Casus 5
Student informatie Laterale enkelbandlaesie
Naam: Mevr. N
Geslacht: V, leeftijd: 16 jaar
diagnose: laterale enkelbandlaesie
Mevr. is tijdens een volleybaltoernooi door de linkerenkel gegaan,ze is
doorverwezen door de huisarts
Laterale enkelbandlaesie
Het acute enkelletsel is een van de meest voorkomende letsels van het steun- en bewegingsapparaat.
Ongeveer de helft van de 450.000 letsels per jaar ontstaat tijdens sportbeoefening. Tweederde van de
patiënten behoort tot de leeftijdscategorie van 15-30 jaar.
De stabiliteit van de enkel wordt verzorgd door de mediale en laterale collaterale ligamenten en de
syndesmose. De mediale ligamentcomplexen bestaan uit breed gewaaierde, sterke verbindingen.
Samen vormen deze het lig.deltoideum. De laterale collaterale banden bestaan uit een complex van
verbindingen tussen de fibula enerzijds en de talus en calcaneus anderzijds. Het derde
ligamentcomplex is de syndesmose, bestaande uit sterke verbindingen aan de voor- en achterzijde
tussen tibia en fibula.
Het inversietrauma is het meest voorkomende letsel van het bewegingsapparaat. Afhankelijk van het
inwerkende trauma en de positie van de voet ontstaat een letsel van één of meer ligamenten. Bij een
inversietrauma scheurt het lig.talofibulare anterius als eerste. Bij een nog grotere krachtinwerking
kunnen ook het lig.calcaneofibulare en / of het lig.talofibulare posterius scheuren. Daarnaast kan een
enkelbandletsel gepaard gaan met een fractuur van één, twee of drie malleoli, of met een diastase van
het distale tibiofibulare gewricht: de syndesmose.
Onderzoek
Omdat het onderscheid tussen enkelvoudige en meervoedige bandrupturen geen klinische
consequenties heeft, moet de diagnostiek vooral gericht zijn op het onderscheid tussen een
enkelbanddistorsie en een enkelbandruptuur. De kans dat een fractuur aanwezig is, is relatief gering.
Het eerste onderzoek van een patiënt met een acuut enkelletsel bestaat uit een lichamelijk onderzoek.
Binnen 48 uur na het ongeveer blijkt dit echter weinig betrouwbaar te zijn. De mate van zwelling is
sterk wisselend, terwijl haematoomvorming in de eerste fase nog niet zichtbaar is. Pijn is meestal
diffuus aanwezig en moeilijk interpreteerbaar. Een uitgesteld, of herhaald lichamelijk onderzoek (vier
tot zeven dagen na het inversietrauma) heeft een veel betrouwbaarder resultaat. Bij het lichamelijk
onderzoek worden de onderste 6cm van de achterzijde van de mediale en laterale malleolus
gepalpeerd, de basis van metatarsale V en het os naviculare. Daarna wordt het lig.talofibulare anterius
gepalpeerd en wordt beoordeeld of de voet naar voren kan worden geschoven ten opzichte van het
onderbeen (schuifladetest). Vervolgens wordt beoordeeld of aanvullend radiologisch onderzoek
noodzakelijk is. Hiervoor worden de Ottawa ankle rules gehanteerd: radiologisch onderzoek is
noodzakelijk wanneer:
Een standafwijking van de voet aanwezig is;
Er onvermogen is om enkele stappen te lopen;
Pijn bij palpatie aanwezig is van:
o De achterzijde van de onderste 6cm van de mediale of laterale malleolus;
o De basis van metatarsale V, of;
o Het os naviculare.
, Behandeling
Bij een enkeldistorsie is geen specifieke behandeling noodzakelijk. Zo nodig kan tijdelijk een zwachtel
worden toegepast. De behandeling van een enkelbandruptuur bestaat uit een functionele tapebandage
of enkelbrace gedurende zes weken. Het doel van deze behandeling is functieherstel, dat wil zeggen:
normaal lopen binnen twee weken en uiteindelijk een restloze genezing. Patiënten met een afwijkend
looppatroon moeten opnieuw worden onderzocht. Functionele behandeling is te prefereren boven
gipsimmobilisatie vanwege snellere arbeidshervatting en een lager percentage restklachten.
Hoewel operatieve behandeling resulteert in het laagste percentage restklachten, zijn de hoge kosten
en het langere arbeidsverzuim voldoende redenen om dit beleid af te wijzen als behandeling van eerste
keuze. NSAID’s, ijsapplicatie en fysiotherapie zijn weliswaar algemeen aanvaarde en veel toegepaste
behandelingen, maar het nut ervan is onvoldoende wetenschappelijk bewezen.
Het aantal restklachten na een enkelbandruptuur is relatief groot: 30 tot 40% van de patiënten heeft
vijf jaar na het inversietrauma nog pijnklachten, een instabiel gevoel of zwikt daadwerkelijk.
Ongeveer 10% van de patiënten stopt uiteindelijk met sporten als gevolg van de enkelklachten.
Begeleidend letsel
Bij een inversietrauma van de enkel kunnen diverse begeleidende letsels ontstaan door geforceerde
supinatie van de voet. Een belangrijke groep begeleidende letsels zijn de fracturen. Naast
enkelfraturen kunnen ook avulsie- en compressiefracturen van de voetwortel ontstaan. Vaak worden
dergelijke letsels niet direct na het trauma vastgesteld, maar worden ze pas ontdekt door persisterende
klachten. Dergelijke letsels kunnen gepaard gaan met blijvende pijn of zwelling.
Indeling van schade tijdens enkeltrauma
Graad 1: overrekking;
Graad 2: partiële ruptuur;
Graad 3: totale ruptuur.
Enkelgewrichten
Bovenste spronggewricht: Articulatio Talocruralis. Articulerende botdelen: Talus, fibula en tibia.
Onderste spronggewricht: Articulatio Subtalaris (achterste gewrichtskamer) en Articulatio
Talocalcaneonavicularis (voorste gewrichtskamer). De articulerende botdelen: de talus met
calcaneus en het os naviculare.
Bandapparaat van het enkelgewricht
Banden aan de laterale zijde van de enkel:
Ligamentum talofibulare anterius. Zit aan de voorzijde tussen de talus en fibula. Inversiebeweging
met plantairflexie.
Ligamentum talofibulare posterius. Zit aan de achterzijde tussen de talus en fibula.
Inversiebeweging met plantairflexie.
Ligamentum calcaneofibulare. Zit aan de laterale zijde tussen calcaneus en fibula.
Inversiebeweging met plantairflexie.
Bewegingen in het enkelgewricht
Plantairflexie (bovenste spronggewricht) 50°
Dorsaalflexie (bovenste spronggewricht) 30°
Inversie (onderste spronggewricht) 20°
Eversie (onderste spronggewricht) 10°
Art.talocruralis
Loose packed position: 10° plantairflexie, neutral positie tussen inversie en eversie;
Student informatie Laterale enkelbandlaesie
Naam: Mevr. N
Geslacht: V, leeftijd: 16 jaar
diagnose: laterale enkelbandlaesie
Mevr. is tijdens een volleybaltoernooi door de linkerenkel gegaan,ze is
doorverwezen door de huisarts
Laterale enkelbandlaesie
Het acute enkelletsel is een van de meest voorkomende letsels van het steun- en bewegingsapparaat.
Ongeveer de helft van de 450.000 letsels per jaar ontstaat tijdens sportbeoefening. Tweederde van de
patiënten behoort tot de leeftijdscategorie van 15-30 jaar.
De stabiliteit van de enkel wordt verzorgd door de mediale en laterale collaterale ligamenten en de
syndesmose. De mediale ligamentcomplexen bestaan uit breed gewaaierde, sterke verbindingen.
Samen vormen deze het lig.deltoideum. De laterale collaterale banden bestaan uit een complex van
verbindingen tussen de fibula enerzijds en de talus en calcaneus anderzijds. Het derde
ligamentcomplex is de syndesmose, bestaande uit sterke verbindingen aan de voor- en achterzijde
tussen tibia en fibula.
Het inversietrauma is het meest voorkomende letsel van het bewegingsapparaat. Afhankelijk van het
inwerkende trauma en de positie van de voet ontstaat een letsel van één of meer ligamenten. Bij een
inversietrauma scheurt het lig.talofibulare anterius als eerste. Bij een nog grotere krachtinwerking
kunnen ook het lig.calcaneofibulare en / of het lig.talofibulare posterius scheuren. Daarnaast kan een
enkelbandletsel gepaard gaan met een fractuur van één, twee of drie malleoli, of met een diastase van
het distale tibiofibulare gewricht: de syndesmose.
Onderzoek
Omdat het onderscheid tussen enkelvoudige en meervoedige bandrupturen geen klinische
consequenties heeft, moet de diagnostiek vooral gericht zijn op het onderscheid tussen een
enkelbanddistorsie en een enkelbandruptuur. De kans dat een fractuur aanwezig is, is relatief gering.
Het eerste onderzoek van een patiënt met een acuut enkelletsel bestaat uit een lichamelijk onderzoek.
Binnen 48 uur na het ongeveer blijkt dit echter weinig betrouwbaar te zijn. De mate van zwelling is
sterk wisselend, terwijl haematoomvorming in de eerste fase nog niet zichtbaar is. Pijn is meestal
diffuus aanwezig en moeilijk interpreteerbaar. Een uitgesteld, of herhaald lichamelijk onderzoek (vier
tot zeven dagen na het inversietrauma) heeft een veel betrouwbaarder resultaat. Bij het lichamelijk
onderzoek worden de onderste 6cm van de achterzijde van de mediale en laterale malleolus
gepalpeerd, de basis van metatarsale V en het os naviculare. Daarna wordt het lig.talofibulare anterius
gepalpeerd en wordt beoordeeld of de voet naar voren kan worden geschoven ten opzichte van het
onderbeen (schuifladetest). Vervolgens wordt beoordeeld of aanvullend radiologisch onderzoek
noodzakelijk is. Hiervoor worden de Ottawa ankle rules gehanteerd: radiologisch onderzoek is
noodzakelijk wanneer:
Een standafwijking van de voet aanwezig is;
Er onvermogen is om enkele stappen te lopen;
Pijn bij palpatie aanwezig is van:
o De achterzijde van de onderste 6cm van de mediale of laterale malleolus;
o De basis van metatarsale V, of;
o Het os naviculare.
, Behandeling
Bij een enkeldistorsie is geen specifieke behandeling noodzakelijk. Zo nodig kan tijdelijk een zwachtel
worden toegepast. De behandeling van een enkelbandruptuur bestaat uit een functionele tapebandage
of enkelbrace gedurende zes weken. Het doel van deze behandeling is functieherstel, dat wil zeggen:
normaal lopen binnen twee weken en uiteindelijk een restloze genezing. Patiënten met een afwijkend
looppatroon moeten opnieuw worden onderzocht. Functionele behandeling is te prefereren boven
gipsimmobilisatie vanwege snellere arbeidshervatting en een lager percentage restklachten.
Hoewel operatieve behandeling resulteert in het laagste percentage restklachten, zijn de hoge kosten
en het langere arbeidsverzuim voldoende redenen om dit beleid af te wijzen als behandeling van eerste
keuze. NSAID’s, ijsapplicatie en fysiotherapie zijn weliswaar algemeen aanvaarde en veel toegepaste
behandelingen, maar het nut ervan is onvoldoende wetenschappelijk bewezen.
Het aantal restklachten na een enkelbandruptuur is relatief groot: 30 tot 40% van de patiënten heeft
vijf jaar na het inversietrauma nog pijnklachten, een instabiel gevoel of zwikt daadwerkelijk.
Ongeveer 10% van de patiënten stopt uiteindelijk met sporten als gevolg van de enkelklachten.
Begeleidend letsel
Bij een inversietrauma van de enkel kunnen diverse begeleidende letsels ontstaan door geforceerde
supinatie van de voet. Een belangrijke groep begeleidende letsels zijn de fracturen. Naast
enkelfraturen kunnen ook avulsie- en compressiefracturen van de voetwortel ontstaan. Vaak worden
dergelijke letsels niet direct na het trauma vastgesteld, maar worden ze pas ontdekt door persisterende
klachten. Dergelijke letsels kunnen gepaard gaan met blijvende pijn of zwelling.
Indeling van schade tijdens enkeltrauma
Graad 1: overrekking;
Graad 2: partiële ruptuur;
Graad 3: totale ruptuur.
Enkelgewrichten
Bovenste spronggewricht: Articulatio Talocruralis. Articulerende botdelen: Talus, fibula en tibia.
Onderste spronggewricht: Articulatio Subtalaris (achterste gewrichtskamer) en Articulatio
Talocalcaneonavicularis (voorste gewrichtskamer). De articulerende botdelen: de talus met
calcaneus en het os naviculare.
Bandapparaat van het enkelgewricht
Banden aan de laterale zijde van de enkel:
Ligamentum talofibulare anterius. Zit aan de voorzijde tussen de talus en fibula. Inversiebeweging
met plantairflexie.
Ligamentum talofibulare posterius. Zit aan de achterzijde tussen de talus en fibula.
Inversiebeweging met plantairflexie.
Ligamentum calcaneofibulare. Zit aan de laterale zijde tussen calcaneus en fibula.
Inversiebeweging met plantairflexie.
Bewegingen in het enkelgewricht
Plantairflexie (bovenste spronggewricht) 50°
Dorsaalflexie (bovenste spronggewricht) 30°
Inversie (onderste spronggewricht) 20°
Eversie (onderste spronggewricht) 10°
Art.talocruralis
Loose packed position: 10° plantairflexie, neutral positie tussen inversie en eversie;
