Leerboek psychiatrie
Hoofdstuk 7 Behandeling
7.1 Preventie
Psychiatrische stoornissen gaan gepaard met veel zorggebruik en grote
economische kosten, daarom is preventie belangrijk.
- Universele preventie: gericht op algemene bevolking, niet individueel
geindentificeerd.
- Selectieve preventie: gericht op individuen of subgroep
- Geindiceerde preventie: subsyndromale klachten (beginnende
psychiatrische klachten).
- Zorggerichte preventie: mensen met een aandoening. Terugvalpreventie,
voorkomen van comorbiditeit en verminderen van gevolgen voor
omgeving.
Eerst uitvoeren van probleemanalyse, daarna interventies ontwikkelen. Het kan
op micro- of macroniveau zijn. Preventieve maatregelen kunnen een significant
effect hebben. Preventieve interventies zijn gericht op psychiatrische symptomen
en stoornissen, risicofactoren, beschermende factoren ontwikkelen, sociale en
economische gevolgen. Het kan de incidentie van psychiatrische stoornissen
verminderen.
1. Voorbeelden
- Kinderen van ouder met psychiatrische problemen (KOPP-kinderen):
verhoogd risico om zelf psychiatrische stoornissen te krijgen. Verminderen
van belasting van kinderen, versterken van draagkracht, vermindering van
sociaal isolement. Er zijn praatgroepen voor kinderen. Ook bijeenkomsten
voor ouders. Geen bewijs dat interventies effectief zijn.
- Preventie van depressie: sterk gestructureerde vorm van cognitieve
gedragstherapie met groepssessies. In de cursus leert met relaxatie,
cognitieve vaardigheden, sociale vaardigheden, vaardigheden gericht op
vermeerderen van plezierige activiteiten. Effecten zijn groot.
- Arbeid en ggz-preventie: trainingen gericht op werkstressmanagement.
7.2 Psycho-educatie
- Adviesgesprek: uitleggen en informatie geven over behandeling. Ook
folders geven, websites. Ook vragen van de patiënt beantwoorden. Psycho-
educatie is uitleg over diagnose, informatie over epidemiologische en
etiologische factoren. Doel is acceptatie van diagnose voor patiënt en
omgeving. Irrationele ideeen ontdekken en verbeteren. Daarna vertellen
over evidence based mogelijkheden van behandeling. Vertel over
voordelen en nadelen van verschillende behandelingen (psychotherapie en
farmacologische behandeling). Ook praten over allerlei praktische dingen
(wachtlijst, andere behandelaar).
- Psycho-educatie bij farmacologische behandeling: informatie geven over
noodzaak van medicatie, inadequate gedachten verbeteren.
o Vertel waarom patiënt het medicijn krijgt, eerste tekenen van
werkzaamheid en termijn van effect. Het duurt enkele weken.
Bijwerkingen uitleggen. Voorzorgsmaatregelen vertellen. Vertel
hoelang de patiënt medicatie moet innemen. Mogelijke
onthoudingsverschijnselen, nooit plotseling stoppen, maar
afbouwen.
- Psycho-educatie bij psychologische behandeling: leg uit hoe de
behandeling eruit ziet.
, o Diagnose vertellen, methode van psychotherapie uitleggen. Doel
van psychotherapie (belangrijk dat patiënt het begrijpt en ook wil).
Inzet van patiënt. Duur van behandeling (10-12 zittingen).
Hoofdstuk 7.3 Neurobiologische behandelingen
1. Farmacologische behandelingen
Psychotrope stoffen zijn stoffen die het psychisch functioneren kunnen
veranderen. Alle psychofarmaca in Nederland zijn evidence based. Het vermogen
te hechten aan verschillende neuren in bepaalde hersengebieden heeft
bijgedragen aan inzicht pathogenese van psychiatrische ziektebeelden. Het
optreden van bijwerkingen moet goed in de gaten gehouden worden. De
medicatie wordt ingeslopen. Vraag naar gebruik van andere medicatie,
waaronder ook kruidenpreparaten, alcohol, tabak. Eenzelfde medicament kan
effect hebben op meerdere verschillende aandoeningen, maar kunnen sterk
verschillen in werkwijze.
- Middelen bij dementie:
o Cholinesteraseremmers zorgen voor minder afbraak van
acetylcholine en verbetert cholinerge transmissie. Voorbeelden zijn
galantamine en rivastigmine. Perifere bijwerkingen zijn reden om
eerder te staken (maagdarmklachten en duizeligheid).
o Memantine is niet-competatieve NMDA receptor antagonist.
Overmaat van glutamaat is in verband gebracht met
neurodegeneratie. Werkt bij matig-ernstige dementie. Bijwerkingen
zijn hallucinaties, verwardheid, hoofdpijn, duizeligheid en
vermoeidheid.
- Anti-psychotica:
o Werking: remmen dopaminerge neurotransmissie. 70% blokkade
van D2 receptoren. Dopamine is geassocieerd met hallucinaties,
wanen, beloning en motivationele betekenisgeving. Dopamine zorgt
voor attractieve of aversieve representatie. Tijdens psychose is er
verstoorde dopaminetransmissie, waardoor stimulusonafhankelijk
dopamine vrijkomt. Antipsychotica zorgen dat er minder belang
wordt gehecht aan hallucinaties en wanen. Er zijn typische en
atypische antipsychotica. Verschillen in receptorbezetting geeft
andere bijwerking per middel. Geen verschil in effectiviteit, behalve
clozapine.
o Bijwerkingen: extrapiramidale symptomen en hormonale
bijwerkingen.
Acute dystonie, parkinsonisme, acathisie (drang tot
bewegen), tardieve dyskinesie. Predictoren voor tardieve
dyskinesie zijn; ernstiger symptomatologie, hogere leeftijd,
vrouw, langere gebruiksduur, hogere dosering en andere
extrapiramidale symptomen.
Begin met lage dosering en voorzichtig verhogen. Soms zijn er
histaminerge, cholinerge of noradrenerge bijwerkingen, zoals
sedatie, geheugen problemen, orthostatische hypotensie. Bij
nieuweren antipsychotica is er hogere kans op ontwikkelen van
metabool syndroom.
Maligne neurolepticasyndroom is belangrijke bijwerking
(hyperthermie, spierrigiditeit, autonome instabiliteit en
verlaagd bewustzijn). Belangrijkste complicaties zijn
rabdomyolyse, nierinsufficientie en diffuse intravasale
stolling. Binnen twee weken na start van behandeling kan het
optreden. Predisponerende factoren zijn jong, man, fysieke
, uitputting, dehydratie, comedicatie met lithium. Mortaliteit
van 20%. Acuut staken met antipsychoticum en daarna
spierrigiditeit doorbreken. Koelen en vocht- en
elektrolytenbalans goed houden.
- Antidepressiva: invloed op monoaminerge neurotransmittersysteem.
Serotonine wordt gevormd uit tryptofaan. Noradrenaline en dopamine uit
tyrosine. Concentratie monoamine in synapsspleet wordt beïnvloed door
autoregulatie. Verschillende monoaminerge neuronen kunnen elkaars
vuursnelheid kunnen beïnvloeden. Serotonine is het belangrijkste bij
stemmingsstoornissen, daarna noradrenaline. Stoffen met noradrenerge
werking zijn antidepressief en activerend. Stoffen met serotonerge werking
zijn antidepressief en anxiolytisch en antiobsessief. Ook remmende
werking bij stoornissen in impulsregulatie. Heropnamevermindering van
monoaminerge stoffen en beïnvloeding van receptoren.
o TCA: toename van serotonerge en noradrenerge neurotransmissie.
o SSRIS: citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline.
o SNRI: serotonine-noradrenalineheropnameremmers. Venlafaxine,
duloxetine. Minder bijwerkingen.
o Bupropion: is noradrenaline-dopamineheropnameremmer.
o Mirtazapine stimuleert serotonerge transmissie door blokkade van
alfa2 heteroreceptoren.
Bijwerkingen: cholinerg, histaminerg, noradrenerg en
kinidineachtig.
o MAO-remmers: blokkade van enzym monoamineoxidase, dat
monoamines afbreekt. Klassieke vorm is irreversibel. Type A vooral
voor serotonine en noradrenaline. Klassieke nonselectieve MAO-
remmers tranylcypromine en fenelzine. Deze middelen breken ook
amines af die betrokken zijn bij bloeddrukregulatie, zoals tyramine.
Deze mensen moeten een tyraminearm dieet krijgen. Alleen bij
therapieresistente patiënten. Icm met serotonerge geneesmiddelen
kan serotonerg syndroom ontstaan.
Monoaminerge systemen:
Noradrenerge neuronen vanuit locus coeruleus: frontale
cortex (stemming, aandacht). Limbisch systeem
(energiehuishouding, emoties, agitatie). Cerebellum
(tremor). Hersenstam (bloeddruk).
Serotonerge neuronen vanuit de raphekernen: frontale
cortex (stemming), limbische systeem (angst),
hersenstam (insomnia, misselijkheid), basale ganglia
(agitatie, obsessies), hypothalamus (eetlust),
ruggemerg (orgasme).
Dopaminerge neuronen: basale ganglia (agitatie),
limbische systeem (pijn, betekenisgeving aan interne
representaties).
Serotonerg syndroom: hyperthermie, extrapiramidale
symptomen, autonome functiestoornissen,
bewustzijnsstoornissen.
- Stemmingsstabilisatoren: manie en depressie onderdrukken bij bipolaire
stoornis. Middelen die dit effect hebben zijn lithium, anticonvulsiva en
antipsychotica.
o Lithium: second-messengersysteem wordt geblokkeerd. Effect op
serotonerg en noradrenerg systeem. Smalle therapeutische breedte.
Vaak in begin van behandeling misselijk, braken, diarree, licht trillen
Hoofdstuk 7 Behandeling
7.1 Preventie
Psychiatrische stoornissen gaan gepaard met veel zorggebruik en grote
economische kosten, daarom is preventie belangrijk.
- Universele preventie: gericht op algemene bevolking, niet individueel
geindentificeerd.
- Selectieve preventie: gericht op individuen of subgroep
- Geindiceerde preventie: subsyndromale klachten (beginnende
psychiatrische klachten).
- Zorggerichte preventie: mensen met een aandoening. Terugvalpreventie,
voorkomen van comorbiditeit en verminderen van gevolgen voor
omgeving.
Eerst uitvoeren van probleemanalyse, daarna interventies ontwikkelen. Het kan
op micro- of macroniveau zijn. Preventieve maatregelen kunnen een significant
effect hebben. Preventieve interventies zijn gericht op psychiatrische symptomen
en stoornissen, risicofactoren, beschermende factoren ontwikkelen, sociale en
economische gevolgen. Het kan de incidentie van psychiatrische stoornissen
verminderen.
1. Voorbeelden
- Kinderen van ouder met psychiatrische problemen (KOPP-kinderen):
verhoogd risico om zelf psychiatrische stoornissen te krijgen. Verminderen
van belasting van kinderen, versterken van draagkracht, vermindering van
sociaal isolement. Er zijn praatgroepen voor kinderen. Ook bijeenkomsten
voor ouders. Geen bewijs dat interventies effectief zijn.
- Preventie van depressie: sterk gestructureerde vorm van cognitieve
gedragstherapie met groepssessies. In de cursus leert met relaxatie,
cognitieve vaardigheden, sociale vaardigheden, vaardigheden gericht op
vermeerderen van plezierige activiteiten. Effecten zijn groot.
- Arbeid en ggz-preventie: trainingen gericht op werkstressmanagement.
7.2 Psycho-educatie
- Adviesgesprek: uitleggen en informatie geven over behandeling. Ook
folders geven, websites. Ook vragen van de patiënt beantwoorden. Psycho-
educatie is uitleg over diagnose, informatie over epidemiologische en
etiologische factoren. Doel is acceptatie van diagnose voor patiënt en
omgeving. Irrationele ideeen ontdekken en verbeteren. Daarna vertellen
over evidence based mogelijkheden van behandeling. Vertel over
voordelen en nadelen van verschillende behandelingen (psychotherapie en
farmacologische behandeling). Ook praten over allerlei praktische dingen
(wachtlijst, andere behandelaar).
- Psycho-educatie bij farmacologische behandeling: informatie geven over
noodzaak van medicatie, inadequate gedachten verbeteren.
o Vertel waarom patiënt het medicijn krijgt, eerste tekenen van
werkzaamheid en termijn van effect. Het duurt enkele weken.
Bijwerkingen uitleggen. Voorzorgsmaatregelen vertellen. Vertel
hoelang de patiënt medicatie moet innemen. Mogelijke
onthoudingsverschijnselen, nooit plotseling stoppen, maar
afbouwen.
- Psycho-educatie bij psychologische behandeling: leg uit hoe de
behandeling eruit ziet.
, o Diagnose vertellen, methode van psychotherapie uitleggen. Doel
van psychotherapie (belangrijk dat patiënt het begrijpt en ook wil).
Inzet van patiënt. Duur van behandeling (10-12 zittingen).
Hoofdstuk 7.3 Neurobiologische behandelingen
1. Farmacologische behandelingen
Psychotrope stoffen zijn stoffen die het psychisch functioneren kunnen
veranderen. Alle psychofarmaca in Nederland zijn evidence based. Het vermogen
te hechten aan verschillende neuren in bepaalde hersengebieden heeft
bijgedragen aan inzicht pathogenese van psychiatrische ziektebeelden. Het
optreden van bijwerkingen moet goed in de gaten gehouden worden. De
medicatie wordt ingeslopen. Vraag naar gebruik van andere medicatie,
waaronder ook kruidenpreparaten, alcohol, tabak. Eenzelfde medicament kan
effect hebben op meerdere verschillende aandoeningen, maar kunnen sterk
verschillen in werkwijze.
- Middelen bij dementie:
o Cholinesteraseremmers zorgen voor minder afbraak van
acetylcholine en verbetert cholinerge transmissie. Voorbeelden zijn
galantamine en rivastigmine. Perifere bijwerkingen zijn reden om
eerder te staken (maagdarmklachten en duizeligheid).
o Memantine is niet-competatieve NMDA receptor antagonist.
Overmaat van glutamaat is in verband gebracht met
neurodegeneratie. Werkt bij matig-ernstige dementie. Bijwerkingen
zijn hallucinaties, verwardheid, hoofdpijn, duizeligheid en
vermoeidheid.
- Anti-psychotica:
o Werking: remmen dopaminerge neurotransmissie. 70% blokkade
van D2 receptoren. Dopamine is geassocieerd met hallucinaties,
wanen, beloning en motivationele betekenisgeving. Dopamine zorgt
voor attractieve of aversieve representatie. Tijdens psychose is er
verstoorde dopaminetransmissie, waardoor stimulusonafhankelijk
dopamine vrijkomt. Antipsychotica zorgen dat er minder belang
wordt gehecht aan hallucinaties en wanen. Er zijn typische en
atypische antipsychotica. Verschillen in receptorbezetting geeft
andere bijwerking per middel. Geen verschil in effectiviteit, behalve
clozapine.
o Bijwerkingen: extrapiramidale symptomen en hormonale
bijwerkingen.
Acute dystonie, parkinsonisme, acathisie (drang tot
bewegen), tardieve dyskinesie. Predictoren voor tardieve
dyskinesie zijn; ernstiger symptomatologie, hogere leeftijd,
vrouw, langere gebruiksduur, hogere dosering en andere
extrapiramidale symptomen.
Begin met lage dosering en voorzichtig verhogen. Soms zijn er
histaminerge, cholinerge of noradrenerge bijwerkingen, zoals
sedatie, geheugen problemen, orthostatische hypotensie. Bij
nieuweren antipsychotica is er hogere kans op ontwikkelen van
metabool syndroom.
Maligne neurolepticasyndroom is belangrijke bijwerking
(hyperthermie, spierrigiditeit, autonome instabiliteit en
verlaagd bewustzijn). Belangrijkste complicaties zijn
rabdomyolyse, nierinsufficientie en diffuse intravasale
stolling. Binnen twee weken na start van behandeling kan het
optreden. Predisponerende factoren zijn jong, man, fysieke
, uitputting, dehydratie, comedicatie met lithium. Mortaliteit
van 20%. Acuut staken met antipsychoticum en daarna
spierrigiditeit doorbreken. Koelen en vocht- en
elektrolytenbalans goed houden.
- Antidepressiva: invloed op monoaminerge neurotransmittersysteem.
Serotonine wordt gevormd uit tryptofaan. Noradrenaline en dopamine uit
tyrosine. Concentratie monoamine in synapsspleet wordt beïnvloed door
autoregulatie. Verschillende monoaminerge neuronen kunnen elkaars
vuursnelheid kunnen beïnvloeden. Serotonine is het belangrijkste bij
stemmingsstoornissen, daarna noradrenaline. Stoffen met noradrenerge
werking zijn antidepressief en activerend. Stoffen met serotonerge werking
zijn antidepressief en anxiolytisch en antiobsessief. Ook remmende
werking bij stoornissen in impulsregulatie. Heropnamevermindering van
monoaminerge stoffen en beïnvloeding van receptoren.
o TCA: toename van serotonerge en noradrenerge neurotransmissie.
o SSRIS: citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline.
o SNRI: serotonine-noradrenalineheropnameremmers. Venlafaxine,
duloxetine. Minder bijwerkingen.
o Bupropion: is noradrenaline-dopamineheropnameremmer.
o Mirtazapine stimuleert serotonerge transmissie door blokkade van
alfa2 heteroreceptoren.
Bijwerkingen: cholinerg, histaminerg, noradrenerg en
kinidineachtig.
o MAO-remmers: blokkade van enzym monoamineoxidase, dat
monoamines afbreekt. Klassieke vorm is irreversibel. Type A vooral
voor serotonine en noradrenaline. Klassieke nonselectieve MAO-
remmers tranylcypromine en fenelzine. Deze middelen breken ook
amines af die betrokken zijn bij bloeddrukregulatie, zoals tyramine.
Deze mensen moeten een tyraminearm dieet krijgen. Alleen bij
therapieresistente patiënten. Icm met serotonerge geneesmiddelen
kan serotonerg syndroom ontstaan.
Monoaminerge systemen:
Noradrenerge neuronen vanuit locus coeruleus: frontale
cortex (stemming, aandacht). Limbisch systeem
(energiehuishouding, emoties, agitatie). Cerebellum
(tremor). Hersenstam (bloeddruk).
Serotonerge neuronen vanuit de raphekernen: frontale
cortex (stemming), limbische systeem (angst),
hersenstam (insomnia, misselijkheid), basale ganglia
(agitatie, obsessies), hypothalamus (eetlust),
ruggemerg (orgasme).
Dopaminerge neuronen: basale ganglia (agitatie),
limbische systeem (pijn, betekenisgeving aan interne
representaties).
Serotonerg syndroom: hyperthermie, extrapiramidale
symptomen, autonome functiestoornissen,
bewustzijnsstoornissen.
- Stemmingsstabilisatoren: manie en depressie onderdrukken bij bipolaire
stoornis. Middelen die dit effect hebben zijn lithium, anticonvulsiva en
antipsychotica.
o Lithium: second-messengersysteem wordt geblokkeerd. Effect op
serotonerg en noradrenerg systeem. Smalle therapeutische breedte.
Vaak in begin van behandeling misselijk, braken, diarree, licht trillen
