Laagcomplexe casus uitwerking: Dhr Wiersma
Casus uitwerking conform de 6 stappen van Marc Bakker
Naam: Sanne Wiersma
Afdeling: Acute Opname
Instelling: Tergooi MC
Opleiding: Basis Acute Zorg (BAZ) met uitstroomprofiel Acute Opname
Opleidingsinstelling: Amstel Academie
,Stap 1 - Oriëntatie op de situatie
Situatie
Dhr Wiersma*, 55-jaar, heeft toenemend oedeem en roodheid van zijn linker onderbeen waardoor
achteruitgang in de sta- en loopfunctie wordt bemerkt.
*Vanwege privacy redenen zijn deze gegevens geanonimiseerd.
Background
Allergieën: Oxycodon, Amoxicilline, Augmentin, Miconazol
Medicatie:
Vorm van Frequenti
Medicatie Dosering
toediening e
Op geleide van de
Acenocoumarol Tablet 1dd
INR
Baclofen Tablet 5mg 1dd
Movicolon Poeder 1 stuk 2dd
Simvastatine Tablet 40mg 1dd
Sotalol Tablet 40mg 3dd
Gestart tijdens
opname
Flucloxacilline Intraveneus 1000mg 4dd
Voor uitwerking medicatie overzicht, zie bijlage 1.
Past illness: CVA waardoor linkszijdige hemiparese, atriumfibrilleren, endocarditis, hypertensie,
anemie, kunstkleppen na hartoperatie waarbij vervanging van de mitralisklep, CABG.
Last meal: laatste maaltijd onbekend. Medicatie neemt dhr getrouw in. Deze worden door de
thuiszorg uitgedrukt in een medicijndoosje voor de gehele week.
Event: Dhr Wiersma heeft sinds een aantal dagen last van zijn linker onderbeen. Deze is
toenemend oedemateus en vurig rood. Sinds deze klachten merkt dhr een achteruitgang in zijn
sta- en loopfunctie ondanks wekelijkse oefeningen bij de fysiotherapeut.
Vanwege het oedeem en de roodheid wordt dhr vanaf de huisarts ingestuurd bij de SEH waar dhr
wordt opgenomen op de AOA. Tijdens de opname wordt besloten dhr te behandelen met AB i.v. en
wordt het linker onderbeen gezwachteld conform protocol.
, Assessment
Parameters Waarde EWS
Hartfrequentie 73 0
Bloeddruk 103/64 MAP 77 0
Ademfrequentie 14 0
Saturatie 98% zonder zuurstofsuppletie 0
Temperatuur 37,6 1
AVPU Alert 0
Ongerust Nee 0
Totaal
score 1
Overige metingen
Ademarbeid Geen afwijkingen
Ademgeluid Geen afwijkingen
Halsvenen Geen afwijkingen
Hartritme Regulair, krachtige pols
Cap refill 2-3 sec
Onbekend, dhr is incontinent van
Diurese
urine conform thuissituatie
Conditie slijmvliezen Vochtig
Kleur lichaam Geen afwijkingen
Kleur linker Vurig rood, onduidelijke
onderbeen begrenzing
EMV E4M6V5 = max
Oriëntatievermogen Georiënteerd
Bloedsuiker - POCT Onbekend
Geen pijn, dhr geeft aan in
Pijnscore minimale mate nog gevoel te
ervaren in het linker been
Lengte 184cm
Casus uitwerking conform de 6 stappen van Marc Bakker
Naam: Sanne Wiersma
Afdeling: Acute Opname
Instelling: Tergooi MC
Opleiding: Basis Acute Zorg (BAZ) met uitstroomprofiel Acute Opname
Opleidingsinstelling: Amstel Academie
,Stap 1 - Oriëntatie op de situatie
Situatie
Dhr Wiersma*, 55-jaar, heeft toenemend oedeem en roodheid van zijn linker onderbeen waardoor
achteruitgang in de sta- en loopfunctie wordt bemerkt.
*Vanwege privacy redenen zijn deze gegevens geanonimiseerd.
Background
Allergieën: Oxycodon, Amoxicilline, Augmentin, Miconazol
Medicatie:
Vorm van Frequenti
Medicatie Dosering
toediening e
Op geleide van de
Acenocoumarol Tablet 1dd
INR
Baclofen Tablet 5mg 1dd
Movicolon Poeder 1 stuk 2dd
Simvastatine Tablet 40mg 1dd
Sotalol Tablet 40mg 3dd
Gestart tijdens
opname
Flucloxacilline Intraveneus 1000mg 4dd
Voor uitwerking medicatie overzicht, zie bijlage 1.
Past illness: CVA waardoor linkszijdige hemiparese, atriumfibrilleren, endocarditis, hypertensie,
anemie, kunstkleppen na hartoperatie waarbij vervanging van de mitralisklep, CABG.
Last meal: laatste maaltijd onbekend. Medicatie neemt dhr getrouw in. Deze worden door de
thuiszorg uitgedrukt in een medicijndoosje voor de gehele week.
Event: Dhr Wiersma heeft sinds een aantal dagen last van zijn linker onderbeen. Deze is
toenemend oedemateus en vurig rood. Sinds deze klachten merkt dhr een achteruitgang in zijn
sta- en loopfunctie ondanks wekelijkse oefeningen bij de fysiotherapeut.
Vanwege het oedeem en de roodheid wordt dhr vanaf de huisarts ingestuurd bij de SEH waar dhr
wordt opgenomen op de AOA. Tijdens de opname wordt besloten dhr te behandelen met AB i.v. en
wordt het linker onderbeen gezwachteld conform protocol.
, Assessment
Parameters Waarde EWS
Hartfrequentie 73 0
Bloeddruk 103/64 MAP 77 0
Ademfrequentie 14 0
Saturatie 98% zonder zuurstofsuppletie 0
Temperatuur 37,6 1
AVPU Alert 0
Ongerust Nee 0
Totaal
score 1
Overige metingen
Ademarbeid Geen afwijkingen
Ademgeluid Geen afwijkingen
Halsvenen Geen afwijkingen
Hartritme Regulair, krachtige pols
Cap refill 2-3 sec
Onbekend, dhr is incontinent van
Diurese
urine conform thuissituatie
Conditie slijmvliezen Vochtig
Kleur lichaam Geen afwijkingen
Kleur linker Vurig rood, onduidelijke
onderbeen begrenzing
EMV E4M6V5 = max
Oriëntatievermogen Georiënteerd
Bloedsuiker - POCT Onbekend
Geen pijn, dhr geeft aan in
Pijnscore minimale mate nog gevoel te
ervaren in het linker been
Lengte 184cm
