Patiëntendossier + werkopdracht stap 1 t/m 8 inclusief terugrapportage huisarts en RPS formulier

Patiëntendossier




HDT-2E1
De Haagse Hogeschool




datum:
05-02-2023




1

,Inhoudsopgave

Casusbeschrijving patiënt................................................................................................... 2
Stap 1: Dossiergegevens.................................................................................................... 3
Stap 2: Anamnese............................................................................................................... 5
Stap 3: onderzoek............................................................................................................... 6
Stap 4: Analyse................................................................................................................... 8
Stap 5: Behandelplan ......................................................................................................... 9
Stap 6: Behandeling ......................................................................................................... 12
Stap 7: Evaluatie............................................................................................................... 16
Stap 8: Afsluiting............................................................................................................... 17
Bijlage 1: Terugrapportage............................................................................................... 18
Bijlage 2: RPS formulier.................................................................................................... 19
Werkopdracht casus 4...................................................................................................... 21




CASUSBESCHRIJVING PATIËNT


Meneer B. de G (69 jaar) meldt zich bij mij in de huidtherapeutische praktijk.

Patiënt heeft ten gevolge van doorgemaakte polio tientallen operaties gehad. Zijn been en
enkel zijn hierbij helemaal vastgezet waardoor flexie van het knie- en enkelgewricht niet
mogelijk is. Meneer heeft hiernaast ook last van spierzwakte en snelle vermoeidheid van de
spieren.

Meneer heeft aangepast zittend werk. Meneer maakt zich zorgen dat hij mogelijk moet
stoppen met werken.

's Avonds legt hij zijn been omhoog, maar hij moet ook zijn duiven verzorgen. Meneer
verplaatst zich momenteel met krukken.



2

,Meneer wil het liefst zijn zelfstandigheid behouden, maar voorziet problemen met het aan en
uittrekken door de omvangsverschillen en het smalle onderbeen.

Meneer zijn lengte is 173 cm en zijn gewicht is 63 kilo.

Uit het huidtherapeutisch onderzoek is gekomen dat het teken van Stemmer positief is en dat
er pitting oedeem aan het onderbeen en de voet zit.

Zie afbeelding van meneer zijn rechteronderbeen:




STAP 1: DOSSIERGEGEVENS
(De gegevens zijn gefingeerd.)
Persoonsgegevens:
Voorletter(s) en achternaam: B. de G.
Geboortedatum: 01-01-1952
Geslacht: Man
Adres: Baronielaan 46
Postcode en plaatsnaam: 5131 BX Alphen NB
Burgerservicenummer (BSN): 99999999
Telefoonnummer: 06-12345678

Legitimatie:




3

, Type: Nederlands identiteitsbewijs
Nummer: 123456789

Verzekering:
Zorgverzekeraar: VGZ
Soort zorgverzekering: Aanvullende verzekering
Nummer: 1234.1234

Huisarts:
Huisarts: Mevr. Hoes
Adres: Sligtmaan 2
Postcode en plaatsnaam: 5131 CG Alphen NB

Verwijsgegevens:
Meneer is doorverwezen door de huisarts i.v.m. behandeling oedeem aan het rechterbeen.

Behandelend huidtherapeut:
Naam: Joëlle van Hest
UZI-nr.: 12345678
Datum aanmelding:
21-12-2022


Datum intake:
21-12-2022

Overige medische gegevens:
Patiënt heeft polio gehad. Zijn been en enkel zijn vanwege de doorgemaakte polio vastgezet en hij
heeft last van spierzwakte en snelle vermoeidheid van de spieren.



Patiënt geeft toestemming voor overleg, rapportage en/of opvragen gegevens huisarts, verwerken
persoonlijke gegevens in het dossier en het opnemen via videobeelden van het anamnesegesprek:
(a.u.b. omcirkelen wat van toepassing is):



Ja / nee Handtekening patiënt:
jJ




4