Samenvatting dieetleer
dieetleer week 2
vitamine B6: aanbeveling: 1,5 mg/dag, en bij een inname van meer dan 150 gr. eiwit: 0,01 – 0,02 mg
per gram eiwit extra.
inadequate vitamine- en mineraleninname wordt op korte termijn gekenmerkt door een verlaging
van nutriëntenconcentraties in verschillende weefsels en verlaging van bepaalde enzymactiviteiten.
functionele stoornissen(zoals verminderde fysieke prestaties) verschijnen later.
door de voeding te optimaliseren kunnen tekorten over het algemeen worden opgeheven. in
sommige gevallen in suppletie noodzakelijke om tekorten op te kunnen heffen.
Vitamine Deficiëntieverschijnsele Hoe tekort signaleren Hoe tekort op te heffen
n
B6(pyridoxine Bloedarmoede, -voedingsanalyse Via voeding
) dematitis, depressie - biochemisch(plasma
pyridoxal-5-fosfaatgehalte),
excretie urinair 4-
pyridoxinezuur,
aspartaataminotransferase(AST-
) of alanineaminotransferase,
activiteit in rode bloecellen, in
vitro stimulering met pyridoxal-
5-fosfaat)
- klinische gegevens(klinische
blik)
week ¾ COPD en ondervoeding
Uit landelijke prevalentiecijfers blijkt dat in het ziekenhuis 15 tot 25%, in het verpleeghuis 10 tot 15%
en in de thuiszorg 15 tot 30% van de patiënten ondervoed is. Risicogroepen zijn ouderen, chronisch
zieken en patiënten rond een operatie. Ondervoede patiënten herstellen minder snel van een ziekte
of operatie en hebben meer complicaties. Kenmerken van ondervoede patiënten zijn verlies van
lichaamsgewicht en spiermassa, daling van de weerstand, verhoogde kans op complicaties, zoals
infecties en decubitus en een vertraagde wondgenezing. Deze situatie kan tot een negatieve
gezondheidsspiraal leiden. Dit veroorzaakt een langere opnameduur, verhoogd medicijngebruik,
toename van de zorgcomplexiteit en afname van de kwaliteit van leven.
,Wanneer is er sprake van ondervoeding -> In het algemeen wordt er gesproken over aan ziekte
gerelateerde ondervoeding wanneer er bij ziekte sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer
dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Verder is er ook sprake van
ondervoeding bij een Body Mass Index (BMI (gewicht / lengte2)) van kleiner dan 18,5. Ouderen (>65
jaar) zijn ondervoed bij een BMI van < 20kg/m2
Tabel 1. Nieuwe criteria en naamgeving ondervoedingssyndromen. 1,2
Basiscriteria BMI <18,5 kg/m2
ondervoeding Onbedoeld gewichtsverlies (>10% in onbepaalde tijd of >5% laatste 3 maanden),
altijd gecombineerd met:
- Een lage BMI (<20 kg/m2 bij leeftijd <70 jaar en <22 kg/m2 bij leeftijd ≥70 jaar) OF
- Een lage VVMI (<15 kg/m2 bij vrouwen en <17 kg/m2 bij mannen).
Ziektegerelateer Ziektegerelateerd Ziektegerelateerd Ondervoeding zonder
de e ondervoeding e ondervoeding ziekte
ondervoeding met inflammatie - zonder
met inflammatie Chronische ziekte inflammatie
-
Acute ziekte /
trauma
Inflammatie Ja Ja Nee Nee
Insulineresistentie Ja Ja Nee Nee
Verminderde Ja Ja Ja Ja
functionaliteit
Voorbeelden IC-patiënten, Chronische fase Dysfagie, ALS, Armoede, eenzaamheid,
trauma, van een Ziekte van verwaarlozing, rouw
exacerbatie van inflammatoire Parkinson, CVA,
een inflammatoire ziekte (bijv. Crohn, anorexia nervosa
ziekte reuma) of
oncologische ziekte
,Nutritional assessment: Op gestructureerde wijze bepalen van voedingstoestand en energiebehoefte
met behulp van een aantal objectieve metingen. Hiermee kan, aangevuld met subjectieve parameters
en in relatie met specifieke ziektekenmerken, een adequaat (voedings-) behandelplan voor de patiënt
opgesteld en uitgevoerd worden. Dit gebeurt bij voorkeur in een multidisciplinaire setting. (diëtist
voert de nutritional assesment uit).
De belangrijkste doelen van Nutritional Assessment zijn:
-Het tijdig opsporen van ondervoede patiënten of patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding,
zodat zo snel mogelijk een adequaat voedingsbeleid kan worden gestart.
-Het nauwkeurig vaststellen van de mate van ondervoeding, waardoor een adequate bepaling van de
individuele voedingsbehoefte mogelijk is.
-Diagnostische doeleinden.
-Het monitoren van veranderingen in de voedingstoestand tijdens voedingsinterventie.
-Het verzamelen van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek.
-Meer aandacht voor de voedingstoestand van een patiënt.
-Verbetering van de uitvoering van Nutritional Assessment aan de hand van gesignaleerde
knelpunten.
Screeningsinstrumenten:
1. De MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) is een gevalideerd screeningsinstrument
ontwikkeld door BAPEN, een Britse organisatie die zich inzet voor de herkenning van ondervoeding. In
Ziekenhuis Gelderse Vallei wordt dit instrument gebruikt om het risico op ondervoeding te signaleren
bij volwassen patiënten die langer dan 24 uur worden opgenomen.
2. De SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) is ontwikkeld en gevalideerd door de
Vrije Universiteit in Amsterdam. Dit instrument is bedoeld voor gebruik bij opname in het ziekenhuis.
Het bestaat uit drie vragen, waarmee op een snelle en eenvoudige manier het risico op ondervoeding
kan worden ingeschat.
3. De SNAQRC (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care) is ontwikkeld en
gevalideerd door de Vrije Universiteit in Amsterdam . Dit instrument is bedoeld om ondervoeding in
verzorgings- en verpleeghuizen op te sporen. De methode werkt met een stoplicht score.
4. De SNAQ65+ is ontwikkeld en gevalideerd voor zelfstandig wonende ouderen. Dit instrument is
met name bedoeld voor signalering van ondervoeding door huisarts(assistent) of
praktijkondersteuner en door de thuiszorg.
5. Gewicht/gewichtsverlies 65- Dit instrument is bedoeld voor signalering van ondervoeding bij
mensen jonger dan 65 jaar door zorgverleners uit de huisartspraktijk en thuiszorg en is afgeleid van
de MUST. Het instrument wordt ook wel als SNAQ65- aangeduid.
6. De MNA® (Mini Nutritional Assessment) is een gevalideerd instrument voor ouderen (65 jaar en
ouder). De MNA is toepasbaar binnen alle gebieden van de gezondheidszorg.
Het instrument bestaat uit 2 delen. Het eerste deel is bestemd voor screening. Dit deel wordt ook
aangeduid als MNMA®SF. Als er volgens deze screening risico op ondervoeding is, wordt geadviseerd
het tweede gedeelte eveneens in te vullen. Met de aanvullende vragen wordt aanvullend onderzoek
verricht.
Screening d.m.v. deze instrumenten worden niet door de diëtist gescreend, de vragen zijn zo
gemaakt dat iedereen deze vragen op elk gezondheidsgebied kan stellen aan patiënten.
Refeeding syndroom
Hiermee wordt bedoeld het brede scala aan complicaties dat kan ontstaan als gevolg van metabole
en functionele veranderingen na starten van volledige voeding bij ernstig ondervoede patiënten.
Klinische symptomen, met name:
, -hypofosfatemie, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie
-glucose-intolerantie
-manifest worden van thiamine (B1)deficiëntie
-verminderde orgaanfunctie en overvulling
- verhoging van insuline spiegels door inname van koolhydraten (lichaam gaat eerst alles opslaan
omdat de reserves weg zijn)
- de drie elektrolyten fosfor, magnesium en kalium gaan mee de cel in waardoor deze ontbreken in
het bloed.
Refeedingsyndroom: een syndroom dat ontstaat wanneer ondervoede patiënten te snel weer starten
met volledige voeding. Hier is er een verschuiving in vocht- en elektrolytenbalans.
Risico’s: er is een te hoog risico op het ontwikkelen van RFS
Aanwezigheid van één of meer onderstaande criteria:
- BMI < 16kg/m2
- Onbedoeld gewichtsverlies van >15% in de laatste 3 tot 6 maanden
- Weinig of geen voedingsinname gedurende meer dan 10 dagen
- Lage serum kalium- fosfaat- en magnesiumwaarden, voorafgaand aan de introductie van de
voeding
Of bij de aanwezigheid van 2 of meer van onderstaande criteria:
- BMI <18,5 g/m2
- Onbedoeld gewichtsverlies van 10% in de laatste 3 tot 6 maanden
- Weinig of geen voedingsinname gedurende meer dan 5 dagen
- Een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik of langdurig gebruik van bepaalde
geneesmiddelen, waaronder insuline, chemo, duretuca (plastabletten overtollig vocht
afvoeren via urine of antecida: tegen maagzuur en maagzweren
Aanbevelingen ter voorkomen van het refeeding syndroom:
1.Wees alert op het bestaan van dit syndroom en herken risicogroepen
2.Screen en corrigeer de afwijkende serumwaardes vóór hervoeden, start direct suppletie thiamine.
3.Start met een calorische intake 10 kcal / kg per dag (er zijn ook richtlijnen (NICE) die bij ernstige
ondervoeding maximaal 5 kcal/kg/24 uur aanraden)
4.Schakel een diëtist in bij opvoeren van de calorische intake
5.Evalueer regelmatig het lichaamsgewicht i.v.m. overvulling
6.Vul geleidelijk het volume aan, monitor polsfrequentie, vochtbalans
7.Monitor fosfaat, kalium, magnesium en glucose tijdens opklimfase
Wat heeft spiermassa met de voedingstoestand te maken?
Ondervoeding = verlies van spiermassa
Veroorzaakt door 5 basis mechanismen:
1. Te weinig voeding – verbruik van lichaamsreserves (KH, vet, spier)
2.Inflammatie - verminderde spieraanmaak
3. Inactiviteit / bedrust - verminderde spieraanmaak
4. Endocriene factoren: insuline is noodzakelijk voor anabolie en corticosteroïden veroorzaken
katabolie
5. Neuromusculaire atrofie door inflammatie – vervanging van type II spiervezels voor type I
spiervezels OORZAAK GEVOLG
dieetleer week 2
vitamine B6: aanbeveling: 1,5 mg/dag, en bij een inname van meer dan 150 gr. eiwit: 0,01 – 0,02 mg
per gram eiwit extra.
inadequate vitamine- en mineraleninname wordt op korte termijn gekenmerkt door een verlaging
van nutriëntenconcentraties in verschillende weefsels en verlaging van bepaalde enzymactiviteiten.
functionele stoornissen(zoals verminderde fysieke prestaties) verschijnen later.
door de voeding te optimaliseren kunnen tekorten over het algemeen worden opgeheven. in
sommige gevallen in suppletie noodzakelijke om tekorten op te kunnen heffen.
Vitamine Deficiëntieverschijnsele Hoe tekort signaleren Hoe tekort op te heffen
n
B6(pyridoxine Bloedarmoede, -voedingsanalyse Via voeding
) dematitis, depressie - biochemisch(plasma
pyridoxal-5-fosfaatgehalte),
excretie urinair 4-
pyridoxinezuur,
aspartaataminotransferase(AST-
) of alanineaminotransferase,
activiteit in rode bloecellen, in
vitro stimulering met pyridoxal-
5-fosfaat)
- klinische gegevens(klinische
blik)
week ¾ COPD en ondervoeding
Uit landelijke prevalentiecijfers blijkt dat in het ziekenhuis 15 tot 25%, in het verpleeghuis 10 tot 15%
en in de thuiszorg 15 tot 30% van de patiënten ondervoed is. Risicogroepen zijn ouderen, chronisch
zieken en patiënten rond een operatie. Ondervoede patiënten herstellen minder snel van een ziekte
of operatie en hebben meer complicaties. Kenmerken van ondervoede patiënten zijn verlies van
lichaamsgewicht en spiermassa, daling van de weerstand, verhoogde kans op complicaties, zoals
infecties en decubitus en een vertraagde wondgenezing. Deze situatie kan tot een negatieve
gezondheidsspiraal leiden. Dit veroorzaakt een langere opnameduur, verhoogd medicijngebruik,
toename van de zorgcomplexiteit en afname van de kwaliteit van leven.
,Wanneer is er sprake van ondervoeding -> In het algemeen wordt er gesproken over aan ziekte
gerelateerde ondervoeding wanneer er bij ziekte sprake is van onbedoeld gewichtsverlies van meer
dan 10% in de laatste 6 maanden of meer dan 5% in de laatste maand. Verder is er ook sprake van
ondervoeding bij een Body Mass Index (BMI (gewicht / lengte2)) van kleiner dan 18,5. Ouderen (>65
jaar) zijn ondervoed bij een BMI van < 20kg/m2
Tabel 1. Nieuwe criteria en naamgeving ondervoedingssyndromen. 1,2
Basiscriteria BMI <18,5 kg/m2
ondervoeding Onbedoeld gewichtsverlies (>10% in onbepaalde tijd of >5% laatste 3 maanden),
altijd gecombineerd met:
- Een lage BMI (<20 kg/m2 bij leeftijd <70 jaar en <22 kg/m2 bij leeftijd ≥70 jaar) OF
- Een lage VVMI (<15 kg/m2 bij vrouwen en <17 kg/m2 bij mannen).
Ziektegerelateer Ziektegerelateerd Ziektegerelateerd Ondervoeding zonder
de e ondervoeding e ondervoeding ziekte
ondervoeding met inflammatie - zonder
met inflammatie Chronische ziekte inflammatie
-
Acute ziekte /
trauma
Inflammatie Ja Ja Nee Nee
Insulineresistentie Ja Ja Nee Nee
Verminderde Ja Ja Ja Ja
functionaliteit
Voorbeelden IC-patiënten, Chronische fase Dysfagie, ALS, Armoede, eenzaamheid,
trauma, van een Ziekte van verwaarlozing, rouw
exacerbatie van inflammatoire Parkinson, CVA,
een inflammatoire ziekte (bijv. Crohn, anorexia nervosa
ziekte reuma) of
oncologische ziekte
,Nutritional assessment: Op gestructureerde wijze bepalen van voedingstoestand en energiebehoefte
met behulp van een aantal objectieve metingen. Hiermee kan, aangevuld met subjectieve parameters
en in relatie met specifieke ziektekenmerken, een adequaat (voedings-) behandelplan voor de patiënt
opgesteld en uitgevoerd worden. Dit gebeurt bij voorkeur in een multidisciplinaire setting. (diëtist
voert de nutritional assesment uit).
De belangrijkste doelen van Nutritional Assessment zijn:
-Het tijdig opsporen van ondervoede patiënten of patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding,
zodat zo snel mogelijk een adequaat voedingsbeleid kan worden gestart.
-Het nauwkeurig vaststellen van de mate van ondervoeding, waardoor een adequate bepaling van de
individuele voedingsbehoefte mogelijk is.
-Diagnostische doeleinden.
-Het monitoren van veranderingen in de voedingstoestand tijdens voedingsinterventie.
-Het verzamelen van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek.
-Meer aandacht voor de voedingstoestand van een patiënt.
-Verbetering van de uitvoering van Nutritional Assessment aan de hand van gesignaleerde
knelpunten.
Screeningsinstrumenten:
1. De MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) is een gevalideerd screeningsinstrument
ontwikkeld door BAPEN, een Britse organisatie die zich inzet voor de herkenning van ondervoeding. In
Ziekenhuis Gelderse Vallei wordt dit instrument gebruikt om het risico op ondervoeding te signaleren
bij volwassen patiënten die langer dan 24 uur worden opgenomen.
2. De SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) is ontwikkeld en gevalideerd door de
Vrije Universiteit in Amsterdam. Dit instrument is bedoeld voor gebruik bij opname in het ziekenhuis.
Het bestaat uit drie vragen, waarmee op een snelle en eenvoudige manier het risico op ondervoeding
kan worden ingeschat.
3. De SNAQRC (Short Nutritional Assessment Questionnaire for Residential Care) is ontwikkeld en
gevalideerd door de Vrije Universiteit in Amsterdam . Dit instrument is bedoeld om ondervoeding in
verzorgings- en verpleeghuizen op te sporen. De methode werkt met een stoplicht score.
4. De SNAQ65+ is ontwikkeld en gevalideerd voor zelfstandig wonende ouderen. Dit instrument is
met name bedoeld voor signalering van ondervoeding door huisarts(assistent) of
praktijkondersteuner en door de thuiszorg.
5. Gewicht/gewichtsverlies 65- Dit instrument is bedoeld voor signalering van ondervoeding bij
mensen jonger dan 65 jaar door zorgverleners uit de huisartspraktijk en thuiszorg en is afgeleid van
de MUST. Het instrument wordt ook wel als SNAQ65- aangeduid.
6. De MNA® (Mini Nutritional Assessment) is een gevalideerd instrument voor ouderen (65 jaar en
ouder). De MNA is toepasbaar binnen alle gebieden van de gezondheidszorg.
Het instrument bestaat uit 2 delen. Het eerste deel is bestemd voor screening. Dit deel wordt ook
aangeduid als MNMA®SF. Als er volgens deze screening risico op ondervoeding is, wordt geadviseerd
het tweede gedeelte eveneens in te vullen. Met de aanvullende vragen wordt aanvullend onderzoek
verricht.
Screening d.m.v. deze instrumenten worden niet door de diëtist gescreend, de vragen zijn zo
gemaakt dat iedereen deze vragen op elk gezondheidsgebied kan stellen aan patiënten.
Refeeding syndroom
Hiermee wordt bedoeld het brede scala aan complicaties dat kan ontstaan als gevolg van metabole
en functionele veranderingen na starten van volledige voeding bij ernstig ondervoede patiënten.
Klinische symptomen, met name:
, -hypofosfatemie, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie
-glucose-intolerantie
-manifest worden van thiamine (B1)deficiëntie
-verminderde orgaanfunctie en overvulling
- verhoging van insuline spiegels door inname van koolhydraten (lichaam gaat eerst alles opslaan
omdat de reserves weg zijn)
- de drie elektrolyten fosfor, magnesium en kalium gaan mee de cel in waardoor deze ontbreken in
het bloed.
Refeedingsyndroom: een syndroom dat ontstaat wanneer ondervoede patiënten te snel weer starten
met volledige voeding. Hier is er een verschuiving in vocht- en elektrolytenbalans.
Risico’s: er is een te hoog risico op het ontwikkelen van RFS
Aanwezigheid van één of meer onderstaande criteria:
- BMI < 16kg/m2
- Onbedoeld gewichtsverlies van >15% in de laatste 3 tot 6 maanden
- Weinig of geen voedingsinname gedurende meer dan 10 dagen
- Lage serum kalium- fosfaat- en magnesiumwaarden, voorafgaand aan de introductie van de
voeding
Of bij de aanwezigheid van 2 of meer van onderstaande criteria:
- BMI <18,5 g/m2
- Onbedoeld gewichtsverlies van 10% in de laatste 3 tot 6 maanden
- Weinig of geen voedingsinname gedurende meer dan 5 dagen
- Een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik of langdurig gebruik van bepaalde
geneesmiddelen, waaronder insuline, chemo, duretuca (plastabletten overtollig vocht
afvoeren via urine of antecida: tegen maagzuur en maagzweren
Aanbevelingen ter voorkomen van het refeeding syndroom:
1.Wees alert op het bestaan van dit syndroom en herken risicogroepen
2.Screen en corrigeer de afwijkende serumwaardes vóór hervoeden, start direct suppletie thiamine.
3.Start met een calorische intake 10 kcal / kg per dag (er zijn ook richtlijnen (NICE) die bij ernstige
ondervoeding maximaal 5 kcal/kg/24 uur aanraden)
4.Schakel een diëtist in bij opvoeren van de calorische intake
5.Evalueer regelmatig het lichaamsgewicht i.v.m. overvulling
6.Vul geleidelijk het volume aan, monitor polsfrequentie, vochtbalans
7.Monitor fosfaat, kalium, magnesium en glucose tijdens opklimfase
Wat heeft spiermassa met de voedingstoestand te maken?
Ondervoeding = verlies van spiermassa
Veroorzaakt door 5 basis mechanismen:
1. Te weinig voeding – verbruik van lichaamsreserves (KH, vet, spier)
2.Inflammatie - verminderde spieraanmaak
3. Inactiviteit / bedrust - verminderde spieraanmaak
4. Endocriene factoren: insuline is noodzakelijk voor anabolie en corticosteroïden veroorzaken
katabolie
5. Neuromusculaire atrofie door inflammatie – vervanging van type II spiervezels voor type I
spiervezels OORZAAK GEVOLG
