Samenvatting Casus 4 - Subcapitale humerusfractuur

Casus 4
Student informatie Subcapitale humerusfractuur


Naam: Dhr. Z; leeftijd: 35 jaar

diagnose: Subcapitale humerusfractuur

Meneer heeft tijdens het stuntfietsen een fractuur in zijn humerus opgelopen. Hij
wilde net een stunt maken toen hij werd afgeleid, de stunt verliep toen wat raar
en hij kwam voluit op zijn rechterschouder terecht. In het ziekenhuis zijn
röntgenfoto’s gemaakt die een breuk bevestigen.


Subcapitale humerusfractuur
De behandeling van een subcapitale humerusfractuur bestaat uit een zo goed mogelijk anatomische
repositie, met in aansluiting daaraan – afhankelijk van de bereikte stabiliteit – fixatie met
vellpeauverband of tractie gedurende ongeveer twee weken. De gekozen behandelingsmethode is
afhankelijk van het fractuurtype en van de verkregen repositie. De behandeling is derhalve meestal
klinisch. Er bestaat een indicatie voor een operatie wanneer de fracturen niet te reponeren zijn of
wanneer de resterende afwijkende stand, vooral bij adolescenten, groter is dan de te verwachten
spontane correctie. Interpositie van de bicepspees kan de oorzaak van een dergelijke belemmering bij
de repositie zijn. Bij kinderen zijn deze fracturen zeldzaam.

Oorzaken: Val of direct inwerkend geweld op de buitenzijde van de bovenarm. Kan ook bij val op een
gestrekte arm.

Verschijnselen:
 Pijn in de schouder/bovenarm in rust en
toenemend bij bewegen;
 Haematoom dat op den duur kan uitzakken tot in
de hand;
 Bij bewegen creptitaties.

Diagnostiek: X-schouder Anterio-Posterior en lateraal.
Voor de operatie een CT-scan.

Behandeling: Conservatief indien er voldoende
congruentie is van het gewrichtsvlak en de
fractuurdelen contact hebben. Dan collar and cuff,
pijnstilling. Indien repositie, dan onder algehele
anesthesie.

Er zijn 2 gangbare en veelgebruikte indelingen. De
AO-indeling en de indeling in 6 typen volgens de
Neerclassificatie. Deze laatste deelt de fractuur in
afhankelijk van het aantal botfragmenten. Zie plaatje
rechts.

De proximale humerus kan onderverdeeld worden in
vier fragmenten ("parts"), te weten het kopfragment,
tuberculum majus, tuberculum minus en de
humerusschacht.

, Complicaties:
Letsel van de nervus radialis: Circa 90% van de n.radialis laesies herstelt spontaan. Derhalve is er geen
harde indicatie voor chirurgische interventie met vrijleggen van de nervus bij een primaire laesie.

Genezing van een botbreuk
Het genezen van bot is een proces dat zich normaliter met een grotere snelheid voltrekt dan in de
meeste andere weefsels in ons lichaam. De reden hiervoor is dat de stabiliteit van het skelet van de
mens van essentieel belang is. Voor dieren is deze van levensbelang omdat ze zonder stabiliteit geen
mobiliteit en daarmee bijna geen overlevingskansen hebben.

 Hematoom
Na een fractuur ontstaat vaak een groot hematoom, omdat zowel het bot als veel weke delen en
daarmee veel vaten beschadigd zijn. Het komt tot een verzameling van gestold bloed, dood
botweefsel, necrotisch beenmerg en vernield weefsel van de weke delen in het gebied van de fractuur.
De stolling van het hematoom is waarschijnlijk niet van doorslaggevend belang voor de genezing van
het bot, hoewel hierdoor zich wel de callus kan ontwikkelen.

 Ontstekingsreactie
In het beschadigde gebied dringen macrofagen, leukocyten en mestcellen binnen, die verantwoordelijk
zijn voor de afgifte van pijn- en ontstekingsmediatoren. De ontstekingsmediatoren veroorzaken een
ontstekingsreactie, waarmee de genezing van de wond wordt gestart.

 Resorptie
Gelijktijdig worden macrofagen en osteoclasten actief die het vernielde weefsel van weke delen en bot
als vreemd element herkennen en fagocyteren respectievelijk resorberen. De resorptie is mogelijk
omdat de beschadiging van de vaten een ischemie veroorzaakt waardoor de cellen afsterven. Dit leidt
tot een afgifte van enzymen die de matrix aanvallen.

 Wondcontractie
Daarna komen de mesenchymcellen in het verwonde gebied die zich in fibroblasten, chondroblasten
en osteoblasten ontwikkelen. De nieuw gevormde fibroblasten bezitten contractiele eigenschappen en
worden daarom myofibroblasten genoemd. Tijdens het genezingsproces van een bot zijn ze daar te
vinden waar de stabiliteit van het genezende weefsel hersteld moet worden (wondcontractie).

 Revascularisering
Het fractuurgebied wordt daarna stap voor stap gerevasculariseerd. De aanwezige fibroblasten,
chondroblasten en osteoblasten synthetiseren het zogenaamde granulatieweefsel dat de fractuur
overbrugt. Na ongeveer 3 tot 4 dagen ontwikkelt zich nu een omhulsel van weke delen om de fractuur
heen, dat men de weke delen-callus noemt. Nadat dit omhulsel zich heeft ontwikkeld is het
ontstekingsproces gewoonlijk afgelopen.

 Granulatie
De weke delen-callus, die hoofdzakelijk uit kraakbeenweefsel bestaat, heeft soms een maand nodig
om de fractuurdelen te stabiliseren, waardoor een interne fixatie ontstaat. Het gehele fractuurgebied
wordt hierdoor geïmmobiliseerd en is daarmee tegen nieuwe beschadigingen beschermd.

 Mineralisering
Daarna wordt de callus met behulp van het mineraliseringsproces door een harde callus vervangen. Dit
duurt gemiddeld 2 maanden. Er ontstaat nu een structuur van gemineraliseerd kraakbeen, die na
verloop van tijd via het enchondrale verbeningsproces in bot veranderd wordt. Langzaam wordt nu het
systeem van Havers gevormd waarbij tegelijkertijd met behulp van de osteoclasten overtollig
botmateriaal afgebroken wordt. Periost en endost groeien weer aan elkaar. De opbouw en afbraak van
het bot wordt door de op het bot inwerkende fysiologische belastingen gereguleerd. Uiteindelijk krijgt
het bot weer een volledig homogene structuur waarin nauwelijks littekens te zien zijn.