WEEK 2: ‘Wat doe ik met de patient die bloed ophoest? & ‘waarom wil dat wondje maar niet dicht?’
I. HC 1: longarcinoom
Quiz:
Wat is de prognose bij gemetastaseerd longcarcinoom?
1. Somber, de overleving is minder dan een jaar en bij hersenmetastasen minder dan 3 maanden
2. Als de tumor chemosensitief blijkt, dan is de prognose iets beter
3. Longkanker is een heterogene ziekte, de ene patient met longkanker is de andere niet
Allemaal goed!
Chemotherapie is jarenlang de standaard behandeling geweest bij gemetastaseerd longcarcinoom. Hoeveel nieuwe
oncolytica voor behandeling van het longcarcinoom zijn sinds 2009 beschikbaar gekomen in regulaire zorg?
10
Longkanker in Nederland:
• Incidentie 11.500
• Mortaliteit 10.000
• Vierde meest voorkomend, dodelijkst
• Man > vrouw
• 85% heeft gerookt
Meest voorkomende lokalisaties van kanker
in 2016 >>>
Risicofactoren:
• Cigarettenrook
• Contact met radon
• Contact met asbest of ander kanker-
veroorzakende agents
• Het hebben van ander soorten
kanker
• Het hebben van familie met
longkanker
• Het hebben van andere longziektes
• Contact met second-hand rook
Ontwikkeling
longkanker
Er is een verschil in
genetisch profiel
tussen mensen die
gerookt hebben tov
van mensen die niet
gerookt hebben. We
weten ook dat 15%
mensen die niet
hebben gerookt
kanker krijgen en zij
hebben een hoog
risico op een mutatie
die je heel gericht
kan behandelen. Dus
weten of iemand
heeft gerookt kan ook
een clue zijn voor de
behandeling.
49
,Preventie:
• Primaire preventie
o Mensen niet laten roken
• Secundaire preventie
o Rokers screenen op afwijkingen in de longen met CT scan. Dit gebeurd nog weinig/niet echt in NL.
Maar dit zal in de aankomende jaren wel komen.
o Nadeel: bijvangst; extra vlekjes constateren die niks betekenen.
Histologie
NSCLC = niet klein cellig longcarcinoom (dus groot cellig longcarcinoom) = 85%
• Adenocarcinoom 55%
• Plaveiselcelcarcinoom 35%
• Grootcellig ongedifferentieerd carcinoom (restgroep) 10%
SCLC = kleincellig longcarcinoom 15%
Het onderscheid tussen deze 2 is erg belangrijk voor prognose en behandeling.
Subtyperen NSCLC; van histologisch naar moleculair
Squamous cell plaveiselcel ?
Symptomen
• Persisterend hoesten
• Dyspnoe d’effort
• Hemoptoë
• Thoracodynie
• Stridor
• Pneumonie, recidiverend
• Gewichtsverlies, alg. Malaise, koorts,
gegeneraliseerde zwakte
• Heesheid kan ontstaan doordat er druk
komt op de n. Laringeus recurrence. Deze
splitst af van de n. Vagus en loopt onder
de aortaboog weer omhoog en innerveerd
de stembanden. Bij een longcarcinoom
druk op de zenuw kan voorkomen
heesheid.
Pancoast syndroom
= tumor in apex van de long groeit in in de sympatische grensstreng en kan ook
groeien in de plexus brachialis (zenuwstreng die naar de arm loopt)
Oorzaak: NSCLC in sulcus superior
Symptomen:
• Syndroom van horner: ptosis, miosis, anhydrosis
• Schouder en arm pijn
• Zwakte en atrofie van de hand spieren
Vena cava superior syndroom
Oorzaak:
• Compressie van tumor op VCS, hierdoor
stuwing
Symptomen:
• Oedeem van gelaat en/of armen
• Gestuwde adres in de hals of op de
thoraxwand
Je ziet dit op een CT scan. En je kan een stent plaatsen om te zorgen
dat de vaten daar openblijven. En aanvullend bestralen zodat de
tumor kleiner wordt.
Longkanker paraneoplastische syndromen
• Endocrien
o Hypercalciemie
o Syndroom van Cushing
o SIADH (tumor kan ADH produceren, waardoor de nieren extra veel water vasthoud waardoor het
natrium daalt; hyponatriemie)
o Carcinoid syndroom
50
, • Neurologisch
o Encephalopathie
o Perifere neuropathie
o Lambert-Eaton syndrome
• Skelet
o Trommelstokvingers
o Hypertrophische osteoarthropathie
• Hematologisch
o Anemie
o Thrombocytose
o Thrombocytopenie
• Algemeen
o Anorexie or cachexie
Diagnostiek bij verdenking longkanker
• Weefseldiagnose (histologie)
o Bronchoscopie of punctie tumor/metastase
• Stadiering (hoe uitgebreid is het ziekteproces)
o Beeldvorming
▪ PET-CT scan, evt MRI-hersenen
o Lymfklierdiagnostiek mediastinum
▪ E(B)US, evt mediastinoscopie
PET-CT je spuit radioactief gelabeld glucose in. De hersenen lichten hierdoor op; fysiologisch. Bij andere
organen is dit pathologisch; tumor/metastasen. Daarom kun je extra MRI scan van de hersenen doen om te kijken
of hier nog een metastase is of niet. Dit laatste alleen op indicatie; klachten die verdacht zijn of bij stadium III
longkanker.
X-thorax kan je oplichting zien
PET-CT >>>
Oplichten van hersenen is normaal. Oplichten van hart is ook normaal. Nieren
die het spul uitscheiden dmv van de blaas; ook normaal. Maar die plek in de
longen dus niet.
Bronchoscopie >>>
Hierbij neem je ook een biopt
Mediastinale lymfklierstadiering
• Via bronchoscopie met de echografie en
punctie: endobronchiale ultrasonografie (EBUS
= endobronchiale ultra-sound met FNA). Alle
lymfklieren die dus naast de luchtwegen liggen
kan je zo puncteren.
• Via oesofagiscopie met echografie en punctie:
endoscopische ultrasonografie (EUS =
endoscopic ultrasound met FNA). Meer
langs de slokdarm dan de luchtpijp, maar
rondom de luchtpijp kan ook.
• Cervicale medistinoscopie. Bij onduidelijkheid/twijfel van de stadium van kanker. Dit is een kleine
chirurgische ingreep, waarbij er een incisie wordt gemaakt boven het sternum, waar een scope wordt
ingebracht. De chirurg kan hierbij de lymfklieren zien en dus ook biopteren.
Mij EBUS en EUS is er alleen een cytologie mogelijk; losliggende cellen. En bij een cervicale mediastinoscopie kan
er een biopt worden genomen = groter. Maar natuurlijk ook invasiever en meer tijdrovend.
EBUS: EUS: cervicale medistinoscopie:
51
, TNM classificering: gelijk voor NSCLC en SCLC
• T: grootte en uitgebreidheid tumor in de long: T1-4
• N: locoregionale lymfklieren: N0-N3
• M: metastasen op afstand: M0 en M1a/b
T
• T1: tumor die mooi losgelegen ligt in de longkwab, verder
geen ingroei geeft in belangrijke structuren en ook voldoende ver
afgelegen is van de grote luchtpijp >>>
• T2: ligt bijvorobeeld op een rotplek; in een
grotere luchtpijp; waardoor er een groot deel van de
longkwab afsterft, of heeft een grotere diameter. Of
kan ingroei vertonen in de pleura. <<<
• T3: grotere diameter. Ingroei in
mediastinum (hart), pleura of thoraxand. Of
gecompliceerd worden door
atactase van de gehele long.
>>>
• T4: groeit in in trachea of aorta, of in de carina; plekken
waar dissectie niet mogelijk is. Of wervellichama of oesophagus.
<<<
N
• N0: geen lymfklier metastasen
• N1: hilaire lymfklieren
• N2: mediastinaal ipsilateraal (zelfde kant als de tumor)
• N3: mediastinaal contralateraal of supraclaviculair
Lymfeklier indeling, Naruke >>>
Hierin zie je dus verschil supraclaviculaire lyfeklieren.
M1a
We ziet vaak metastasen ergens anders in de long, op het longvlies of op
het pericard
M1b
Ook zien we vaak metastasen in de hersenen, lymfklieren in de hals,
botten, wervels, lever en bijnieren.
NSCLC, TNM classificatie en stadium I-IV
Stadium IV is betrokken met metastasen op afstand.
>>>
NSCLC
Stadium bij presentatie
>>>
Dus je ziet NSCLC vaak al in
een gevorderd stadium.
Stadium I en II zijn nog goed
te behandelen.
52
I. HC 1: longarcinoom
Quiz:
Wat is de prognose bij gemetastaseerd longcarcinoom?
1. Somber, de overleving is minder dan een jaar en bij hersenmetastasen minder dan 3 maanden
2. Als de tumor chemosensitief blijkt, dan is de prognose iets beter
3. Longkanker is een heterogene ziekte, de ene patient met longkanker is de andere niet
Allemaal goed!
Chemotherapie is jarenlang de standaard behandeling geweest bij gemetastaseerd longcarcinoom. Hoeveel nieuwe
oncolytica voor behandeling van het longcarcinoom zijn sinds 2009 beschikbaar gekomen in regulaire zorg?
10
Longkanker in Nederland:
• Incidentie 11.500
• Mortaliteit 10.000
• Vierde meest voorkomend, dodelijkst
• Man > vrouw
• 85% heeft gerookt
Meest voorkomende lokalisaties van kanker
in 2016 >>>
Risicofactoren:
• Cigarettenrook
• Contact met radon
• Contact met asbest of ander kanker-
veroorzakende agents
• Het hebben van ander soorten
kanker
• Het hebben van familie met
longkanker
• Het hebben van andere longziektes
• Contact met second-hand rook
Ontwikkeling
longkanker
Er is een verschil in
genetisch profiel
tussen mensen die
gerookt hebben tov
van mensen die niet
gerookt hebben. We
weten ook dat 15%
mensen die niet
hebben gerookt
kanker krijgen en zij
hebben een hoog
risico op een mutatie
die je heel gericht
kan behandelen. Dus
weten of iemand
heeft gerookt kan ook
een clue zijn voor de
behandeling.
49
,Preventie:
• Primaire preventie
o Mensen niet laten roken
• Secundaire preventie
o Rokers screenen op afwijkingen in de longen met CT scan. Dit gebeurd nog weinig/niet echt in NL.
Maar dit zal in de aankomende jaren wel komen.
o Nadeel: bijvangst; extra vlekjes constateren die niks betekenen.
Histologie
NSCLC = niet klein cellig longcarcinoom (dus groot cellig longcarcinoom) = 85%
• Adenocarcinoom 55%
• Plaveiselcelcarcinoom 35%
• Grootcellig ongedifferentieerd carcinoom (restgroep) 10%
SCLC = kleincellig longcarcinoom 15%
Het onderscheid tussen deze 2 is erg belangrijk voor prognose en behandeling.
Subtyperen NSCLC; van histologisch naar moleculair
Squamous cell plaveiselcel ?
Symptomen
• Persisterend hoesten
• Dyspnoe d’effort
• Hemoptoë
• Thoracodynie
• Stridor
• Pneumonie, recidiverend
• Gewichtsverlies, alg. Malaise, koorts,
gegeneraliseerde zwakte
• Heesheid kan ontstaan doordat er druk
komt op de n. Laringeus recurrence. Deze
splitst af van de n. Vagus en loopt onder
de aortaboog weer omhoog en innerveerd
de stembanden. Bij een longcarcinoom
druk op de zenuw kan voorkomen
heesheid.
Pancoast syndroom
= tumor in apex van de long groeit in in de sympatische grensstreng en kan ook
groeien in de plexus brachialis (zenuwstreng die naar de arm loopt)
Oorzaak: NSCLC in sulcus superior
Symptomen:
• Syndroom van horner: ptosis, miosis, anhydrosis
• Schouder en arm pijn
• Zwakte en atrofie van de hand spieren
Vena cava superior syndroom
Oorzaak:
• Compressie van tumor op VCS, hierdoor
stuwing
Symptomen:
• Oedeem van gelaat en/of armen
• Gestuwde adres in de hals of op de
thoraxwand
Je ziet dit op een CT scan. En je kan een stent plaatsen om te zorgen
dat de vaten daar openblijven. En aanvullend bestralen zodat de
tumor kleiner wordt.
Longkanker paraneoplastische syndromen
• Endocrien
o Hypercalciemie
o Syndroom van Cushing
o SIADH (tumor kan ADH produceren, waardoor de nieren extra veel water vasthoud waardoor het
natrium daalt; hyponatriemie)
o Carcinoid syndroom
50
, • Neurologisch
o Encephalopathie
o Perifere neuropathie
o Lambert-Eaton syndrome
• Skelet
o Trommelstokvingers
o Hypertrophische osteoarthropathie
• Hematologisch
o Anemie
o Thrombocytose
o Thrombocytopenie
• Algemeen
o Anorexie or cachexie
Diagnostiek bij verdenking longkanker
• Weefseldiagnose (histologie)
o Bronchoscopie of punctie tumor/metastase
• Stadiering (hoe uitgebreid is het ziekteproces)
o Beeldvorming
▪ PET-CT scan, evt MRI-hersenen
o Lymfklierdiagnostiek mediastinum
▪ E(B)US, evt mediastinoscopie
PET-CT je spuit radioactief gelabeld glucose in. De hersenen lichten hierdoor op; fysiologisch. Bij andere
organen is dit pathologisch; tumor/metastasen. Daarom kun je extra MRI scan van de hersenen doen om te kijken
of hier nog een metastase is of niet. Dit laatste alleen op indicatie; klachten die verdacht zijn of bij stadium III
longkanker.
X-thorax kan je oplichting zien
PET-CT >>>
Oplichten van hersenen is normaal. Oplichten van hart is ook normaal. Nieren
die het spul uitscheiden dmv van de blaas; ook normaal. Maar die plek in de
longen dus niet.
Bronchoscopie >>>
Hierbij neem je ook een biopt
Mediastinale lymfklierstadiering
• Via bronchoscopie met de echografie en
punctie: endobronchiale ultrasonografie (EBUS
= endobronchiale ultra-sound met FNA). Alle
lymfklieren die dus naast de luchtwegen liggen
kan je zo puncteren.
• Via oesofagiscopie met echografie en punctie:
endoscopische ultrasonografie (EUS =
endoscopic ultrasound met FNA). Meer
langs de slokdarm dan de luchtpijp, maar
rondom de luchtpijp kan ook.
• Cervicale medistinoscopie. Bij onduidelijkheid/twijfel van de stadium van kanker. Dit is een kleine
chirurgische ingreep, waarbij er een incisie wordt gemaakt boven het sternum, waar een scope wordt
ingebracht. De chirurg kan hierbij de lymfklieren zien en dus ook biopteren.
Mij EBUS en EUS is er alleen een cytologie mogelijk; losliggende cellen. En bij een cervicale mediastinoscopie kan
er een biopt worden genomen = groter. Maar natuurlijk ook invasiever en meer tijdrovend.
EBUS: EUS: cervicale medistinoscopie:
51
, TNM classificering: gelijk voor NSCLC en SCLC
• T: grootte en uitgebreidheid tumor in de long: T1-4
• N: locoregionale lymfklieren: N0-N3
• M: metastasen op afstand: M0 en M1a/b
T
• T1: tumor die mooi losgelegen ligt in de longkwab, verder
geen ingroei geeft in belangrijke structuren en ook voldoende ver
afgelegen is van de grote luchtpijp >>>
• T2: ligt bijvorobeeld op een rotplek; in een
grotere luchtpijp; waardoor er een groot deel van de
longkwab afsterft, of heeft een grotere diameter. Of
kan ingroei vertonen in de pleura. <<<
• T3: grotere diameter. Ingroei in
mediastinum (hart), pleura of thoraxand. Of
gecompliceerd worden door
atactase van de gehele long.
>>>
• T4: groeit in in trachea of aorta, of in de carina; plekken
waar dissectie niet mogelijk is. Of wervellichama of oesophagus.
<<<
N
• N0: geen lymfklier metastasen
• N1: hilaire lymfklieren
• N2: mediastinaal ipsilateraal (zelfde kant als de tumor)
• N3: mediastinaal contralateraal of supraclaviculair
Lymfeklier indeling, Naruke >>>
Hierin zie je dus verschil supraclaviculaire lyfeklieren.
M1a
We ziet vaak metastasen ergens anders in de long, op het longvlies of op
het pericard
M1b
Ook zien we vaak metastasen in de hersenen, lymfklieren in de hals,
botten, wervels, lever en bijnieren.
NSCLC, TNM classificatie en stadium I-IV
Stadium IV is betrokken met metastasen op afstand.
>>>
NSCLC
Stadium bij presentatie
>>>
Dus je ziet NSCLC vaak al in
een gevorderd stadium.
Stadium I en II zijn nog goed
te behandelen.
52
