HOOFDSTUK 23: INFECTIES VAN HET CENTRALE
ZENUWSTELSEL EN DE HERSENVLIEZEN
IN T R A C R A N IË L E IN F E C T IE S
- Infecties vh CZS
o In Europa vnl door bacteriën en virussen
o Door schimmels (cryptokokken), gisten en parasieten (toxoplasmose) = zeldzaam
§ Komen voor bij pt met verzwakt immuunsysteem zoals bij HIV-infectie
- Meningitis
o = hersenvliesontsteking
o Infectie beperkt zich tot hersenvliezen en subarachnoïdale ruimte
o Purulente (etterige) meningeale ontstekingen => door bacterie veroorzaakt
o Niet-purulente meningitis => doorgaans een virus
§ Ook TBC en lues komen in aanmerking
§ Ook schimmels, gisten en spirocheten (Borrelia)
- Encefalitis of myelitis
o Ontsteking van hersenparenchym respectievelijk het ruggenmerg
o Bacteriële ontsteking
§ Ontsteking na korte tijd afgekapseld = abces
o Subduraal empyeem
§ Purulente ontsteking in subdurale ruimte
o Virale ontsteking vh hersenparenchym
§ Veroorzaken meer diffuse veranderingen => gehele cerebrum of vnl 1 kwab
aantasten (bv: temporaalkwab)
B A C T E R IË L E M E N IN G IT IS
KLINISCHE PRESENTATIE
- 50%: presenteert als acute ziekte
o Klachten ontstaan binnen 24u
- 40% vd volwassenen hebben risicofactoren
o Aandoeningen die het immuunsysteem negatief beïnvloeden
§ Gebruik immunosuppresiva (prednisolon bv), alcoholisme, diabetes
o Bacteriële infecties elders in het lichaam
§ Otitis, sinusitis, pneumonie
o Specifieke groep met verhoogd risico = mensen die in het verleden een schedelbreuk
hebben doorgemaakt of lekkage van hersenvocht via neus of oor na ongeval of operatie
§ Bacterie heeft hier porte d’entree tot de hersenen
- >80% vd ontwikkelen hoofdpijn, braken, fotofobie en hoge koorts
- Langer ziektebeloop
o Aanloop van enkele dagen met algehele malaise en oor- of bijholteontsteking
,- KO
o 80%: nkestijfheid
o Klassieke triade = nekstijfheid, koorts en gedaald bewustzijn
§ Maar bij helft pt gevonden
o Lastig om bacteriële meningitis uit te sluiten obv klinische kenmerken
§ Substantieel deel heeft geen koorts, nekstijfheid en/of gedaald bewustzijn
- 20% in coma bij opname
- Deel vd pt: binnen aantal uur inklemming door foudroyante ontsteking
- 1/3: neurologische uitvalsverschijnselen in acute stadium
o Afasie, hemiparese of hersenzenuwuitval
§ Meest voorkomende hersenzenuwuitval: n III, n VI, n VII, n VIII
- Klein deel vd pt heeft voor opname een epileptische aanval
o Vooral bij pneumokokken meningitis
- Meningokokken meningitis
o Vaak mengbeeld van meningitis en sepsis
o Door DIC ontstaan eer kleine huidboedinkjes = petechiën of exantheem
§ Zijn infarctjes, veroorzaakt door embolieën van geïnfecteerd materiaal
§ Uit de huidafwijking kan een via een huidbiopt meningokok gekweekt worden
- Jonge zuigelingen en neonaten
o Meningeale prikkelingsverschijnselen en koorts zijn vaak weinig uitgesproken of afwezig
o Bacteriële meningitis presenteert zich met hypothermie bij neonaten !
§ + icterus en slecht gevoed kunnen worden
o Zuigelingen
§ Algehele malaise, sufheid, niet willen eten, braken of diarree
§ Kind kan gaan huilen bij aandoen van luier = luierpijn door meningeale prikkeling
o Fontanel gespannen als teken van verhoogde hersendruk
DIAGNOSTIEK BIJ MENINGITIS
- Diagnose niet moeilijk als klassieke kenmerken aanwezig zijn
- Bij groot deel vd pt zijn kenmerken niet aanwezig of staat een virale meningitis of encefalitis, sepsis
of griep in DD
- Als verdenking bacteriële meningitis
o Vaak niet met anamnese en KO uitgesloten
o Liquor onderzoek moet plaatsvinden !
§ Lumbaal punctie kan gevaarlijk zijn bij pt met hersenverplaatsing
• Wegnemen liquor op lumbaal niveau => hersenstructuren worden
caudaal verplaatst door drukverschil => compressie hersenstam mogelijk
• Hersenverplaatsing kan optreden bij hersenabces, herseninfarct,
subduraal empyeem of hydrocefalie
• Bij pt met sterk gedaald bewustzijn of focale neurologische uitval =>
eerst CT-scan vd hersenen voor LP wordt gedaan
o Pt moet al starten met AB en dexametasone voor CT !!
§ Stollingsstoornissen moeten voor de LP gecorrigeerd worden
- Tijdsduur: vanaf binnenkomen op spoed tot krijgen AB
o Sterke voorspeller voor sterfte bij bacteriële meningitis
o Vertraging bij verrichten van aanvullend onderzoek => mag nooit leiden tot vertraging in
starten van behandeling (AB en dexametasone)
, - Lumbaal punctie
o Openingsdruk vaak sterk verhoogd: 25-50 cmH2O
o Liquor is vaak gelig en troebel = purulent
o Bij meeste pt > 200 leukocyten per mm³ (vaak 2000-20.000)
§ Grootste deel bestaat uit leukocyten (> 90%)
o Suikergehalte is verlaagd (<60% vh gelijktijdig bepaalde bloedsuikergehalte)
o Eiwitgehalte is verhoogd
o Direct gram-preparaat vd liquor => voornaamste verwekkers zijn vaak te herkennen
§ Kweek vd liquor meestal na 1-2d positief
§ 20% vd pt negatieve kweek => vnl bij pt die al AB hebben gehad voor LP
• Altijd voor starten van AB bloedkweek afnemen: bij groot deel vd pt kan
verwekker worden geïdentificeerd
o PCR op hersenvocht om bacterieel DNA aan te tonen
§ Andere methode om bacteriën in het hersenvocht aan te tonen
EPIDEMIOLOGIE EN BEHANDELING
- Bacteriële meningitis
o In laatste 25 jaar door vaccinatiecampagnes veranderd van
ziekte vd zuigeling naar ziekte van oudere volwassene
§ Haemophilus influenza type B
§ Neisseria meningitidis groep C (meningokok)
§ Streptococcus pneumoniae (streptokok)
o Meest voorkomende verwekker = pneumokok
§ Tweede belangrijkste verwekker = meningokok =>
vooral bij kinderen en jongvolwassenen (veroorzaakt
1/6 meningitis gevallen)
o Andere typen verwekkers: vaak in specifieke pt-populatie
§ Listeria monocytogenes = 3de verwekker
• Vooral bij oudere en pt met gestoord immuunsysteem
• Kleine epidemieën met listeria worden beschreven bij besmette
etenswaren (zachte kaas, kant-en-klaarvoedsel)
§ Combo met endocarditis = grote kans op s. aureus
§ Neonaten (tot 6de week na geboorte) = meestal groep-B-streptokokken of E. coli
• Streptococus agalactiae
PNEUMOKOKKENMENINGITIS
pneumokok = meest voorkomende verwekker van bacteriële meningitis. Wordt bij 70% vd volwassenen
gevonden en groot deel vd kinderen buiten neonatale leeftijd.
- Meerderheid predisponerende factor
o Otitis, sinusitis, pneumonie, liquorlek of immunodeficiëntie (diabetes, alcoholisme,
splenectomie, kanker en HIV-infectie)
- Presentatie op spoed
o 1/5 is in coma
o Ruim 80% heeft gedaald bewustzijn
ZENUWSTELSEL EN DE HERSENVLIEZEN
IN T R A C R A N IË L E IN F E C T IE S
- Infecties vh CZS
o In Europa vnl door bacteriën en virussen
o Door schimmels (cryptokokken), gisten en parasieten (toxoplasmose) = zeldzaam
§ Komen voor bij pt met verzwakt immuunsysteem zoals bij HIV-infectie
- Meningitis
o = hersenvliesontsteking
o Infectie beperkt zich tot hersenvliezen en subarachnoïdale ruimte
o Purulente (etterige) meningeale ontstekingen => door bacterie veroorzaakt
o Niet-purulente meningitis => doorgaans een virus
§ Ook TBC en lues komen in aanmerking
§ Ook schimmels, gisten en spirocheten (Borrelia)
- Encefalitis of myelitis
o Ontsteking van hersenparenchym respectievelijk het ruggenmerg
o Bacteriële ontsteking
§ Ontsteking na korte tijd afgekapseld = abces
o Subduraal empyeem
§ Purulente ontsteking in subdurale ruimte
o Virale ontsteking vh hersenparenchym
§ Veroorzaken meer diffuse veranderingen => gehele cerebrum of vnl 1 kwab
aantasten (bv: temporaalkwab)
B A C T E R IË L E M E N IN G IT IS
KLINISCHE PRESENTATIE
- 50%: presenteert als acute ziekte
o Klachten ontstaan binnen 24u
- 40% vd volwassenen hebben risicofactoren
o Aandoeningen die het immuunsysteem negatief beïnvloeden
§ Gebruik immunosuppresiva (prednisolon bv), alcoholisme, diabetes
o Bacteriële infecties elders in het lichaam
§ Otitis, sinusitis, pneumonie
o Specifieke groep met verhoogd risico = mensen die in het verleden een schedelbreuk
hebben doorgemaakt of lekkage van hersenvocht via neus of oor na ongeval of operatie
§ Bacterie heeft hier porte d’entree tot de hersenen
- >80% vd ontwikkelen hoofdpijn, braken, fotofobie en hoge koorts
- Langer ziektebeloop
o Aanloop van enkele dagen met algehele malaise en oor- of bijholteontsteking
,- KO
o 80%: nkestijfheid
o Klassieke triade = nekstijfheid, koorts en gedaald bewustzijn
§ Maar bij helft pt gevonden
o Lastig om bacteriële meningitis uit te sluiten obv klinische kenmerken
§ Substantieel deel heeft geen koorts, nekstijfheid en/of gedaald bewustzijn
- 20% in coma bij opname
- Deel vd pt: binnen aantal uur inklemming door foudroyante ontsteking
- 1/3: neurologische uitvalsverschijnselen in acute stadium
o Afasie, hemiparese of hersenzenuwuitval
§ Meest voorkomende hersenzenuwuitval: n III, n VI, n VII, n VIII
- Klein deel vd pt heeft voor opname een epileptische aanval
o Vooral bij pneumokokken meningitis
- Meningokokken meningitis
o Vaak mengbeeld van meningitis en sepsis
o Door DIC ontstaan eer kleine huidboedinkjes = petechiën of exantheem
§ Zijn infarctjes, veroorzaakt door embolieën van geïnfecteerd materiaal
§ Uit de huidafwijking kan een via een huidbiopt meningokok gekweekt worden
- Jonge zuigelingen en neonaten
o Meningeale prikkelingsverschijnselen en koorts zijn vaak weinig uitgesproken of afwezig
o Bacteriële meningitis presenteert zich met hypothermie bij neonaten !
§ + icterus en slecht gevoed kunnen worden
o Zuigelingen
§ Algehele malaise, sufheid, niet willen eten, braken of diarree
§ Kind kan gaan huilen bij aandoen van luier = luierpijn door meningeale prikkeling
o Fontanel gespannen als teken van verhoogde hersendruk
DIAGNOSTIEK BIJ MENINGITIS
- Diagnose niet moeilijk als klassieke kenmerken aanwezig zijn
- Bij groot deel vd pt zijn kenmerken niet aanwezig of staat een virale meningitis of encefalitis, sepsis
of griep in DD
- Als verdenking bacteriële meningitis
o Vaak niet met anamnese en KO uitgesloten
o Liquor onderzoek moet plaatsvinden !
§ Lumbaal punctie kan gevaarlijk zijn bij pt met hersenverplaatsing
• Wegnemen liquor op lumbaal niveau => hersenstructuren worden
caudaal verplaatst door drukverschil => compressie hersenstam mogelijk
• Hersenverplaatsing kan optreden bij hersenabces, herseninfarct,
subduraal empyeem of hydrocefalie
• Bij pt met sterk gedaald bewustzijn of focale neurologische uitval =>
eerst CT-scan vd hersenen voor LP wordt gedaan
o Pt moet al starten met AB en dexametasone voor CT !!
§ Stollingsstoornissen moeten voor de LP gecorrigeerd worden
- Tijdsduur: vanaf binnenkomen op spoed tot krijgen AB
o Sterke voorspeller voor sterfte bij bacteriële meningitis
o Vertraging bij verrichten van aanvullend onderzoek => mag nooit leiden tot vertraging in
starten van behandeling (AB en dexametasone)
, - Lumbaal punctie
o Openingsdruk vaak sterk verhoogd: 25-50 cmH2O
o Liquor is vaak gelig en troebel = purulent
o Bij meeste pt > 200 leukocyten per mm³ (vaak 2000-20.000)
§ Grootste deel bestaat uit leukocyten (> 90%)
o Suikergehalte is verlaagd (<60% vh gelijktijdig bepaalde bloedsuikergehalte)
o Eiwitgehalte is verhoogd
o Direct gram-preparaat vd liquor => voornaamste verwekkers zijn vaak te herkennen
§ Kweek vd liquor meestal na 1-2d positief
§ 20% vd pt negatieve kweek => vnl bij pt die al AB hebben gehad voor LP
• Altijd voor starten van AB bloedkweek afnemen: bij groot deel vd pt kan
verwekker worden geïdentificeerd
o PCR op hersenvocht om bacterieel DNA aan te tonen
§ Andere methode om bacteriën in het hersenvocht aan te tonen
EPIDEMIOLOGIE EN BEHANDELING
- Bacteriële meningitis
o In laatste 25 jaar door vaccinatiecampagnes veranderd van
ziekte vd zuigeling naar ziekte van oudere volwassene
§ Haemophilus influenza type B
§ Neisseria meningitidis groep C (meningokok)
§ Streptococcus pneumoniae (streptokok)
o Meest voorkomende verwekker = pneumokok
§ Tweede belangrijkste verwekker = meningokok =>
vooral bij kinderen en jongvolwassenen (veroorzaakt
1/6 meningitis gevallen)
o Andere typen verwekkers: vaak in specifieke pt-populatie
§ Listeria monocytogenes = 3de verwekker
• Vooral bij oudere en pt met gestoord immuunsysteem
• Kleine epidemieën met listeria worden beschreven bij besmette
etenswaren (zachte kaas, kant-en-klaarvoedsel)
§ Combo met endocarditis = grote kans op s. aureus
§ Neonaten (tot 6de week na geboorte) = meestal groep-B-streptokokken of E. coli
• Streptococus agalactiae
PNEUMOKOKKENMENINGITIS
pneumokok = meest voorkomende verwekker van bacteriële meningitis. Wordt bij 70% vd volwassenen
gevonden en groot deel vd kinderen buiten neonatale leeftijd.
- Meerderheid predisponerende factor
o Otitis, sinusitis, pneumonie, liquorlek of immunodeficiëntie (diabetes, alcoholisme,
splenectomie, kanker en HIV-infectie)
- Presentatie op spoed
o 1/5 is in coma
o Ruim 80% heeft gedaald bewustzijn
