Blok 2.3 Longziekten en Gaswisselingsstoornissen
Samenvatting thema 1: astma
Interne Geneeskunde – 14e druk, 2010
Hoofdstuk 16 – Longziekten (blz 529 – 537 & 547 – 562)
Longziekten:
- In de luchtwegen:
• Astma
• COPD
• Longkanker
- In het longparenchym (zeldzamere aandoeningen)
• Sarcoïdose
• Longfibrose
- In de longvaten:
• Primaire pulmonale hypertensie
Gaswisseling: koolstofdioxide verwijderen uit het bloed en uitwisselen voor zuurstof.
Dit proces vindt plaats in de alveoli.
Ventilatie: aan- en afvoer van lucht. Wordt bepaald door onder andere het zuurstof-
en koolstofdioxidegehalte in het bloed. Een hypoxie of hypercapnie leidt tot stimulatie
van de ventilatie. Hierbij neemt vooral de ademdiepte toe.
Functie van de longen:
- Opname van O2
- Afgifte van CO2
- Handhaven van het zuur-basenevenwicht
Ventilatie:
- Hyperventilatie: te lage arteriële pCO2
- Hypoventilatie: te hoge arteriële pCO2
Luchtwegen: opbouw:
- Geleidende deel van de luchtwegen (conductieve zone, 150 ml):
• Neus
• Neusbijholten
• Keelholte
• Trachea
• Hoofdcarina (gesplitste trachea naar linker en rechter long)
• Hoofdbronchi
Rechterhoofdbronchus: splitst na 2 cm in de rechterbovenkwab. Na
deze splitsing noemen we de rechterhoofdbronchus stambronchus.
Vanuit de stambronchus splitst vervolgens de middenkwab af, en
het resterende deel van de stambronchus loopt naar de
rechteronderkwab.
De linkerhoofdbronchus splitst zich na enkele centimeters in takken
naar de linkerbovenkwab en linkeronderkwab. Vanuit de tak naar
de linkerbovenkwab splitst vervolgens het lingulasesegment af,
wat een equivalent van de middenkwab is.
• Kwabbronchi splitsen zich vervolgens af in segmentbronchi, die zich
verder dichotoom splitsen.
- Respiratieve zone van de luchtwegen (2500 ml)
• Respiratoire bronchiole
• Alveoli
1
,De rechter hoofdbronchi loopt meer verticaal, waardoor de rechterlong vaker bij
aspiratie betrokken is dan de linker.
De luchtwegdiameter neemt toe van de trachea naar de alveoli, waardoor de
luchtstroomsnelheid in de alveoli lager is dan die in de trachea. De
luchtstroomsnelheid in de alveoli is bijna gelijk aan 0.
Surfactant: bevindt zich aan de binnenkant van de alveoli en heeft een
oppervlaktespanningverlagende werking. Hierdoor blijven de alveoli ontplooid.
Bloedvaten:
- Arteria pulmonalis: uit het rechter ventrikel. Splitst in een linker en rechter
arteria pulmonalis. Deze arteriën voeren zuurstofarm bloed naar de longen.
- in het longvaatbed vindt gaswisseling plaats.
- De longvenen (2 vanuit elke long) voeren zuurstofrijk bloed terug naar het linker
atrium.
- De arteriae bronchiales voorzien de longen van zuurstofrijk bloed. Ze kunnen
ontspringen uit de aa. intercostales interna, de aa. mammariae internae of de
a. subclavia. De longen kunnen zonder deze arteriën ook goed functioneren.
- Longbloedingen zijn afkomstig uit de aa. bronchiales.
Lymfevaten:
- Systeem 1: netwerk van lymfebanen vlak onder de pleura. Deze lymfebanen
variëren in grootte en het aantal neemt toe van boven naar beneden. De
pleurale plexus draineert via de interlobulaire septa naar de hilus.
- Systeem 2: bevindt zich peribronchovasculair en draineert ook naar de hilus.
- Functie:
• Reiniging van het interstitium
• Verwijderen antigenen en partikels die de alveoli hebben kunnen bereiken
- De lymfestroom is afhankelijk van de adembewegingen. Bij langdurige stuwing
van de lymfevaten kunnen horizontale lijntjes zichtbaar worden op de X-thorax,
genaamd kerley-B-lijntjes.
Innervatie van de longen:
- Parasympatische zenuwstelsel: vanuit de nervus vagus. De n. vagus geeft
de rechter n. laryngeus recurrens al hoog in de thorax af. De linker n. laryngeus
recurrens wordt pas bij de ductus arteriosus (Botalli) afgegeven, en deze loopt
terug door de linker longhilus. Hierdoor kunnen kliermetastase van een
bronchuscarcinoom linkszijdige stembandverlamming veroorzaken. Stimulatie
van het parasympatische zenuwstelsel zorgt voor contractie van de gladde
spiercellen in de bronchiën.
• Afferent deel van de n. vagus: bestaat uit ‘irritant’ receptoren die het
efferente deel van de n. vagus kunnen stimuleren, waardoor
bronchusobstructie wordt opgewekt.
• Efferent deel van de n. vagus: veroorzaakt bronchoconstrictie, waardoor
een luchtwegobstructie ontstaat.
- Adrenerge zenuwstelsel: innerveert voornamelijk bloedvaten. Wel kan het
adrenerge zenuwstelsel bijdragen bij behandeling van bronchusobstructie door
stimulatie van de β2 receptor. Hierdoor relaxeren de gladde spiercellen om de
bronchiën, en neemt de obstructie af. Bètablokkers kunnen de obstructie juist
verergeren.
- Non-adrenerge non-cholinerge zenuwstelsel: bij prikkeling van dit systeem
worden vasoactieve peptiden vrijgemaakt die een effect hebben op de tonus
van de bronchiale gladde spiercellen en de vaattonus.
Pomp waarmee de longen worden geventileerd:
- Borstkas: ribben, sternum en wervelkolom
2
, - Ademhalingsspieren: de belangrijkste is het diafragma. Een laesie van de n.
phrenicus (C4) heeft een eenzijdige verlamming van het diafragma tot gevolg.
Hierdoor ernstige stoornis ventilatie. Naast het diafragma vallen ook de
intercostale spieren onder de ademhalingsspieren.
Hulpademhalingsspieren:
- Mm. Scaleni
- Mm. Sternocleidomastoidei
- Mm. Pectoralis
- Zijn vooral van belang bij grote inspanning en bij een grote ventilatoire behoefte
In het glomus caroticum en in de aortaboog bevinden zich receptoren die reageren
op veranderingen in de zuurstofspanning. In het verlengde merg bevinden zich
receptoren die reageren op veranderingen in de koolstofdioxidespanning. Bij
hypercapnie wordt de ademhaling gestimuleerd, waardoor de ventilatie toeneemt. Bij
lang bestaande hypercapnie wordt de ademhaling ook gestimuleerd door hypoxemie.
Kortademigheid: onplezierige (subjectieve) gewaarwording bij de ademhaling.
Hoesten: is het gevolg van prikkeling van de irritantreceptoren die in het
luchtwegslijmvlies liggen. Veel voorkomende oorzaken van hoesten zijn:
- Virale luchtweginfectie
- COPD
- Carcinoom
- Longontsteking
- Recidiverende aspiraties
- Sinusitis
- Zeldzame aandoeningen, zoals: linksdecompensatie, longabces, longfibrose,
longembolie of medicamenteus veroorzaakte hoest.
Hemoptoë: bloed ophoesten. Veel voorkomende oorzaken hiervan zijn:
- Bronchiëctasieën
- Longkanker
- Infecties, vooral bij COPS, schimmelinfectie, tuberculose of cystic fibrosis
- Longembolus
- Aspiratie, corpus alienum
- Cardiale afwijkingen (linksdecompensatie, mitralisstenose)
- Verhoogde bloedingsneiging door medicatie
Differentiaal diagnose van pijn op de borst:
- Cardiaal, bijvoorbeeld aortadissectie
- Longembolie
- Borstwand: ribfractuur, trauma
- Pleura-afwijkingen: tumoren, infecties (pneumonie)
- Pneumothorax
- Luchtwegen: tracheïtis
- Mediastinitis
- Slokdarm: refluxoesofagitis
- Bovenbuik: ulcus, maarperforatie, galstenen
Lichamelijk onderzoek:
- Inspectie:
• Voedingstoestand
• Mate van cyanose (blauwe patiënt)
• Tekenen van rechtsdecompensatie (oedeem)
• Manier van ademhalen
• Vorm van de thorax: kippenborst en schoenmakersborst zijn onschuldig
- Percussie
3
, - Palpatie
- Auscultatie
Auscultatie van de longen:
- Ademgeruis: verschillende soorten:
• Normaal (vesiculair) ademgeruis: luidere inademing dan uitademing.
Blazend of ruisend van karakter.
• Verscherpt ademgeruis: ter hoogte van de grote luchtwegen, hoog tussen
de schouderbladen en parasternaal is dit ademgeruis te horen.
• Bronchiaal ademgeruis: hoger en luider geluid dan verscherpt
ademgeruis. Het exspirium duurt iets langer dan het inspirium. Beiden
ongeveer even luid en hoog. Dit komt voor bij een consolidatie van het
longweefsel door een pneumonie, bloeding of compressie van het
longweefsel door pleuravocht.
• Intensiteit: de intensiteit van het ademgeruis is verminderd bij emfyseem,
omdat de luchtstroom sterk is vertraagd, vooral tijdens de uitademing.
De intensiteit is ook sterk verminderd bij obese patiënten, doordat door
een dikke vetlaag geluisterd moet worden. Een eenzijdige vermindering
van de intensiteit kan zich voordoen bij een paralyse van de n. phrenicus.
• Tijdsverhouding tussen in- en uitademing: bij gezonde mensen duurt het
geluid tijdens inademing langer dan tijdens uitademing. Een verlengd
expirium wijst op een obstructieve longaandoening, zoals astma of COPD,
en gaat meestal gepaard met piepende en brommende rhonchi. Bij een
zeer ernstige hoge obstructie (in de trachea) is het inspirium piepend of
zagend verlengd. Deze inspiratoire stridor is ook zonder stethoscoop
hoorbaar.
- Bijgeluiden: komen voor bij pneumonie, longembolieën en andere aandoeningen
waarbij de longbladen geprikkeld zijn.
• Piepende en brommende rhonchi: hoorbaar in de grote luchtwegen en
zijn het gevolg van trillingen die ontstaan in vernauwde luchtwegen bij
obstructieve longaandoeningen.
Hoogfrequent: piepend of fluitend. Worden vooral gehoord bij
astmapatiënten, met een luchtwegobstructie.
Laagfrequent: brommend of zagend. Worden vooral gehoord bij
COPD-patiënten, in het bijzonder bij patiënten met verdikte
luchtwegwanden en sputumretentie.
• Crepitaties: hebben een kortere duur dan rhonchi, terwijl het geluid een
explosief karakter heeft. Crepitaties worden veroorzaakt door het
borrelen van lucht in slijm in de grotere luchtwegen (grove crepitaties) en
aan het openspringen van gecollabeerde kleinere luchtwegen (fijne
crepitaties).
Fijne crepitaties komen voor bij:
o Diffuse interstitiële longaandoeningen
o Pneumonieën
o Decompensatio cordis linkszijdig
o Bedlegerige patiënten
Grove crepitaties komen voor bij:
o Sputum, bloed of etter in de grote luchtwegen
Patiënten met een obstructieve longaandoening (astma of COPD):
- Hiertoe wordt iedereen gerekend met een beperking van de maximale
uitademingssnelheid die niet uitsluitend kan worden toegeschreven aan andere
bekende oorzaken, zoals tuberculose, corpus alienum of bronchiolitis obliterans
- Kenmerkende klachten:
• Aanvalsgewijze of continue kortademigheid
• Piepen
4
, • Chronische of steeds terugkerende hoest, met of zonder opgeven van
sputum
• Toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor niet-allergische
prikkels, in een dosering die bij gezonden geen luchtwegobstructieve
reactie veroorzaakt: luchtweghyperreactiviteit.
Astma: chronische aandoening met ontsteking van de luchtwegen, waarbij vele
celsoorten een rol spelen. De chronische ontstekingsreactie is geassocieerd met
luchtweghyperreactiviteit, die leidt tot aanvalsgewijze episodes met piepen,
kortademigheid, beklemmend gevoel en hoesten, vooral ’s nachts en vroeg in de
ochtend. Deze episodes gaan vaak gepaard met een luchtwegobstructie in de long.
COPD: een te voorkomen en behandelbare aandoening. De pulmonale component
wordt gekenmerkt door luchtwegobstructie die niet geheel reversibel is. Deze
obstructie is meestal progressief en geassocieerd met een abnormale inflammatoire
respons van de long op schadelijke prikkels of gassen. COPD heeft verschillende
uitingsvormen: van chronische bronchitis tot emfyseem.
Chronische bronchitis: ontstekingsreactie van de (kleine) luchtwegen met
chronische of steeds wederkerende hoest en slijmproductie. Chronische bronchitis kan
ook zonder luchtwegobstructie optreden, en wordt dan per definitie geen COPD
genoemd.
Emfyseem: een anatomische afwijkingen die gekarakteriseerd wordt door een
abnormale permanente luchthoudendheid distaal van de terminale bronchioli, in
combinatie met destructie van het parenchym en zonder duidelijke fibrose. Emfyseem
is veelal een langzaam progressieve ziekte, met een langzaam progressieve afname
van de inspanningstolerantie.
Verschillen tussen astma en COPD:
- Astma heeft vaak een volledig reversibele luchtwegobstructie, in tegenstelling
tot COPD
- Astma begint meestal al op jeugdige leeftijd, terwijl COPD zelden voor het
veertigste levensjaar begint
- Astma gaat vaak gepaard met allergie
- De expiratoire obstructie is bij COPD altijd aanwezig, terwijl die bij astma vaak
in aanvallen optreedt
Overeenkomsten tussen astma en COPD:
- Luchtwegobstructie
- Chronisch inflammatoir proces
Pathofysiologie van astma: chronisch inflammatoir proces van de lagere
luchtwegen. Door de aanwezigheid van voornamelijk allergische ontstekingsprocessen
en slijmproductie in de kleinere luchtwegen raakt het lumen van de luchtwegen
vernauwd, en neemt de luchtweerstand toe. Door de chronische ontsteking verandert
de opbouw van de bronchiale wand, waardoor irreversibele veranderingen ontstaan en
de longfunctie kan verslechteren. Daarnaast is er sprake van bronchiale
hyperreactiviteit, waardoor bronchiale gladde spiercellen als gevolg van expositie aan
geïnhaleerde niet-allergische prikkels zullen contraheren.
Pathogenese van astma: allergie speelt een belangrijke rol in 70% van de patiënten.
Allergie is een immunologische reactie op een vreemd, niet infectieus materiaal. De
specifieke IgE antistoffen zijn gericht tegen geïnhaleerd organisch materiaal dat
afkomstig is van huisstofmijten, katten, honden of boompollen. Deze IgE moleculen
bevinden zich op mestcellen, eosinofiele cellen, epitheelcellen en macrofagen. Als
twee allergeenspecifieke IgE moleculen het allergeen binden komen mediatoren,
5
Samenvatting thema 1: astma
Interne Geneeskunde – 14e druk, 2010
Hoofdstuk 16 – Longziekten (blz 529 – 537 & 547 – 562)
Longziekten:
- In de luchtwegen:
• Astma
• COPD
• Longkanker
- In het longparenchym (zeldzamere aandoeningen)
• Sarcoïdose
• Longfibrose
- In de longvaten:
• Primaire pulmonale hypertensie
Gaswisseling: koolstofdioxide verwijderen uit het bloed en uitwisselen voor zuurstof.
Dit proces vindt plaats in de alveoli.
Ventilatie: aan- en afvoer van lucht. Wordt bepaald door onder andere het zuurstof-
en koolstofdioxidegehalte in het bloed. Een hypoxie of hypercapnie leidt tot stimulatie
van de ventilatie. Hierbij neemt vooral de ademdiepte toe.
Functie van de longen:
- Opname van O2
- Afgifte van CO2
- Handhaven van het zuur-basenevenwicht
Ventilatie:
- Hyperventilatie: te lage arteriële pCO2
- Hypoventilatie: te hoge arteriële pCO2
Luchtwegen: opbouw:
- Geleidende deel van de luchtwegen (conductieve zone, 150 ml):
• Neus
• Neusbijholten
• Keelholte
• Trachea
• Hoofdcarina (gesplitste trachea naar linker en rechter long)
• Hoofdbronchi
Rechterhoofdbronchus: splitst na 2 cm in de rechterbovenkwab. Na
deze splitsing noemen we de rechterhoofdbronchus stambronchus.
Vanuit de stambronchus splitst vervolgens de middenkwab af, en
het resterende deel van de stambronchus loopt naar de
rechteronderkwab.
De linkerhoofdbronchus splitst zich na enkele centimeters in takken
naar de linkerbovenkwab en linkeronderkwab. Vanuit de tak naar
de linkerbovenkwab splitst vervolgens het lingulasesegment af,
wat een equivalent van de middenkwab is.
• Kwabbronchi splitsen zich vervolgens af in segmentbronchi, die zich
verder dichotoom splitsen.
- Respiratieve zone van de luchtwegen (2500 ml)
• Respiratoire bronchiole
• Alveoli
1
,De rechter hoofdbronchi loopt meer verticaal, waardoor de rechterlong vaker bij
aspiratie betrokken is dan de linker.
De luchtwegdiameter neemt toe van de trachea naar de alveoli, waardoor de
luchtstroomsnelheid in de alveoli lager is dan die in de trachea. De
luchtstroomsnelheid in de alveoli is bijna gelijk aan 0.
Surfactant: bevindt zich aan de binnenkant van de alveoli en heeft een
oppervlaktespanningverlagende werking. Hierdoor blijven de alveoli ontplooid.
Bloedvaten:
- Arteria pulmonalis: uit het rechter ventrikel. Splitst in een linker en rechter
arteria pulmonalis. Deze arteriën voeren zuurstofarm bloed naar de longen.
- in het longvaatbed vindt gaswisseling plaats.
- De longvenen (2 vanuit elke long) voeren zuurstofrijk bloed terug naar het linker
atrium.
- De arteriae bronchiales voorzien de longen van zuurstofrijk bloed. Ze kunnen
ontspringen uit de aa. intercostales interna, de aa. mammariae internae of de
a. subclavia. De longen kunnen zonder deze arteriën ook goed functioneren.
- Longbloedingen zijn afkomstig uit de aa. bronchiales.
Lymfevaten:
- Systeem 1: netwerk van lymfebanen vlak onder de pleura. Deze lymfebanen
variëren in grootte en het aantal neemt toe van boven naar beneden. De
pleurale plexus draineert via de interlobulaire septa naar de hilus.
- Systeem 2: bevindt zich peribronchovasculair en draineert ook naar de hilus.
- Functie:
• Reiniging van het interstitium
• Verwijderen antigenen en partikels die de alveoli hebben kunnen bereiken
- De lymfestroom is afhankelijk van de adembewegingen. Bij langdurige stuwing
van de lymfevaten kunnen horizontale lijntjes zichtbaar worden op de X-thorax,
genaamd kerley-B-lijntjes.
Innervatie van de longen:
- Parasympatische zenuwstelsel: vanuit de nervus vagus. De n. vagus geeft
de rechter n. laryngeus recurrens al hoog in de thorax af. De linker n. laryngeus
recurrens wordt pas bij de ductus arteriosus (Botalli) afgegeven, en deze loopt
terug door de linker longhilus. Hierdoor kunnen kliermetastase van een
bronchuscarcinoom linkszijdige stembandverlamming veroorzaken. Stimulatie
van het parasympatische zenuwstelsel zorgt voor contractie van de gladde
spiercellen in de bronchiën.
• Afferent deel van de n. vagus: bestaat uit ‘irritant’ receptoren die het
efferente deel van de n. vagus kunnen stimuleren, waardoor
bronchusobstructie wordt opgewekt.
• Efferent deel van de n. vagus: veroorzaakt bronchoconstrictie, waardoor
een luchtwegobstructie ontstaat.
- Adrenerge zenuwstelsel: innerveert voornamelijk bloedvaten. Wel kan het
adrenerge zenuwstelsel bijdragen bij behandeling van bronchusobstructie door
stimulatie van de β2 receptor. Hierdoor relaxeren de gladde spiercellen om de
bronchiën, en neemt de obstructie af. Bètablokkers kunnen de obstructie juist
verergeren.
- Non-adrenerge non-cholinerge zenuwstelsel: bij prikkeling van dit systeem
worden vasoactieve peptiden vrijgemaakt die een effect hebben op de tonus
van de bronchiale gladde spiercellen en de vaattonus.
Pomp waarmee de longen worden geventileerd:
- Borstkas: ribben, sternum en wervelkolom
2
, - Ademhalingsspieren: de belangrijkste is het diafragma. Een laesie van de n.
phrenicus (C4) heeft een eenzijdige verlamming van het diafragma tot gevolg.
Hierdoor ernstige stoornis ventilatie. Naast het diafragma vallen ook de
intercostale spieren onder de ademhalingsspieren.
Hulpademhalingsspieren:
- Mm. Scaleni
- Mm. Sternocleidomastoidei
- Mm. Pectoralis
- Zijn vooral van belang bij grote inspanning en bij een grote ventilatoire behoefte
In het glomus caroticum en in de aortaboog bevinden zich receptoren die reageren
op veranderingen in de zuurstofspanning. In het verlengde merg bevinden zich
receptoren die reageren op veranderingen in de koolstofdioxidespanning. Bij
hypercapnie wordt de ademhaling gestimuleerd, waardoor de ventilatie toeneemt. Bij
lang bestaande hypercapnie wordt de ademhaling ook gestimuleerd door hypoxemie.
Kortademigheid: onplezierige (subjectieve) gewaarwording bij de ademhaling.
Hoesten: is het gevolg van prikkeling van de irritantreceptoren die in het
luchtwegslijmvlies liggen. Veel voorkomende oorzaken van hoesten zijn:
- Virale luchtweginfectie
- COPD
- Carcinoom
- Longontsteking
- Recidiverende aspiraties
- Sinusitis
- Zeldzame aandoeningen, zoals: linksdecompensatie, longabces, longfibrose,
longembolie of medicamenteus veroorzaakte hoest.
Hemoptoë: bloed ophoesten. Veel voorkomende oorzaken hiervan zijn:
- Bronchiëctasieën
- Longkanker
- Infecties, vooral bij COPS, schimmelinfectie, tuberculose of cystic fibrosis
- Longembolus
- Aspiratie, corpus alienum
- Cardiale afwijkingen (linksdecompensatie, mitralisstenose)
- Verhoogde bloedingsneiging door medicatie
Differentiaal diagnose van pijn op de borst:
- Cardiaal, bijvoorbeeld aortadissectie
- Longembolie
- Borstwand: ribfractuur, trauma
- Pleura-afwijkingen: tumoren, infecties (pneumonie)
- Pneumothorax
- Luchtwegen: tracheïtis
- Mediastinitis
- Slokdarm: refluxoesofagitis
- Bovenbuik: ulcus, maarperforatie, galstenen
Lichamelijk onderzoek:
- Inspectie:
• Voedingstoestand
• Mate van cyanose (blauwe patiënt)
• Tekenen van rechtsdecompensatie (oedeem)
• Manier van ademhalen
• Vorm van de thorax: kippenborst en schoenmakersborst zijn onschuldig
- Percussie
3
, - Palpatie
- Auscultatie
Auscultatie van de longen:
- Ademgeruis: verschillende soorten:
• Normaal (vesiculair) ademgeruis: luidere inademing dan uitademing.
Blazend of ruisend van karakter.
• Verscherpt ademgeruis: ter hoogte van de grote luchtwegen, hoog tussen
de schouderbladen en parasternaal is dit ademgeruis te horen.
• Bronchiaal ademgeruis: hoger en luider geluid dan verscherpt
ademgeruis. Het exspirium duurt iets langer dan het inspirium. Beiden
ongeveer even luid en hoog. Dit komt voor bij een consolidatie van het
longweefsel door een pneumonie, bloeding of compressie van het
longweefsel door pleuravocht.
• Intensiteit: de intensiteit van het ademgeruis is verminderd bij emfyseem,
omdat de luchtstroom sterk is vertraagd, vooral tijdens de uitademing.
De intensiteit is ook sterk verminderd bij obese patiënten, doordat door
een dikke vetlaag geluisterd moet worden. Een eenzijdige vermindering
van de intensiteit kan zich voordoen bij een paralyse van de n. phrenicus.
• Tijdsverhouding tussen in- en uitademing: bij gezonde mensen duurt het
geluid tijdens inademing langer dan tijdens uitademing. Een verlengd
expirium wijst op een obstructieve longaandoening, zoals astma of COPD,
en gaat meestal gepaard met piepende en brommende rhonchi. Bij een
zeer ernstige hoge obstructie (in de trachea) is het inspirium piepend of
zagend verlengd. Deze inspiratoire stridor is ook zonder stethoscoop
hoorbaar.
- Bijgeluiden: komen voor bij pneumonie, longembolieën en andere aandoeningen
waarbij de longbladen geprikkeld zijn.
• Piepende en brommende rhonchi: hoorbaar in de grote luchtwegen en
zijn het gevolg van trillingen die ontstaan in vernauwde luchtwegen bij
obstructieve longaandoeningen.
Hoogfrequent: piepend of fluitend. Worden vooral gehoord bij
astmapatiënten, met een luchtwegobstructie.
Laagfrequent: brommend of zagend. Worden vooral gehoord bij
COPD-patiënten, in het bijzonder bij patiënten met verdikte
luchtwegwanden en sputumretentie.
• Crepitaties: hebben een kortere duur dan rhonchi, terwijl het geluid een
explosief karakter heeft. Crepitaties worden veroorzaakt door het
borrelen van lucht in slijm in de grotere luchtwegen (grove crepitaties) en
aan het openspringen van gecollabeerde kleinere luchtwegen (fijne
crepitaties).
Fijne crepitaties komen voor bij:
o Diffuse interstitiële longaandoeningen
o Pneumonieën
o Decompensatio cordis linkszijdig
o Bedlegerige patiënten
Grove crepitaties komen voor bij:
o Sputum, bloed of etter in de grote luchtwegen
Patiënten met een obstructieve longaandoening (astma of COPD):
- Hiertoe wordt iedereen gerekend met een beperking van de maximale
uitademingssnelheid die niet uitsluitend kan worden toegeschreven aan andere
bekende oorzaken, zoals tuberculose, corpus alienum of bronchiolitis obliterans
- Kenmerkende klachten:
• Aanvalsgewijze of continue kortademigheid
• Piepen
4
, • Chronische of steeds terugkerende hoest, met of zonder opgeven van
sputum
• Toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor niet-allergische
prikkels, in een dosering die bij gezonden geen luchtwegobstructieve
reactie veroorzaakt: luchtweghyperreactiviteit.
Astma: chronische aandoening met ontsteking van de luchtwegen, waarbij vele
celsoorten een rol spelen. De chronische ontstekingsreactie is geassocieerd met
luchtweghyperreactiviteit, die leidt tot aanvalsgewijze episodes met piepen,
kortademigheid, beklemmend gevoel en hoesten, vooral ’s nachts en vroeg in de
ochtend. Deze episodes gaan vaak gepaard met een luchtwegobstructie in de long.
COPD: een te voorkomen en behandelbare aandoening. De pulmonale component
wordt gekenmerkt door luchtwegobstructie die niet geheel reversibel is. Deze
obstructie is meestal progressief en geassocieerd met een abnormale inflammatoire
respons van de long op schadelijke prikkels of gassen. COPD heeft verschillende
uitingsvormen: van chronische bronchitis tot emfyseem.
Chronische bronchitis: ontstekingsreactie van de (kleine) luchtwegen met
chronische of steeds wederkerende hoest en slijmproductie. Chronische bronchitis kan
ook zonder luchtwegobstructie optreden, en wordt dan per definitie geen COPD
genoemd.
Emfyseem: een anatomische afwijkingen die gekarakteriseerd wordt door een
abnormale permanente luchthoudendheid distaal van de terminale bronchioli, in
combinatie met destructie van het parenchym en zonder duidelijke fibrose. Emfyseem
is veelal een langzaam progressieve ziekte, met een langzaam progressieve afname
van de inspanningstolerantie.
Verschillen tussen astma en COPD:
- Astma heeft vaak een volledig reversibele luchtwegobstructie, in tegenstelling
tot COPD
- Astma begint meestal al op jeugdige leeftijd, terwijl COPD zelden voor het
veertigste levensjaar begint
- Astma gaat vaak gepaard met allergie
- De expiratoire obstructie is bij COPD altijd aanwezig, terwijl die bij astma vaak
in aanvallen optreedt
Overeenkomsten tussen astma en COPD:
- Luchtwegobstructie
- Chronisch inflammatoir proces
Pathofysiologie van astma: chronisch inflammatoir proces van de lagere
luchtwegen. Door de aanwezigheid van voornamelijk allergische ontstekingsprocessen
en slijmproductie in de kleinere luchtwegen raakt het lumen van de luchtwegen
vernauwd, en neemt de luchtweerstand toe. Door de chronische ontsteking verandert
de opbouw van de bronchiale wand, waardoor irreversibele veranderingen ontstaan en
de longfunctie kan verslechteren. Daarnaast is er sprake van bronchiale
hyperreactiviteit, waardoor bronchiale gladde spiercellen als gevolg van expositie aan
geïnhaleerde niet-allergische prikkels zullen contraheren.
Pathogenese van astma: allergie speelt een belangrijke rol in 70% van de patiënten.
Allergie is een immunologische reactie op een vreemd, niet infectieus materiaal. De
specifieke IgE antistoffen zijn gericht tegen geïnhaleerd organisch materiaal dat
afkomstig is van huisstofmijten, katten, honden of boompollen. Deze IgE moleculen
bevinden zich op mestcellen, eosinofiele cellen, epitheelcellen en macrofagen. Als
twee allergeenspecifieke IgE moleculen het allergeen binden komen mediatoren,
5
