Format voor het schrijven van een psychiatrisch onderzoek

Psychiatrisch onderzoek en Intake verslag
Format psychiatrisch onderzoek voor in het EPD:
Reden voor onderzoek:
Psychiatrisch onderzoek i.v.m. opname op de afdeling Sapelli te KRA.

Psychiatrisch onderzoek:

Juridische status:

Psychiatrische voorgeschiedenis:

Intoxicaties:

Speciële anamnese:

Sociale anamnese:

Biografische gegevens:

Psychiatrisch onderzoek:
Gezien wordt een …-jarige man/vrouw van … komaf, (lange en magere) bouw.
Uiterlijk conform kalenderleeftijd. Draagt een joggingspak. (Spreekt redelijk tot matig
Nederlands). Patiënte maakt een vriendelijke indruk in het contact en er is sprake
van contractgroei. Oogcontact is sociaal adequaat en patiënte heeft een natuurlijke
houding. Het bewustzijn is helder. De aandacht is goed te trekken en goed te
behouden. Oriëntatie in trias is ongestoord. Geheugen lijkt intact (niet getest).
Intelligentie wordt geschat op gemiddeld niveau. De waarneming is ongestoord. Het
denken is coherent en van normaal van tempo. Er zijn geen aanwijzingen voor
wanen, preoccupaties of dwanggedachten? Achterdocht? De klachtenpresentatie is
met gevoel. De stemming is neutraal en het affect is normaal modulerend.
Somatische klachten + Verschijnselen. De psychomotoriek is normaal. Er is sprake
van ziektebesef en ziekte inzicht + motivatie + Gedrag. Er is momenteel geen sprake
van suïcidaliteit.

Uitwerking:
Gezien wordt een …-jarige man/vrouw van … komaf, (lange en magere) bouw.
Uiterlijk conform kalenderleeftijd. Draagt een joggingspak. (Spreekt redelijk tot matig
Nederlands). Patiënte maakt een vriendelijke indruk in het contact en er is sprake
van contractgroei. Oogcontact is sociaal adequaat en patiënte heeft een natuurlijke
houding.

Het bewustzijn is helder.
 De aandacht is goed te trekken en goed te behouden.
 Oriëntatie in trias is ongestoord (tijd, plaats, pijn en in persoon)

, Geheugen lijkt intact (niet getest).
 Korte termijngeheugen
 Korte termijngeheugen
 Wat zijn voor jou belangrijke punten die je hebt onthouden in mijn verhaal?

Intelligentie wordt geschat op gemiddeld niveau.
 Oordeelsvermogen: Realiteitsbesef, zelfinschatting, normbesef, decorum.
 Ziekte inzicht: Besef, ziekteverklaring, ziektegedrag.
 Abstractievermogen
 Executieve functies (inhibitie, planning, structuur, organisatie, overzicht,
timing, feedback reflecteren, motivatie, helpt ook bij impulsbeheersing)
 Intelligentie
 Taal
 Rekenen

De waarneming is ongestoord.
 Voorstelling
 Waarneming
 Er zijn geen aanwijzingen voor wanen, preoccupaties of dwanggedachten?
Achterdocht?

Ik-besef (zelfwaarneming)
 Zelfbeleving
 Lichaamsbeleving

Het denken is coherent en van normaal van tempo.
 Vorm: Tempo & efficiëntie, beloop & samenhang: inhoud

De klachtenpresentatie is met gevoel. De stemming is neutraal en het affect is
normaal modulerend.
 Stemming (grondstemming)
 Affect
 Aard & expressie

Somatische klachten + Verschijnselen.
 Lichamelijk onderzoek
 Laboratorium onderzoek
 Subjectieve klachten

De psychomotoriek is normaal.
 Algemeen (grove en fijne motoriek)
 Mimiek & gestiek (gebaren)
 Spraak