Patiëntveiligheid voor verpleegkundigen
Pagina 21 t/m 56
1.1
Verpleegkundigen worden steeds meer geconfronteerd met geprotocolleerde
interventies en strenge veiligheidseisen. Veiligheid is een containerbegrip.
‘’Patiëntveiligheid is het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt
toegebrachte lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet
volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door
tekortkoming van het zorgsysteem.’’
Patiëntveiligheid kent 2 stromingen om tot verantwoorde en veilige zorg te
komen: inspiratie of dwang. Inspiratie gaat uit van gemotiveerde professionals
die door kennis en vaardigheden gestimuleerd worden tot het verlenen van
veilige zorg. Dwang richt zich op het bestraffen van ongewenst gedrag. In
Nederland wint de 2e stroming steeds meer terrein. Ziekenhuizen worden
afgerekend op slechte uitkomsten, zorgverzekeraars kopen geen zorg in dat niet
veilig genoeg is en inspectie verscherpt de toezicht.
Onderzoek heeft aangetoond dat gedragsverandering vooral tot stand komt door
intrinsieke motivatie. V&VN zegt > leer verpleegkundigen hoe ze hun zorg veilig
kunnen leveren en geef hun toereikende hulpmiddelen om dit in de praktijk te
realiseren.
Met het programma ‘voorkom schade, werk veilig’ worden professionals in
ziekenhuizen ondersteund om te kiezen voor interventies die bewezen effectief
zijn. Ook in de ouderenzorg, langdurige zorg en eerstelijnszorg zijn initiatieven op
het gebied van veiligheid gestart. In de ouderenzorg wordt bijv. meer gekeken
naar de balans tussen kwaliteit van leven en het voorkomen van schade. Dit kan
betekenen dat sommige risico’s geaccepteerd worden om te zorgen dat de
patiënt nog wel een fijn leven heeft.
Veilige zorg = een gezamenlijke verantwoording van professionals en
management. Waar mensen werken worden fouten gemaakt. De omslag in
attitude in de omgang met fouten is belangrijk. Je moet open zijn en leren van je
fouten. Veilige zorgverlening is het recht van de patiënt.
1.2
Overal in de wereld is patiëntveiligheid een belangrijk punt. Ideeën over
patiëntveiligheid bevatten tegenwoordig meer dan alleen de afwezigheid van
ongewenste gebeurtenissen. Het gaat ook om bijna-fouten in de zorg. En hoe
zorg je ervoor dat het de volgende keer niet nog eens (bijna) mis gaat.
Belangrijke internationale activiteiten:
- International Classification for Patient Safety (ICPS)
Een gemeenschappelijke taal bevordert patiëntveiligheid en
patiëntuitkomsten. Dit maakt (inter)nationale vergelijking mogelijk.
- Quality Indicator Project
Aanbevelingen van een internationaal panel van experts als zijnde de beste
uitkomstindicatoren op het gebied van patiëntveiligheid.
- Simpatie-project
Dit project vervaardigde 8 werkpakketten die van belang kunnen zijn voor het
verpleegkundig domein.
1
, - EUNetPaS
27 Europese landen die meedoen met de EU om patiëntveiligheid te
waarborgen en zich te concentreren op 4 onderwerpen.
- WENR (Workgroup of European Nurse Researchers)
Deze werkgroep doet praktijk gebonden onderzoek om patiëntveiligheid te
kunnen onderbouwen met EBP. Zij vinden dat patiëntveiligheid
multidisciplinair van aard zou moeten zijn.
1.3
De meeste incidenten in de zorg worden niet veroorzaakt door onoplettendheid
of slordigheid maar door het systeem waarin de persoon werkt fouten uitlokt
(‘systeembenadering’). De laatste jaren zijn systemen complexer geworden,
waardoor het risico op incidenten en calamiteiten is toegenomen.
In de systeembenadering gaat men uit van ordenings- of classificatiesystemen.
Een van de bekendste classificatie systemen in patiëntveiligheid is het Zwitsers
kaas model. Volgens dit model treed een incident pas op wanneer er in
meerdere onderdelen van het proces dingen fout gaan. Het resultaat kan
wisselen, omdat de belangrijke factoren ook steeds wisselen. Schuld en schaamte
gevoelens spelen een grote rol bij het (niet) melden van incidenten.
Donabedian heeft kwaliteitszorg omschreven als 3 opeenvolgende onderdelen
> structuur – proces – uitkomst. SEIPS-model > de menselijke prestatie wordt
beïnvloed door 4 onderdelen, die ook elkaar weer beïnvloeden: veranderd er in
één onderdeel iets, heeft het gevolgen voor de rest.
- Organisatie:
De mensen in, en de manier waarop, de
organisatie werkt. Visie op veiligheid,
samenwerken in teams. Kiezen van apparatuur en
materialen, etc.
- Taak:
De manier waarop de mens zijn taak kan en mag
uitvoeren met materiaal/apparatuur in een
bepaalde omgeving.
- Techniek:
Ontwerp en gebruik van apparatuur en materiaal
dat gebruikt wordt bij het uitvoeren van de taak.
- Omgeving:
Manier waarop de werkomgeving is ingericht, zodat een taak kan worden
uitgevoerd met behulp van materiaal en apparatuur in de organisatie.
Incidenten moeten worden onderzocht. SIRE en Prisma zijn manieren om
incitentanalyse uit te voeren. Op deze manier kunnen we leren van de fouten die
we hebben gemaakt. Bij incidentanalyse wordt uitgegaan van systeemfalen. Bij
opzettelijke nalatigheid van een zorgprofessional is incidentanalyse niet
wenselijk. Het is aan elke instelling in de gezondheidszorg om zelf te bepalen
welke incidenten men wel of niet wil onderzoeken. Dit geldt niet voor
calamiteiten > deze horen bij de inspectie en dienen altijd te worden gemeld en
onderzocht. In een risico matrix worden frequentie en ernst tegen elkaar afgezet
en krijgen incidenten een getal. Het maakt niet uit welke methode een
organisatie kiest om een incident te onderzoeken en te analyseren.
SIRE-model > vanwege tijdsinvestering wordt dit model vooral gebruikt bij grote
incidenten. Voor onderzoek en analyse is 15 tot 56 uur nodig, afhankelijk van de
2
Pagina 21 t/m 56
1.1
Verpleegkundigen worden steeds meer geconfronteerd met geprotocolleerde
interventies en strenge veiligheidseisen. Veiligheid is een containerbegrip.
‘’Patiëntveiligheid is het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt
toegebrachte lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet
volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door
tekortkoming van het zorgsysteem.’’
Patiëntveiligheid kent 2 stromingen om tot verantwoorde en veilige zorg te
komen: inspiratie of dwang. Inspiratie gaat uit van gemotiveerde professionals
die door kennis en vaardigheden gestimuleerd worden tot het verlenen van
veilige zorg. Dwang richt zich op het bestraffen van ongewenst gedrag. In
Nederland wint de 2e stroming steeds meer terrein. Ziekenhuizen worden
afgerekend op slechte uitkomsten, zorgverzekeraars kopen geen zorg in dat niet
veilig genoeg is en inspectie verscherpt de toezicht.
Onderzoek heeft aangetoond dat gedragsverandering vooral tot stand komt door
intrinsieke motivatie. V&VN zegt > leer verpleegkundigen hoe ze hun zorg veilig
kunnen leveren en geef hun toereikende hulpmiddelen om dit in de praktijk te
realiseren.
Met het programma ‘voorkom schade, werk veilig’ worden professionals in
ziekenhuizen ondersteund om te kiezen voor interventies die bewezen effectief
zijn. Ook in de ouderenzorg, langdurige zorg en eerstelijnszorg zijn initiatieven op
het gebied van veiligheid gestart. In de ouderenzorg wordt bijv. meer gekeken
naar de balans tussen kwaliteit van leven en het voorkomen van schade. Dit kan
betekenen dat sommige risico’s geaccepteerd worden om te zorgen dat de
patiënt nog wel een fijn leven heeft.
Veilige zorg = een gezamenlijke verantwoording van professionals en
management. Waar mensen werken worden fouten gemaakt. De omslag in
attitude in de omgang met fouten is belangrijk. Je moet open zijn en leren van je
fouten. Veilige zorgverlening is het recht van de patiënt.
1.2
Overal in de wereld is patiëntveiligheid een belangrijk punt. Ideeën over
patiëntveiligheid bevatten tegenwoordig meer dan alleen de afwezigheid van
ongewenste gebeurtenissen. Het gaat ook om bijna-fouten in de zorg. En hoe
zorg je ervoor dat het de volgende keer niet nog eens (bijna) mis gaat.
Belangrijke internationale activiteiten:
- International Classification for Patient Safety (ICPS)
Een gemeenschappelijke taal bevordert patiëntveiligheid en
patiëntuitkomsten. Dit maakt (inter)nationale vergelijking mogelijk.
- Quality Indicator Project
Aanbevelingen van een internationaal panel van experts als zijnde de beste
uitkomstindicatoren op het gebied van patiëntveiligheid.
- Simpatie-project
Dit project vervaardigde 8 werkpakketten die van belang kunnen zijn voor het
verpleegkundig domein.
1
, - EUNetPaS
27 Europese landen die meedoen met de EU om patiëntveiligheid te
waarborgen en zich te concentreren op 4 onderwerpen.
- WENR (Workgroup of European Nurse Researchers)
Deze werkgroep doet praktijk gebonden onderzoek om patiëntveiligheid te
kunnen onderbouwen met EBP. Zij vinden dat patiëntveiligheid
multidisciplinair van aard zou moeten zijn.
1.3
De meeste incidenten in de zorg worden niet veroorzaakt door onoplettendheid
of slordigheid maar door het systeem waarin de persoon werkt fouten uitlokt
(‘systeembenadering’). De laatste jaren zijn systemen complexer geworden,
waardoor het risico op incidenten en calamiteiten is toegenomen.
In de systeembenadering gaat men uit van ordenings- of classificatiesystemen.
Een van de bekendste classificatie systemen in patiëntveiligheid is het Zwitsers
kaas model. Volgens dit model treed een incident pas op wanneer er in
meerdere onderdelen van het proces dingen fout gaan. Het resultaat kan
wisselen, omdat de belangrijke factoren ook steeds wisselen. Schuld en schaamte
gevoelens spelen een grote rol bij het (niet) melden van incidenten.
Donabedian heeft kwaliteitszorg omschreven als 3 opeenvolgende onderdelen
> structuur – proces – uitkomst. SEIPS-model > de menselijke prestatie wordt
beïnvloed door 4 onderdelen, die ook elkaar weer beïnvloeden: veranderd er in
één onderdeel iets, heeft het gevolgen voor de rest.
- Organisatie:
De mensen in, en de manier waarop, de
organisatie werkt. Visie op veiligheid,
samenwerken in teams. Kiezen van apparatuur en
materialen, etc.
- Taak:
De manier waarop de mens zijn taak kan en mag
uitvoeren met materiaal/apparatuur in een
bepaalde omgeving.
- Techniek:
Ontwerp en gebruik van apparatuur en materiaal
dat gebruikt wordt bij het uitvoeren van de taak.
- Omgeving:
Manier waarop de werkomgeving is ingericht, zodat een taak kan worden
uitgevoerd met behulp van materiaal en apparatuur in de organisatie.
Incidenten moeten worden onderzocht. SIRE en Prisma zijn manieren om
incitentanalyse uit te voeren. Op deze manier kunnen we leren van de fouten die
we hebben gemaakt. Bij incidentanalyse wordt uitgegaan van systeemfalen. Bij
opzettelijke nalatigheid van een zorgprofessional is incidentanalyse niet
wenselijk. Het is aan elke instelling in de gezondheidszorg om zelf te bepalen
welke incidenten men wel of niet wil onderzoeken. Dit geldt niet voor
calamiteiten > deze horen bij de inspectie en dienen altijd te worden gemeld en
onderzocht. In een risico matrix worden frequentie en ernst tegen elkaar afgezet
en krijgen incidenten een getal. Het maakt niet uit welke methode een
organisatie kiest om een incident te onderzoeken en te analyseren.
SIRE-model > vanwege tijdsinvestering wordt dit model vooral gebruikt bij grote
incidenten. Voor onderzoek en analyse is 15 tot 56 uur nodig, afhankelijk van de
2
