ZSA TBC
Hoofdstuk 3.7: Tuberculose en andere mycobacteriële infecties
Tuberculose is een ziektebeeld dat al duizenden jaren bekend is. Al vierhonderd jaar
voor onze jaartelling gaf Hippocrates aan deze ziekte de naam ftisis (tering). De
verwekker M. tuberculosis is in 1882 door Robert Koch ontdekt. De behandeling is lang
op de symptomen gericht geweest (bijv. aanleggen van kunstmatige pneumothorax
vanaf 1888). Daarnaast werden uiteenlopende leefregels en diëten voorgeschreven,
zoals het drinken van ezelinnenmelk en later ook van menselijke melk. Gedurende de
periode van industriële ontwikkeling in de achttiende en negentiende eeuw stierven
200–400 mensen per 100.000 aan deze ziekte. Al vóór het beschikbaar komen van de
eerste geneesmiddelen (streptomycine in 1944) daalde in Nederland de sterfte aan
tuberculose door de verbeterde hygi- enische omstandigheden en algemene
gezondheidstoestand. Sinds 1987 is er mondiaal weer een duidelijke toename te zien
van het aantal gevallen van tbc. Deze loopt ten dele parallel met de hiv-epidemie
(vooral in Afrika en de Verenigde Staten) maar heeft ook te maken met een toename
van het aantal dak- en thuislozen. Hieruit blijkt wel dat tuberculose een ziekte is die
sterk wordt beïnvloed door sociale omstandigheden.
Momenteel is meer dan een derde van de wereldbevolking geïnfecteerd,
worden er acht miljoen nieuwe patiënten met tuberculose per jaar ontdekt en
sterven er per jaar twee miljoen mensen aan deze ziekte. Vandaar dat de World
Health Organisation (WHO) de ziekte hoog op haar prioriteitenlijstje heeft geplaatst.
In Nederland neemt het aantal tuberculosepatiënten nog steeds af. Aan het
begin van de jaren tachtig bedroeg het aantal nieuwe patiënten ongeveer 1.500 per
jaar (9/100.000), maar dit aantal daalt elk jaar en in 2014 werden er in Nederland
nog 828 patiënten met tuberculose gediagnosticeerd. Ongeveer 70 % betreft de
vorm die in de longen voorkomt (pulmonale vorm) en 30 % de vorm die buiten de
longen voorkomt (extrapulmonale vorm). Meer dan de helft (60 %) treedt op bij
allochtone Nederlanders. In sommige delen van Europa (vooral Oost-Europa) is de
incidentie hoger (bijv. in Rusland 66/100.000 inwoners, in vergelijking met 6/100.000
in de Verenigde Staten).
Bacteriologie
Tuberkelbacteriën behoren tot het geslacht Mycobacterium uit de familie der
Mycobacteriaceae. M. tuberculosis is de meest voorkomende verwekker van
tuberculose bij de mens. Daarnaast kan ook Mycobacterium bovis – veroorzaker van
rundertuberculose – bij de mens tuberculose veroorzaken. Sinds de jaren vijftig is de
veestapel in Nederland echter tuberculosevrij en komt infectie met M. bovis bij
mensen in Nederland vrijwel niet meer voor. M. tuberculosis en M. bovis behoren tot
het M. tuberculosis-complex. Naast deze twee mycobacteriën behoren hiertoe ook M.
bovis BCG (Bacille Calmette-Guérin), Mycobacterium africanum, Mycobacterium
microti en Mycobacterium canetti. Behalve deze mycobacteriën spelen ook non-
tuberculeuze mycobacteriën (NTM) een rol in de pathologie bij de mens.
Mycobacteriën kunnen vanwege hun bijzondere celwand-samenstelling niet
volgens Gram gekleurd worden. Ze zijn wel zuurvast, wat betekent dat eenmaal
opgenomen kleurstoffen bij onderdompeling in een zoutzure alcoholbehandeling niet
,meer uit de bacterie zijn te verwijderen. Dit is het principe van de kleuring volgens
Ziehl-Neelsen (ZN), waarbij mycobacteriën als fijne roze staafjes tegen een blauwe
achtergrond zichtbaar zijn. Zuurvaste staven zijn vrijwel synoniem met mycobacteriën,
hoewel een bacterie zoals Nocardia ook enigermate zuurvast is.
M. tuberculosis is een strikt aeroob groeiende bacterie met een
temperatuuroptimum van 37°C. M. tuberculosis groeit zeer langzaam (delingstijd van
dagen) en er worden hoge eisen gesteld aan de voedingsbodems. Gebruikelijke
voedingsbodems voor alle mycobacteriën zijn die van Löwenstein, Middlebrook Agar of
bouillon.
De NTM-taxonomie kan op twee manieren worden benaderd. De oudste
classificatie, gebaseerd op fenotypische studies, is in de jaren vijftig beschreven door
Timpe en Runyon. Hier- bij worden NTM onderverdeeld naar koloniemorfologie,
pigmentatie en groeisnelheid. Onderscheid wordt gemaakt in de langzame
groeiers (fotochromogenen, scotochromogenen en niet-chromogenen, ofwel
respectievelijk Runyon-groep I, II en III) en snelgroeiende mycobacteriën (Runyon-
groep IV, RGM).
De recentste classificatie dateert van begin jaren negentig en is gebaseerd op
genotypische karakteristieken door analyse van het 16S-ribosomale DNA (rDNA).
Dit 1.500-nucleotide-gen codeert voor het mycobacteriële 16S-rRNA en bevat twee
hypervariabele sequenties, regio A en regio B, die de speciesspecifieke variabiliteit
bepalen. Omdat deze genotypische techniek een veel groter discriminerend vermogen
heeft, zijn er de laatste twee decennia veel nieuwe NTM beschreven. Tot nu toe (15-9-
2015) zijn er meer dan 170 mycobacteriële species beschreven.
Pathogenese
Na inhalatie bereikt een klein deel van de mycobacteriën (<10 %) de alveoli, waar ze
in contact komen met de alveolaire macrofagen. Deze interactie leidt tot opname van
de mycobacteriën door de fagocyt waarin deze bacterie kan overleven. Hiervoor zijn
twee mechanismen verantwoordelijk.
, 1. Door de grote hoeveelheid lipiden (vetten) in de celwand (>40 % van het gewicht)
remt de mycobacterie de intracellulaire ontstekingscascade en
2. daarnaast penetreert hij de macrofaag via de complementreceptor.
Hoofdstuk 3.7: Tuberculose en andere mycobacteriële infecties
Tuberculose is een ziektebeeld dat al duizenden jaren bekend is. Al vierhonderd jaar
voor onze jaartelling gaf Hippocrates aan deze ziekte de naam ftisis (tering). De
verwekker M. tuberculosis is in 1882 door Robert Koch ontdekt. De behandeling is lang
op de symptomen gericht geweest (bijv. aanleggen van kunstmatige pneumothorax
vanaf 1888). Daarnaast werden uiteenlopende leefregels en diëten voorgeschreven,
zoals het drinken van ezelinnenmelk en later ook van menselijke melk. Gedurende de
periode van industriële ontwikkeling in de achttiende en negentiende eeuw stierven
200–400 mensen per 100.000 aan deze ziekte. Al vóór het beschikbaar komen van de
eerste geneesmiddelen (streptomycine in 1944) daalde in Nederland de sterfte aan
tuberculose door de verbeterde hygi- enische omstandigheden en algemene
gezondheidstoestand. Sinds 1987 is er mondiaal weer een duidelijke toename te zien
van het aantal gevallen van tbc. Deze loopt ten dele parallel met de hiv-epidemie
(vooral in Afrika en de Verenigde Staten) maar heeft ook te maken met een toename
van het aantal dak- en thuislozen. Hieruit blijkt wel dat tuberculose een ziekte is die
sterk wordt beïnvloed door sociale omstandigheden.
Momenteel is meer dan een derde van de wereldbevolking geïnfecteerd,
worden er acht miljoen nieuwe patiënten met tuberculose per jaar ontdekt en
sterven er per jaar twee miljoen mensen aan deze ziekte. Vandaar dat de World
Health Organisation (WHO) de ziekte hoog op haar prioriteitenlijstje heeft geplaatst.
In Nederland neemt het aantal tuberculosepatiënten nog steeds af. Aan het
begin van de jaren tachtig bedroeg het aantal nieuwe patiënten ongeveer 1.500 per
jaar (9/100.000), maar dit aantal daalt elk jaar en in 2014 werden er in Nederland
nog 828 patiënten met tuberculose gediagnosticeerd. Ongeveer 70 % betreft de
vorm die in de longen voorkomt (pulmonale vorm) en 30 % de vorm die buiten de
longen voorkomt (extrapulmonale vorm). Meer dan de helft (60 %) treedt op bij
allochtone Nederlanders. In sommige delen van Europa (vooral Oost-Europa) is de
incidentie hoger (bijv. in Rusland 66/100.000 inwoners, in vergelijking met 6/100.000
in de Verenigde Staten).
Bacteriologie
Tuberkelbacteriën behoren tot het geslacht Mycobacterium uit de familie der
Mycobacteriaceae. M. tuberculosis is de meest voorkomende verwekker van
tuberculose bij de mens. Daarnaast kan ook Mycobacterium bovis – veroorzaker van
rundertuberculose – bij de mens tuberculose veroorzaken. Sinds de jaren vijftig is de
veestapel in Nederland echter tuberculosevrij en komt infectie met M. bovis bij
mensen in Nederland vrijwel niet meer voor. M. tuberculosis en M. bovis behoren tot
het M. tuberculosis-complex. Naast deze twee mycobacteriën behoren hiertoe ook M.
bovis BCG (Bacille Calmette-Guérin), Mycobacterium africanum, Mycobacterium
microti en Mycobacterium canetti. Behalve deze mycobacteriën spelen ook non-
tuberculeuze mycobacteriën (NTM) een rol in de pathologie bij de mens.
Mycobacteriën kunnen vanwege hun bijzondere celwand-samenstelling niet
volgens Gram gekleurd worden. Ze zijn wel zuurvast, wat betekent dat eenmaal
opgenomen kleurstoffen bij onderdompeling in een zoutzure alcoholbehandeling niet
,meer uit de bacterie zijn te verwijderen. Dit is het principe van de kleuring volgens
Ziehl-Neelsen (ZN), waarbij mycobacteriën als fijne roze staafjes tegen een blauwe
achtergrond zichtbaar zijn. Zuurvaste staven zijn vrijwel synoniem met mycobacteriën,
hoewel een bacterie zoals Nocardia ook enigermate zuurvast is.
M. tuberculosis is een strikt aeroob groeiende bacterie met een
temperatuuroptimum van 37°C. M. tuberculosis groeit zeer langzaam (delingstijd van
dagen) en er worden hoge eisen gesteld aan de voedingsbodems. Gebruikelijke
voedingsbodems voor alle mycobacteriën zijn die van Löwenstein, Middlebrook Agar of
bouillon.
De NTM-taxonomie kan op twee manieren worden benaderd. De oudste
classificatie, gebaseerd op fenotypische studies, is in de jaren vijftig beschreven door
Timpe en Runyon. Hier- bij worden NTM onderverdeeld naar koloniemorfologie,
pigmentatie en groeisnelheid. Onderscheid wordt gemaakt in de langzame
groeiers (fotochromogenen, scotochromogenen en niet-chromogenen, ofwel
respectievelijk Runyon-groep I, II en III) en snelgroeiende mycobacteriën (Runyon-
groep IV, RGM).
De recentste classificatie dateert van begin jaren negentig en is gebaseerd op
genotypische karakteristieken door analyse van het 16S-ribosomale DNA (rDNA).
Dit 1.500-nucleotide-gen codeert voor het mycobacteriële 16S-rRNA en bevat twee
hypervariabele sequenties, regio A en regio B, die de speciesspecifieke variabiliteit
bepalen. Omdat deze genotypische techniek een veel groter discriminerend vermogen
heeft, zijn er de laatste twee decennia veel nieuwe NTM beschreven. Tot nu toe (15-9-
2015) zijn er meer dan 170 mycobacteriële species beschreven.
Pathogenese
Na inhalatie bereikt een klein deel van de mycobacteriën (<10 %) de alveoli, waar ze
in contact komen met de alveolaire macrofagen. Deze interactie leidt tot opname van
de mycobacteriën door de fagocyt waarin deze bacterie kan overleven. Hiervoor zijn
twee mechanismen verantwoordelijk.
, 1. Door de grote hoeveelheid lipiden (vetten) in de celwand (>40 % van het gewicht)
remt de mycobacterie de intracellulaire ontstekingscascade en
2. daarnaast penetreert hij de macrofaag via de complementreceptor.
