Samenvatting Thema 2.B.3
Hoorcollege 1 Systemische auto-immuunziekten
Auto-immuunziekten: ziekte waarbij het afweersysteem zich richt tegen lichaamseigen
bestanddelen/lichaamseigen antigenen.
Bij een systemische auto-immuunziekte zijn meerdere organen aangetast. Bijvoorbeeld SLE, RA en vasculitiden
(tegen bloedvaten).
Vasculitis: ontsteking van de bloedvaten waarbij het klinisch beeld afhankelijk is van plaats en kaliber van de
aangedane bloedvaten verminderde bloeddoorstroming en vervolgens ischemie. Ook verzwakt de vaatwand
waardoor aneurysmata kunnen ontstaan.
Indeling auto-immuunziekten:
Primair of idiopatisch
In kader van andere ziekte (endocarditis)
Vasculitis look-a-like (cholesterolembolieën, antifosfolipidensyndroom)
Indeling vasculitiden (andere klinische presentatie, ander pathogenetisch mechanism, andere behandeling?):
Groot: Takayasu (vooral bij donkere, jonge mensen aorta aangedaan), arteritis temporalis (giant cell
arthritis)
Middelgroot (vooral in de nieren en organen): polyartritis nodosa, Kawasaki (kinderziekte)
Klein (komt het meest voor huidafwijkingen)
ANCA-geassocieerd (gericht tegen neutrofiele granulocyten): ziekte van Wegener, Churg-
Strauss, microscopische polyangiitis
Immuuncomplexen: hypersensitivity vasculitis (na geneesmiddelgebruik), cryoglobulinemie,
urticariële vasculitis, Behcet, Goodpasture, serumziekte (na vaccinaties), infectie-geïnduceerd
Grote bloedvaten: adventitia (buitenste laag) is vooral aangedaan. Vasa vasorum in adventitia voorzien de
bloedvatwand van zuurstof en voedingsstoffen. Vooral dendritische cellen en CD4+ T-lymfocyten in
bloedvatwand zijn belangrijk in de pathogenese van vasculitis. Dendritische cellen zijn geactiveerd bij vasculitis
(CD83 en CD86), en brengen chemokines tot expressie. Normaal gesproken moet deze dendritische cel naar de
lymfeklier te gaan en daar T-cellen te activeren. Bij vasculitis blijft de dendritische cel daar zitten en activeert
daar de T-cellen. Deze T-cellen gaan interleukines en interferon produceren waardoor macrofagen
geproduceerd worden. Deze gaan groeifactoren (vernauwing van bloedvat) en cytokines (verzwakking van de
bloedvatwand).
Kleine bloedvaten hebben geen vasa vasorum. Zo kunnen CD4+ cellen niet aangevoerd worden.
Immuuncomplexen: antigeen-antistofcomplexen hechten zich aan de bloedvatwand. Normaal
gesproken worden deze immuuncomplexen in de milt en de lever weggevangen. Als het
immuuncomplex bindt aan de bloedvatwand waardoor complement geactiveerd wordt en neutrofiele
granulocyten aangetrokken worden, die de vaatwand kapot maken.
ANCA: antigenen uit het cytoplasma (PR3 en myeloperoxidase (PMN)) worden op het oppervlak
gebracht door neutrofiele granulocyten. Antistoffen kunnen zo binden aan deze neutrofiele
granulocyten en neutrofiele granulocyten gaan zich binden aan de vaatwand en zorgen voor
destructie.
Symptomen als gevolg van vrijkomen van inflammatoire cytokinen; algemene malaise, koorts, gewichtsverlies.
Ook kan ischemische schade van bepaalde weefsels optreden.
Kenmerken: meestal subacuut beloop (weken-maanden). Niet bij hypersensitivity vasculitis vaak binnen 10
dagen). Pijn, tekenen van ontsteking prominent (koorts, rash, artritis), vaak mulitiorgaan dyfunctie.
Gevolgen van vaatwandontsteking: vernauwing, trombose, vaatruptuur
Onderzoeken bij vasculitis: in principe altijd diagnose histologisch bevestigen. Bij een vasculitis van de grote
bloedvaten hoeft de diagnose niet histologisch bevestigd te worden, dan wordt meestal een angiografie
gedaan.
Naast het histologisch bevestigen worden nog laboratoriumbepalingen gedaan (vooral nierfunctie). Verder
wordt gekeken naar een onderliggende ziekte die misschien behandeld kan worden.
, Polyarteritis nodosa: aspecifiek begin, vasculitis fase (huid, zenuwen (vooral naar armen en benen), tractus
digestivus, hart).
Biopteren vaak in de nieren. Bij uitgebreide huidafwijkingen wordt bij voorkeur de huid gebiopteerd.
Ziekte van Kawasaki: vooral bij kinderen, incidentie 10/100.000 aardbeientong, aantasting van coronairen
(kans op myocard infarct). Behandeling met gammaglobuline + aspirine.
Vasculitiden van de kleine bloedvaten gaan heel vaak gepaard met huidafwijkingen (rode, niet wegdrukbare
vlekjes op de benen). De vaatwand is beschadigd, dus de bloedvaten zijn niet dicht te drukken.
Henoch-Schönlein: purpura, artritis, buikklachten (darmbetrokkenheid constante buikpijn (i.t.t. vasculitis van
middelgrote bloedvaten (alleen na het eten pijn)) en bloed bij de ontlasting), nierbetrokkenheid (hematurie),
koorts
Histopathologisch beeld: leukocytoclastische vasculitis, IgA deposities
Goede prognose (soms met opflakkeringen), vaak ook zonder behandeling, dooft zelf uit bij kinderen
Bij patiënten boven de 20 jaar grote kans op het ontwikkelen van een nierinsufficiëntie, dus agressief
behandelen.
Behandeling: NSAIDs, steroïden
Hypersensitivity vasculitis: vooral Strumazol is berucht, maar kan bij elk soort medicijn optreden.
Antistoffen worden gevormd tegen het antigeen in het geneesmiddel en immuuncomplexen slaan neer in de
bloedvaten.
Na 10-14 dagen zijn voldoende antistoffen gevormd en dan kunnen dus huidafwijkingen optreden. Bij opnieuw
gebruik ontstaan na gebruik meteen huidafwijkingen.
Behandeling: corticosteroïden
Hoorcollege 4 Een jonge man met koorts en malaise
Endocarditis: koorts (90%) belangrijkste symptoom, huidafwijkingen komen niet heel vaak voor
Vaak wordt een anemie gezien, verhoogd CRP/BSE, positieve bloedkweek
Bijzondere tekenen bij endocarditis:
Osler knobbeltje: vasculitis in capillair vaatbed als gevolg van immuuncomplexen (pijnlijk)
Janeway lesies: micro-embolieën in huid waarin bacteriën aanwezig zijn
Roth’s spots: bloedingkjes met lymfocytenophoping en oedeem in het vaatbed van de retina
Splinterbloedingen: lineaire bruine strepen in het nagelbed
Trommelstokvingers: vermeerdering bindweefsel laatste falanx
Hoofdcriteria:
1. Positieve bloedkweken met
Karakteristieke micro-organismen (2x), óf
Andere micro-organismen (>3x, óf 2x met 12 uur interval)
2. Positief echocardiogram (vegetaties, abces, loslaten kunstklep), óf een nieuw klepgeruis
Nevencriteria:
1. Predispositie (hartafwijking en/of iv-drugsgebruik
2. Temperatuur > 38 C
3. Vasculaire afwijkingen (embolie *Janeway lesie+, bloedingen *Roth’s spot+)
4. Immunologische afwijkingen (Osler knobbels, reumafactor, glomerulonefritis)
5. Overige microbiologisch/serologische aanwijzing
6. Niet-karakteristiek echografische hartafwijkingen
Endocarditis is zeker bij 2 hoofdcritieria, óf bij 1 hoofdcriterium + 3 nevencriteria, óf bij 5 of meer nevencriteria.
Meestvoorkomende verwekkers endocarditis:
Streptococcen viridans (vergroenende): mondholte (tandplaque)
Hemolytische streptococcen: mond-, keelholte
Hoorcollege 1 Systemische auto-immuunziekten
Auto-immuunziekten: ziekte waarbij het afweersysteem zich richt tegen lichaamseigen
bestanddelen/lichaamseigen antigenen.
Bij een systemische auto-immuunziekte zijn meerdere organen aangetast. Bijvoorbeeld SLE, RA en vasculitiden
(tegen bloedvaten).
Vasculitis: ontsteking van de bloedvaten waarbij het klinisch beeld afhankelijk is van plaats en kaliber van de
aangedane bloedvaten verminderde bloeddoorstroming en vervolgens ischemie. Ook verzwakt de vaatwand
waardoor aneurysmata kunnen ontstaan.
Indeling auto-immuunziekten:
Primair of idiopatisch
In kader van andere ziekte (endocarditis)
Vasculitis look-a-like (cholesterolembolieën, antifosfolipidensyndroom)
Indeling vasculitiden (andere klinische presentatie, ander pathogenetisch mechanism, andere behandeling?):
Groot: Takayasu (vooral bij donkere, jonge mensen aorta aangedaan), arteritis temporalis (giant cell
arthritis)
Middelgroot (vooral in de nieren en organen): polyartritis nodosa, Kawasaki (kinderziekte)
Klein (komt het meest voor huidafwijkingen)
ANCA-geassocieerd (gericht tegen neutrofiele granulocyten): ziekte van Wegener, Churg-
Strauss, microscopische polyangiitis
Immuuncomplexen: hypersensitivity vasculitis (na geneesmiddelgebruik), cryoglobulinemie,
urticariële vasculitis, Behcet, Goodpasture, serumziekte (na vaccinaties), infectie-geïnduceerd
Grote bloedvaten: adventitia (buitenste laag) is vooral aangedaan. Vasa vasorum in adventitia voorzien de
bloedvatwand van zuurstof en voedingsstoffen. Vooral dendritische cellen en CD4+ T-lymfocyten in
bloedvatwand zijn belangrijk in de pathogenese van vasculitis. Dendritische cellen zijn geactiveerd bij vasculitis
(CD83 en CD86), en brengen chemokines tot expressie. Normaal gesproken moet deze dendritische cel naar de
lymfeklier te gaan en daar T-cellen te activeren. Bij vasculitis blijft de dendritische cel daar zitten en activeert
daar de T-cellen. Deze T-cellen gaan interleukines en interferon produceren waardoor macrofagen
geproduceerd worden. Deze gaan groeifactoren (vernauwing van bloedvat) en cytokines (verzwakking van de
bloedvatwand).
Kleine bloedvaten hebben geen vasa vasorum. Zo kunnen CD4+ cellen niet aangevoerd worden.
Immuuncomplexen: antigeen-antistofcomplexen hechten zich aan de bloedvatwand. Normaal
gesproken worden deze immuuncomplexen in de milt en de lever weggevangen. Als het
immuuncomplex bindt aan de bloedvatwand waardoor complement geactiveerd wordt en neutrofiele
granulocyten aangetrokken worden, die de vaatwand kapot maken.
ANCA: antigenen uit het cytoplasma (PR3 en myeloperoxidase (PMN)) worden op het oppervlak
gebracht door neutrofiele granulocyten. Antistoffen kunnen zo binden aan deze neutrofiele
granulocyten en neutrofiele granulocyten gaan zich binden aan de vaatwand en zorgen voor
destructie.
Symptomen als gevolg van vrijkomen van inflammatoire cytokinen; algemene malaise, koorts, gewichtsverlies.
Ook kan ischemische schade van bepaalde weefsels optreden.
Kenmerken: meestal subacuut beloop (weken-maanden). Niet bij hypersensitivity vasculitis vaak binnen 10
dagen). Pijn, tekenen van ontsteking prominent (koorts, rash, artritis), vaak mulitiorgaan dyfunctie.
Gevolgen van vaatwandontsteking: vernauwing, trombose, vaatruptuur
Onderzoeken bij vasculitis: in principe altijd diagnose histologisch bevestigen. Bij een vasculitis van de grote
bloedvaten hoeft de diagnose niet histologisch bevestigd te worden, dan wordt meestal een angiografie
gedaan.
Naast het histologisch bevestigen worden nog laboratoriumbepalingen gedaan (vooral nierfunctie). Verder
wordt gekeken naar een onderliggende ziekte die misschien behandeld kan worden.
, Polyarteritis nodosa: aspecifiek begin, vasculitis fase (huid, zenuwen (vooral naar armen en benen), tractus
digestivus, hart).
Biopteren vaak in de nieren. Bij uitgebreide huidafwijkingen wordt bij voorkeur de huid gebiopteerd.
Ziekte van Kawasaki: vooral bij kinderen, incidentie 10/100.000 aardbeientong, aantasting van coronairen
(kans op myocard infarct). Behandeling met gammaglobuline + aspirine.
Vasculitiden van de kleine bloedvaten gaan heel vaak gepaard met huidafwijkingen (rode, niet wegdrukbare
vlekjes op de benen). De vaatwand is beschadigd, dus de bloedvaten zijn niet dicht te drukken.
Henoch-Schönlein: purpura, artritis, buikklachten (darmbetrokkenheid constante buikpijn (i.t.t. vasculitis van
middelgrote bloedvaten (alleen na het eten pijn)) en bloed bij de ontlasting), nierbetrokkenheid (hematurie),
koorts
Histopathologisch beeld: leukocytoclastische vasculitis, IgA deposities
Goede prognose (soms met opflakkeringen), vaak ook zonder behandeling, dooft zelf uit bij kinderen
Bij patiënten boven de 20 jaar grote kans op het ontwikkelen van een nierinsufficiëntie, dus agressief
behandelen.
Behandeling: NSAIDs, steroïden
Hypersensitivity vasculitis: vooral Strumazol is berucht, maar kan bij elk soort medicijn optreden.
Antistoffen worden gevormd tegen het antigeen in het geneesmiddel en immuuncomplexen slaan neer in de
bloedvaten.
Na 10-14 dagen zijn voldoende antistoffen gevormd en dan kunnen dus huidafwijkingen optreden. Bij opnieuw
gebruik ontstaan na gebruik meteen huidafwijkingen.
Behandeling: corticosteroïden
Hoorcollege 4 Een jonge man met koorts en malaise
Endocarditis: koorts (90%) belangrijkste symptoom, huidafwijkingen komen niet heel vaak voor
Vaak wordt een anemie gezien, verhoogd CRP/BSE, positieve bloedkweek
Bijzondere tekenen bij endocarditis:
Osler knobbeltje: vasculitis in capillair vaatbed als gevolg van immuuncomplexen (pijnlijk)
Janeway lesies: micro-embolieën in huid waarin bacteriën aanwezig zijn
Roth’s spots: bloedingkjes met lymfocytenophoping en oedeem in het vaatbed van de retina
Splinterbloedingen: lineaire bruine strepen in het nagelbed
Trommelstokvingers: vermeerdering bindweefsel laatste falanx
Hoofdcriteria:
1. Positieve bloedkweken met
Karakteristieke micro-organismen (2x), óf
Andere micro-organismen (>3x, óf 2x met 12 uur interval)
2. Positief echocardiogram (vegetaties, abces, loslaten kunstklep), óf een nieuw klepgeruis
Nevencriteria:
1. Predispositie (hartafwijking en/of iv-drugsgebruik
2. Temperatuur > 38 C
3. Vasculaire afwijkingen (embolie *Janeway lesie+, bloedingen *Roth’s spot+)
4. Immunologische afwijkingen (Osler knobbels, reumafactor, glomerulonefritis)
5. Overige microbiologisch/serologische aanwijzing
6. Niet-karakteristiek echografische hartafwijkingen
Endocarditis is zeker bij 2 hoofdcritieria, óf bij 1 hoofdcriterium + 3 nevencriteria, óf bij 5 of meer nevencriteria.
Meestvoorkomende verwekkers endocarditis:
Streptococcen viridans (vergroenende): mondholte (tandplaque)
Hemolytische streptococcen: mond-, keelholte
