Intake formulier
Datum:
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Leeftijd
Geboorteplaats
Straat
Postcode
Woonplaats
Telefoon nummer
E-mailadres
Hobby’s
Sport achtergrond
Medische gegevens
Operaties afgelopen 3 maanden:
Aandoening:
Medicatie:
Aanvullende informatie:
…………………………………………………………………………………………………………………………
Medische n.v.t Ja Nee Toelichting
vragenlijst
Heeft een arts u ooit een negatief sportadvies gegeven? :
Heeft u gezondheidsproblemen? :
Bent u onder behandeling van een arts, psycholoog, fysiotherapeut?:
Heeft u op dit moment een sportblessure? :
Heeft u de afgelopen 6 maanden een operatie ondergaan? :
Gebruikt u medicijnen? :
Heeft u een hoge bloeddruk? :
Hebt u gedurende langere tijd uw sport niet kunnen beoefenen
Omwille van een medisch probleem? :
Hebt u astma of bronchitis? :
Maakt u tijdens trainingen gebruik van letselpreventieve
Maatregelen (brace, steunzolen, taping) :
Hebt u ooit epilepsieaanval gehad? :
Bent u de afgelopen 6 maanden bevallen geweest? :
Eventuele aanvullende informatie :
, Karaktereigenschappen
Beschrijf uzelf in 5 woorden(hoofdkenmerken)
……
Bent u perfectionistisch? Zo ja: hoe uit zich dit in uw dagelijkse leven.
……
Bent u impulsief of meer bedachtzaam in doen en laten.
……
Bent u chaotisch of zeer georganiseerd?
……
Bent u fanatiek als u sport?
……
Hecht u veel waarden aan winnen/verliezen in sport en spel.
……
Geef het leven dat u nu leidt een cijfer op en 1-10 schaal.
……
Vindt u het moeilijk uw gevoelens te uiten en /of voor uw mening uit te komen?
……
Vindt u het leuk om te sporten/bewegen?
……
Heeft u behoeften aan structuur en heeft u moeite met onvoorspelbare situaties?
……
Heeft u gebrek aan motivatie op bepaalde vlakken?
……
Bent u meer pessimistisch of optimistisch van aard?
……
Heeft u het gevoel dat u in balans bent? Licht toe.
……
Bent u snel gestrest? Welke factoren veroorzaken bij u stress?
……
Wat doet u om te ontspannen?
……
Datum:
Voornaam
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Leeftijd
Geboorteplaats
Straat
Postcode
Woonplaats
Telefoon nummer
E-mailadres
Hobby’s
Sport achtergrond
Medische gegevens
Operaties afgelopen 3 maanden:
Aandoening:
Medicatie:
Aanvullende informatie:
…………………………………………………………………………………………………………………………
Medische n.v.t Ja Nee Toelichting
vragenlijst
Heeft een arts u ooit een negatief sportadvies gegeven? :
Heeft u gezondheidsproblemen? :
Bent u onder behandeling van een arts, psycholoog, fysiotherapeut?:
Heeft u op dit moment een sportblessure? :
Heeft u de afgelopen 6 maanden een operatie ondergaan? :
Gebruikt u medicijnen? :
Heeft u een hoge bloeddruk? :
Hebt u gedurende langere tijd uw sport niet kunnen beoefenen
Omwille van een medisch probleem? :
Hebt u astma of bronchitis? :
Maakt u tijdens trainingen gebruik van letselpreventieve
Maatregelen (brace, steunzolen, taping) :
Hebt u ooit epilepsieaanval gehad? :
Bent u de afgelopen 6 maanden bevallen geweest? :
Eventuele aanvullende informatie :
, Karaktereigenschappen
Beschrijf uzelf in 5 woorden(hoofdkenmerken)
……
Bent u perfectionistisch? Zo ja: hoe uit zich dit in uw dagelijkse leven.
……
Bent u impulsief of meer bedachtzaam in doen en laten.
……
Bent u chaotisch of zeer georganiseerd?
……
Bent u fanatiek als u sport?
……
Hecht u veel waarden aan winnen/verliezen in sport en spel.
……
Geef het leven dat u nu leidt een cijfer op en 1-10 schaal.
……
Vindt u het moeilijk uw gevoelens te uiten en /of voor uw mening uit te komen?
……
Vindt u het leuk om te sporten/bewegen?
……
Heeft u behoeften aan structuur en heeft u moeite met onvoorspelbare situaties?
……
Heeft u gebrek aan motivatie op bepaalde vlakken?
……
Bent u meer pessimistisch of optimistisch van aard?
……
Heeft u het gevoel dat u in balans bent? Licht toe.
……
Bent u snel gestrest? Welke factoren veroorzaken bij u stress?
……
Wat doet u om te ontspannen?
……
