Blok Gynaecologie
Week 1: samenwerking in de farmacotherapie
Hoorcollege: Hypertensie
Hypertensie is de belangrijkste risicofactor voor cardiovasculaire ziekten zoals een CVA/TIA en
ischemische hartziekten. Daarnaast is hypertensie ook een risicofactor voor nierfalen, hartfalen,
netvliesschade en atherosclerotisch vaatlijden. Andere risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten
zijn hypercholesterolemie en overgewicht/obesitas.
De bloeddruk valt onder te verdelen in een classificatie:
1. Klasse 1: normotensief (<140/90)
a. Optimaal: <120/<80
b. Normaal: 120--84
c. Hoog-normaal: 130--89
2. Klasse 2: hypertensief
a. Graad 1 (mild): 140--99
b. Graad 2 (matig): 160--109
c. Graad 3 (ernstig): >180/ >110
Ook is er een internationale classificatie, de JNC (joint national committee):
Hypertensie kun je onder verdelen in 2 vormen:
1. Primaire hypertensie: ongeveer 90% van de patiënten Oorzaak onbekend.
2. Secundaire hypertensie: oorzaken hiervan zijn zwangerschap, hyperaldosteronisme, leefstijl,
renovasculair, obestitas, therapieontrouw, medicamenteus.
Pathofysiologie: er zijn 4 oorzaken van hypertensie.
1. Verhoogde adrenerge tonus: dit geldt voor mensen tusen 30-50
jaar. B/ B-blokker.
2. Hoog-renine hypertensie: renale dysfunctie.
3. Laag-renine hypertensie: erfelijk hoog aldosteron.
4. Verhoogde perifere weerstand: dit geldt bij ouderen. B/
thiazides, ca-antagonisten.
Anti-hypertensiva: anti-hypertensiva grijpen in op het principe dat
bloeddruk bestaat uit de cardiac output x de perifere weerstand. De
cardiac output kan verlaagd worden door het verlagen van de
vaatvulling en de contractiekracht door middel van diuretica of b-blokkers. De perifere weerstand
kan verlaagd worden door ateriolaire vaatverwijding door middel van calciumantagonisten of alfa-
blokkers. Beiden (cardiac output én perifere weerstand) kunnen verlaagd worden door RAAS-
remmers. De streefwaarde van de bloeddruk bij hypertensie is onder de 140/90. Bij patiënten met
diabetes ligt deze grens op 130/80 mmHg.
1
,Aangrijpingspunten:
1. Vasodilatatie: alfa-blokkers, ca-antagonisten.
2. RAAS-systeem: ace-remmers, at1-antagonisten, renine-inhibitors
3. Verlaging tonus: B-blokkers.
4. Renaal: Diuretica. Lisdiuretica bij hypertensie geen evidence.
5. Centraal aangrijpend: clonidine, methyldopa, moxonidine. Deze middelen oefenen hun
werking uit in het CZS, waarbij ze een afname van de sympaticus activiteit bevorderen met
algs gevolg een daling van de perifere weerstand en tonus. Dit zijn tweedelijns middelen.
B-blokkers:
Werking:
B-blokkers blokkeren de b-receptoren van het hart, wat een negatief inotroop (lagere
contractiekracht) en een negatief chronotroop (lagere hartfrequentie) effect heeft. Hierdoor
daalt de cardiac output.
Ook zorgen ze voor remming van afgifte van renine door de nieren wat leidt tot een remming
van het RAAS systeem.
Daarnaast geven ze vasodilatatie (alfa-blokkade) wat een verlaagde totale perifere
weerstand geeft. Ouderen mensen hebben lage sympathische activiteit, dus bij deze mensen
helpen deze middelen niet goed.
Typen:
B1-selectief: deze geven door de selectieve B-receptor blokkering minder metabole en
pulmonale bijwerkingen. Voorbeelden: metoprolol, bisoprolol.
Niet selectief: hebben een even sterke affiniteit voor B1 als B2 receptoren. Voorbeelden:
propranolol, labetolol, timolol, sotalol. Onder de niet-selectieve b-blokkers valnnen ook de
vaatverwijdende b-blokkers. Deze b-blokkers hebben een zwakke blokkerende werking op
a1-receptoren. De a-receptor blokkade leidt tot afname van de perifere weerstand en daling
van de tensie. Terwijl door de b-receptor blokkerende eigenschappen de reflextachycardie
bij deze vasodilatatie wordt tegengeaan. Voorbeelden: labetolol, celiprolol, nebivolol.
ISA: sommige b-blokkers hebben naast hun blokkerende werking ook een partioneel
agonistisch effect (intrinsieke sympaticomimmetische activiteit). Hierdoor geven deze b-
blokkers ook stimulering van de b-receptor. De vermindering van de HF en HMV is hierdoor
minder bij B-blokkers + ISA dan zonder ISA. Voorbeelden: pindolol, celiprolol.
Lipofiel/hydrofiel: lipofiele b-blokkers kunnen de bloed-hersen-barreiere passeren en
hierdoor als bijwerking nachtmerries geven. Voorbeeld: propranolol.
Bijwerkingen: bradycardie, koude extremiteiten, bronchoconstrictie, hypoglycemie.
Diuretica:
Werking: verminderen de vaatvulling door de natriumresorptie in de tubuli te remmen. Hierdoor
wordt minder vocht geresorbeerd.
Typen:
Thiazide-diuretica: werken op de distale tubulus. Voorbeeld: hydrochloorthiazide,
chloortalidon, indapamide.
Lis-diuretica: werken op de Lis van Henle. Voorbeeld: furosemide, bumetanide.
Kaliumsparende diuretica: werken op de corticale verzamelbuis. Deze hebben alleen
evidence bij combinatie met thiaziden. Voorbeeld: triametereen, amiloride.
Aldosteron-antagonisten: blokkeren de aldosteron receptor in de corticale verzamelbuis.
Voorbeeld: spironolacton, eplerenon. Speelt rol bij hartfalen niet bij hypertensie.
Koolzuuranhydrase-remmers: werken op de proximale tubulus. Voorbeeld: acetozolamide.
Osmotische diuretica: werken op de glomerulus. Voorbeeld: mannitol, sorbitol.
De thiazide-diuretica of de ka-sparende-diuretica icm thiazide-diuretica verlagen het cardiovasculair
risico.
2
, Bijwerkingen: van lisdiuretica en thiaziden is hypokalemie een belangrijke bijwerking. Daarom wordt
spironolacton vaak toegevoegd wegens zijn kaliumsparende werking. Niet wegens het diuretisch
effect.
RAAS-remmers:
Werking: RAAS-remmers remmen de Na+ en H2O retentie en zorgen voor vasodilatatie (arterieel en
veneus).
Normaal begint het RAAS systeem bij afgifte van renine. Deze afgifte vanuit de nier wordt verhoogd
door (obv relevantie):
verlaging perfusiedruk nier (bijvoorbeeld bij hartfalen)
afname extracellulair volume (Na+-beperking of diureticagebruik)
daling Na+ of Cl- concentratie in distaal perfusaat.
stijging sympaticus tonus (B-receptoren op juxtaglomerulaire cellen).
Renine stimuleert de omzetting van angiotensinogeen in angiotensine 1. Vervolgens kan
angiotensine 1 worden omgezet in angiotensine 2 door ACE. Angiotensine 2 kan zich hechten aan
een AT-1 of AT-2 receptor.
De AT-1 receptoren bevinden zich in:
Bijnieren: bij binding van angiotensine-2 zal
de bijnier worden gestimuleerd tot secretie
van aldosteron.
Vaatwand: bij binding zal vasoconstrictie van
de systemische en renale vaten plaatsvinden
waardoor de bloeddruk stijgt.
Nieren: bij binding zal de natrium reabsorptie
verhogen. Angiotensine-2 zorgt namelijk voor
constrictie in de efferente en afferente
arteriole. Hierdoor stijgt de druk in de
glomerulus en dus de GFR.
De AT-2 receptoren hebben een rol tijdens de foetale
ontwikkeling. Bij volwassenen zijn deze in geringe
hoeveelheden aanwezig op de nieren, hersenen,
bijnieren en uterus.
Typen:
ACE-remmers: zorgen ervoor dat angiotensine 1 niet meer wordt omgezet in angiotensine 2,
waardoor de effecten van angiotensine 2 worden tegen gegaan. Voorbeeld: captopril,
enalapril.
Angiotensine receptor blokkers: gaat ook effecten angiotensine 2 tegen. Voorbeelden:
valsartan, losartan, candasertan. De combinatie van AT-2 antagonisten met een ACE remmer
zorgen voor veel nadelen, dus nooit doen.
Renine-remmers: remmen de plasma renine activiteit, waardoor geen angiotensine 1 en 2
worden gevormd. Dit wordt gebruikt bij essentiele hypertensie wanneer andere
behandelingen niet werkzaam waren. Voorbeeld: aliskiren.
Bijwerkingen:
ACE-remmers: prikkelhoest (bij 10% van de patiënten, door stapeling bradykinine omdat ACE
wordt geremd), hypotensie, proteinurie, smaakstoornis.
Angiotensine receptor blokkers: hypotensie, reversibele nierinsufficiëntie. Hierbij geen
prikkelhoest, want ACE is nog actief, dus bradykinine wordt nog afgebroken.
Renine-remmers: diarree.
3
Week 1: samenwerking in de farmacotherapie
Hoorcollege: Hypertensie
Hypertensie is de belangrijkste risicofactor voor cardiovasculaire ziekten zoals een CVA/TIA en
ischemische hartziekten. Daarnaast is hypertensie ook een risicofactor voor nierfalen, hartfalen,
netvliesschade en atherosclerotisch vaatlijden. Andere risicofactoren voor cardiovasculaire ziekten
zijn hypercholesterolemie en overgewicht/obesitas.
De bloeddruk valt onder te verdelen in een classificatie:
1. Klasse 1: normotensief (<140/90)
a. Optimaal: <120/<80
b. Normaal: 120--84
c. Hoog-normaal: 130--89
2. Klasse 2: hypertensief
a. Graad 1 (mild): 140--99
b. Graad 2 (matig): 160--109
c. Graad 3 (ernstig): >180/ >110
Ook is er een internationale classificatie, de JNC (joint national committee):
Hypertensie kun je onder verdelen in 2 vormen:
1. Primaire hypertensie: ongeveer 90% van de patiënten Oorzaak onbekend.
2. Secundaire hypertensie: oorzaken hiervan zijn zwangerschap, hyperaldosteronisme, leefstijl,
renovasculair, obestitas, therapieontrouw, medicamenteus.
Pathofysiologie: er zijn 4 oorzaken van hypertensie.
1. Verhoogde adrenerge tonus: dit geldt voor mensen tusen 30-50
jaar. B/ B-blokker.
2. Hoog-renine hypertensie: renale dysfunctie.
3. Laag-renine hypertensie: erfelijk hoog aldosteron.
4. Verhoogde perifere weerstand: dit geldt bij ouderen. B/
thiazides, ca-antagonisten.
Anti-hypertensiva: anti-hypertensiva grijpen in op het principe dat
bloeddruk bestaat uit de cardiac output x de perifere weerstand. De
cardiac output kan verlaagd worden door het verlagen van de
vaatvulling en de contractiekracht door middel van diuretica of b-blokkers. De perifere weerstand
kan verlaagd worden door ateriolaire vaatverwijding door middel van calciumantagonisten of alfa-
blokkers. Beiden (cardiac output én perifere weerstand) kunnen verlaagd worden door RAAS-
remmers. De streefwaarde van de bloeddruk bij hypertensie is onder de 140/90. Bij patiënten met
diabetes ligt deze grens op 130/80 mmHg.
1
,Aangrijpingspunten:
1. Vasodilatatie: alfa-blokkers, ca-antagonisten.
2. RAAS-systeem: ace-remmers, at1-antagonisten, renine-inhibitors
3. Verlaging tonus: B-blokkers.
4. Renaal: Diuretica. Lisdiuretica bij hypertensie geen evidence.
5. Centraal aangrijpend: clonidine, methyldopa, moxonidine. Deze middelen oefenen hun
werking uit in het CZS, waarbij ze een afname van de sympaticus activiteit bevorderen met
algs gevolg een daling van de perifere weerstand en tonus. Dit zijn tweedelijns middelen.
B-blokkers:
Werking:
B-blokkers blokkeren de b-receptoren van het hart, wat een negatief inotroop (lagere
contractiekracht) en een negatief chronotroop (lagere hartfrequentie) effect heeft. Hierdoor
daalt de cardiac output.
Ook zorgen ze voor remming van afgifte van renine door de nieren wat leidt tot een remming
van het RAAS systeem.
Daarnaast geven ze vasodilatatie (alfa-blokkade) wat een verlaagde totale perifere
weerstand geeft. Ouderen mensen hebben lage sympathische activiteit, dus bij deze mensen
helpen deze middelen niet goed.
Typen:
B1-selectief: deze geven door de selectieve B-receptor blokkering minder metabole en
pulmonale bijwerkingen. Voorbeelden: metoprolol, bisoprolol.
Niet selectief: hebben een even sterke affiniteit voor B1 als B2 receptoren. Voorbeelden:
propranolol, labetolol, timolol, sotalol. Onder de niet-selectieve b-blokkers valnnen ook de
vaatverwijdende b-blokkers. Deze b-blokkers hebben een zwakke blokkerende werking op
a1-receptoren. De a-receptor blokkade leidt tot afname van de perifere weerstand en daling
van de tensie. Terwijl door de b-receptor blokkerende eigenschappen de reflextachycardie
bij deze vasodilatatie wordt tegengeaan. Voorbeelden: labetolol, celiprolol, nebivolol.
ISA: sommige b-blokkers hebben naast hun blokkerende werking ook een partioneel
agonistisch effect (intrinsieke sympaticomimmetische activiteit). Hierdoor geven deze b-
blokkers ook stimulering van de b-receptor. De vermindering van de HF en HMV is hierdoor
minder bij B-blokkers + ISA dan zonder ISA. Voorbeelden: pindolol, celiprolol.
Lipofiel/hydrofiel: lipofiele b-blokkers kunnen de bloed-hersen-barreiere passeren en
hierdoor als bijwerking nachtmerries geven. Voorbeeld: propranolol.
Bijwerkingen: bradycardie, koude extremiteiten, bronchoconstrictie, hypoglycemie.
Diuretica:
Werking: verminderen de vaatvulling door de natriumresorptie in de tubuli te remmen. Hierdoor
wordt minder vocht geresorbeerd.
Typen:
Thiazide-diuretica: werken op de distale tubulus. Voorbeeld: hydrochloorthiazide,
chloortalidon, indapamide.
Lis-diuretica: werken op de Lis van Henle. Voorbeeld: furosemide, bumetanide.
Kaliumsparende diuretica: werken op de corticale verzamelbuis. Deze hebben alleen
evidence bij combinatie met thiaziden. Voorbeeld: triametereen, amiloride.
Aldosteron-antagonisten: blokkeren de aldosteron receptor in de corticale verzamelbuis.
Voorbeeld: spironolacton, eplerenon. Speelt rol bij hartfalen niet bij hypertensie.
Koolzuuranhydrase-remmers: werken op de proximale tubulus. Voorbeeld: acetozolamide.
Osmotische diuretica: werken op de glomerulus. Voorbeeld: mannitol, sorbitol.
De thiazide-diuretica of de ka-sparende-diuretica icm thiazide-diuretica verlagen het cardiovasculair
risico.
2
, Bijwerkingen: van lisdiuretica en thiaziden is hypokalemie een belangrijke bijwerking. Daarom wordt
spironolacton vaak toegevoegd wegens zijn kaliumsparende werking. Niet wegens het diuretisch
effect.
RAAS-remmers:
Werking: RAAS-remmers remmen de Na+ en H2O retentie en zorgen voor vasodilatatie (arterieel en
veneus).
Normaal begint het RAAS systeem bij afgifte van renine. Deze afgifte vanuit de nier wordt verhoogd
door (obv relevantie):
verlaging perfusiedruk nier (bijvoorbeeld bij hartfalen)
afname extracellulair volume (Na+-beperking of diureticagebruik)
daling Na+ of Cl- concentratie in distaal perfusaat.
stijging sympaticus tonus (B-receptoren op juxtaglomerulaire cellen).
Renine stimuleert de omzetting van angiotensinogeen in angiotensine 1. Vervolgens kan
angiotensine 1 worden omgezet in angiotensine 2 door ACE. Angiotensine 2 kan zich hechten aan
een AT-1 of AT-2 receptor.
De AT-1 receptoren bevinden zich in:
Bijnieren: bij binding van angiotensine-2 zal
de bijnier worden gestimuleerd tot secretie
van aldosteron.
Vaatwand: bij binding zal vasoconstrictie van
de systemische en renale vaten plaatsvinden
waardoor de bloeddruk stijgt.
Nieren: bij binding zal de natrium reabsorptie
verhogen. Angiotensine-2 zorgt namelijk voor
constrictie in de efferente en afferente
arteriole. Hierdoor stijgt de druk in de
glomerulus en dus de GFR.
De AT-2 receptoren hebben een rol tijdens de foetale
ontwikkeling. Bij volwassenen zijn deze in geringe
hoeveelheden aanwezig op de nieren, hersenen,
bijnieren en uterus.
Typen:
ACE-remmers: zorgen ervoor dat angiotensine 1 niet meer wordt omgezet in angiotensine 2,
waardoor de effecten van angiotensine 2 worden tegen gegaan. Voorbeeld: captopril,
enalapril.
Angiotensine receptor blokkers: gaat ook effecten angiotensine 2 tegen. Voorbeelden:
valsartan, losartan, candasertan. De combinatie van AT-2 antagonisten met een ACE remmer
zorgen voor veel nadelen, dus nooit doen.
Renine-remmers: remmen de plasma renine activiteit, waardoor geen angiotensine 1 en 2
worden gevormd. Dit wordt gebruikt bij essentiele hypertensie wanneer andere
behandelingen niet werkzaam waren. Voorbeeld: aliskiren.
Bijwerkingen:
ACE-remmers: prikkelhoest (bij 10% van de patiënten, door stapeling bradykinine omdat ACE
wordt geremd), hypotensie, proteinurie, smaakstoornis.
Angiotensine receptor blokkers: hypotensie, reversibele nierinsufficiëntie. Hierbij geen
prikkelhoest, want ACE is nog actief, dus bradykinine wordt nog afgebroken.
Renine-remmers: diarree.
3
