen. Als de patiënt duidelijk niet
bevoegd is om beslissingen te nemen, moet een formeel wettelijk mechanisme voor
plaatsvervangend oordeel worden gebruikt.
2. Veel van de medicijnen die in dit boek worden besproken, zijn nog niet goedgekeurd
door de FDA voor de specifieke indicatie die wordt besproken. Een arts is echter vrij
3
Hoofdstuk 1: Psychiatric Drug Therapy
Psychofarmaceutica in de praktijk is uitdagend: psychische stoornissen hebben vaak een
onvoorspelbaar verloop, complicerende comorbide psychiatrische of medische stoornissen
komen vaak voor, en symptomen van psychiatrische stoornissen kunnen de therapietrouw
verstoren (bijv. aandoeningen die mantelzorgers niet sparen). Bovendien zijn de huidige
medicijnen bij veel patiënten niet volledig effectief. Hoewel bij sommige ziekten, zoals
ernstige depressie en paniekstoornis, de beschikbare therapieën de meeste patiënten
helpen, reageren veel patiënten slechts onvolledig en blijkt een aanzienlijke minderheid de
behandeling ongevoelig te zijn. Bij een bipolaire stoornis is polyfarmacie de regel en toch
hebben veel patiënten restverschijnselen. Voor andere aandoeningen, zoals schizofrenie,
zijn de huidige behandelingen alleen palliatief, waardoor de patiënt veel invaliderende
symptomen heeft, zoals cognitieve stoornissen. Het vergt grote vaardigheid van de
beoefenaar om het juiste evenwicht te bewaren tussen farmacologische en psychologische
benaderingen van therapie.
Er is aangetoond dat cognitieve gedragstherapieën of andere symptoomgerichte
psychotherapieën effectief zijn in klinische onderzoeken voor een verscheidenheid aan
stoornissen. Voor veel patiënten zijn de voordelen van medicatie en psychotherapie additief
en soms synergetisch (denk bijv. aan agorafobie, medicatie helpt, maar CGT helpt echt,
combinatie is key). Aan de andere kant zijn er situaties, zoals acute manie, waarin
psychotherapie contraproductief kan zijn, totdat de acute symptomen afnemen.
Een ideologische voorkeur voor de ene vorm van behandeling boven de andere - die
karikaturaal kan worden weergegeven als "Hier is de behandeling, vertel me nu het
probleem" - beantwoordt slecht aan de behoeften van patiënten. De standaardbehandeling
voor psychiatrische stoornissen vereist een zorgvuldige diagnostische beoordeling voordat
de therapie wordt gestart, en de gekozen therapie moet gedocumenteerde werkzaamheid
hebben voor de toestand van de patiënt. Deze norm laat veel ruimte voor klinische
beoordeling. De clinicus moet erkennen dat beschikbare gecontroleerde onderzoeken tot nu
toe een onvolledige gids zijn voor feitelijke klinische situaties. Vooral jonge, gezonde
mensen doen mee aan klinisch onderzoek, onderzoeksgegevens voor kinderen en ouderen
ontbreken met name.
Hier bieden we bepaalde principes die nuttig zijn geweest bij het begeleiden van onze
benaderingen van behandeling.
ALVORENS MET MEDICIJNEN TE STARTEN:
1. Alvorens psychotrope medicatie voor te schrijven, is het van belang duidelijkheid te
hebben over de diagnose. Als de diagnose niet is vastgesteld, moet een duidelijke
reeks diagnostische hypothesen worden opgesteld en moet een systematische
aanpak worden geschetst om de diagnose te verduidelijken. Depressieve
symptomen kunnen bijv. ook een bijwerking zijn van antipsychotica.
2. Alvorens psychotrope medicijnen voor te schrijven, is het belangrijk om op de hoogte
te zijn van medische problemen of interacties tussen geneesmiddelen die (a)
verantwoordelijk kunnen zijn voor de psychiatrische symptomen van de patiënt, (b)
1
, de toxiciteit van voorgeschreven medicijnen verhogen (bijv. diuretica of niet-steroïde
anti-inflammatoire middelen kunnen lithiumspiegels verhogen), of (c) de effectiviteit
van de geplande therapie verlagen (bijv. carbamazepine zou het metabolisme van
bepaalde tricyclische antidepressiva kunnen versnellen).
3. Houd rekening met de mogelijkheid van alcohol- of drugsmisbruik, wat de
behandeling in de war kan brengen. Tenzij de symptomen zo ernstig zijn dat
onmiddellijke interventie nodig is, wordt aanbevolen dat patiënten eerst worden
ontgift van alcohol of drugs voordat ze proberen een vermoedelijke psychiatrische
stoornis te behandelen tijdens aanhoudend middelenmisbruik.
4. Alvorens een psychiatrische medicatie voor te schrijven, is het noodzakelijk om
doelsymptomen (bijv. slaapstoornissen, paniekaanvallen of hallucinaties) te
identificeren die tijdens de therapie kunnen worden gevolgd om het succes van de
behandeling te controleren. Het is ook belangrijk om veranderingen in de kwaliteit
van leven van de patiënt te volgen. Een alternatief voor patiënten die hun eigen
symptomen niet kunnen melden is om de familie van de patiënt te vragen hun gedrag
te beoordelen. Het gebruik van geïdentificeerde doelsymptomen en beoordeling van
de kwaliteit van leven is vooral belangrijk wanneer de medicatie wordt gegeven als
een empirische proef bij een patiënt van wie de diagnose onduidelijk is.
5. Suggesties voor een optimale medicijnkeuze worden in dit handboek gepresenteerd.
Als een medicijn echter eerder effectief was en door een patiënt goed werd
verdragen, is het een redelijk klinisch oordeel om dat medicijn opnieuw te gebruiken,
zelfs als er nu nieuwere medicijnen beschikbaar zijn voor de toestand van de patiënt.
6. Bij grote twijfel over de juiste diagnose of therapie dient overleg te worden gepleegd.
De reactie van de arts op de aanbevelingen van de adviseur (inclusief
overeenstemming of onenigheid) moet worden gedocumenteerd.
TOEDIENING VAN MEDICIJNEN
1. Zodra een geneesmiddel is gekozen, dient u een volledige studie toe met adequate
doses en behandelingsduur, zodat als de doelsymptomen niet verbeteren, het niet
nodig is terug te keren naar dat middel. Ontoereikende dosering en duur zijn de
belangrijkste redenen voor het mislukken van antidepressiva-onderzoeken bij goed
gediagnosticeerde patiënten.
2. Houd rekening met bijwerkingen en waarschuw patiënten indien nodig van tevoren.
Ontwikkel een duidelijk idee van welke toxiciteiten geruststelling vereisen,
behandeling of medicijn stopzetting. Onderzoek patiënten indien nodig. Bedenk dat
de bijwerkingen van sommige psychotrope middelen de symptomen van de
aandoening die wordt behandeld kunnen nabootsen.
3. Houd de regimes zo eenvoudig mogelijk, zowel om de therapietrouw te verbeteren
als om additieve toxiciteit te voorkomen. Therapietrouw wordt vaak verbeterd als
regimes en doseringsschema's eenvoudig worden gehouden.
4. Betrek patiënten in een dialoog over het tijdsverloop van verwachte verbetering.
Neem zorgen over bijwerkingen serieus.
5. Patiënten die psychotisch, dement of achterlijk zijn, hebben nauwlettend toezicht van
familie of andere zorgverleners nodig om zich aan hun regimes te houden.
6. Pas de dosering van medicatie aan om de laagste effectieve dosis te bepalen voor
het specifieke stadium van de ziekte van de patiënt, omdat, met name voor
psychotische stoornissen, de doseringsvereisten in de loop van de tijd vaak
veranderen.
2
, 7. Bij oudere patiënten is het verstandig om de behandeling te starten met lagere doses
medicatie. Doseringswijzigingen zouden minder frequent moeten zijn bij oudere
patiënten dan bij jongere patiënten, omdat de tijd die geneesmiddelen nodig hebben
om steady-state-spiegels te bereiken vaak langer is.
8. Nazorg omvat het evalueren van de werkzaamheid van de behandeling; monitoring
en beheer van bijwerkingen, voor de behandeling relevante bijkomende
levensgebeurtenissen en comorbide medische en psychiatrische aandoeningen; het
verkrijgen en evalueren van geschikte laboratoriumgegevens; en, indien nodig, het
plannen van veranderingen in het behandelingsregime.
STOPZETTING VAN MEDICIJNEN
1. Al te vaak worden ineffectieve medicijnen voor onbepaalde tijd voortgezet en
stapelen meerdere medicijnen zich op in het regime van de patiënt, wat leidt tot
onnodige kosten en bijwerkingen. Aanvullende en combinatietherapieën kunnen
geschikt zijn voor bepaalde aandoeningen; wanneer medicijnen echter niet langer
nuttig zijn voor het behandelingsregime, is het van cruciaal belang om ermee te
stoppen.
2. Zelfs na schijnbaar therapeutisch succes zijn de criteria voor het stopzetten van
psychotrope geneesmiddelen in de meeste klinische situaties slecht gedefinieerd.
Wanneer u stopt met psychotrope medicatie, is het het beste om de dosering
langzaam af te bouwen, wat kan helpen bij het voorkomen van rebound- of
ontwenningsverschijnselen. Omdat ze verschillende therapeutische implicaties
hebben, is het belangrijk om onderscheid te maken tussen tijdelijke
symptoomrebound, die kort en van voorbijgaande aard is maar ernstig kan zijn;
herhaling van de aandoening, waarbij de oorspronkelijke symptomen langdurig
terugkeren; en ontwenning, waarbij nieuwe symptomen verschijnen die kenmerkend
zijn voor ontwenning van het specifieke medicijn. Over het algemeen is de kans
groter dat aandoeningen die vóór de behandeling chronisch waren, terugkeren of op
latere leeftijd zijn ontstaan, een langdurige onderhoudsbehandeling nodig hebben.
ANDERE KWESTIES IN PSYCHOPHARMACOLOGIE
1. Om de klinische behandeling van gecompliceerde ziekten te optimaliseren, is het
belangrijk om observaties van de patiënt te documenteren (inclusief mentale
toestand bij baseline en veranderingen met de behandeling), klinische redenering en
bijwerkingen. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan het documenteren
van het risico op zelfmoord of geweld en het voorlichten van de patiënt (en, indien
van toepassing, familie) over het risico op ernstige bijwerkingen zoals tardieve
dyskinesie bij bepaalde antipsychotica of het risico op suïcidaal gedrag bij het starten
van een behandeling met antidepressiva bij kinderen. Het is ook belangrijk dat het
dossier aangeeft dat de patiënt de reden voor behandeling, de risico's en voordelen,
alternatieve behandelingen en de risico's van geen behandeling begrijpt. Als de
bekwaamheid van de patiënt om zijn of haar eigen beslissingen te nemen fluctueert
of twijfelachtig is, moet de arts de toestemming van de patiënt krijgen om de familie
te betrekken bij belangrijke behandelbeslissingen. Als de patiënt duidelijk niet
bevoegd is om beslissingen te nemen, moet een formeel wettelijk mechanisme voor
plaatsvervangend oordeel worden gebruikt.
2. Veel van de medicijnen die in dit boek worden besproken, zijn nog niet goedgekeurd
door de FDA voor de specifieke indicatie die wordt besproken. Een arts is echter vrij
3
