HC/ZSA/WC - Orthopedische oncologie en infectie
Primaire bottumoren → tumor is ontstaat uit het skelet
● Incidentie
○ Primaire bottumoren zijn zeldzaam, incidentie wordt geschat op 4/100.000
mensen per jaar
○ Uitzaaiing meestal naar de longen
○ Leeftijd van de patiënt en locatie van de tumor geven veel informatie over het
type tumor
● Klinische presentatie
○ Moeilijk te herkennen → vaak vage, specifieke symptomen
■ Meestal zeurende pijn, vooral aanwezig in rust en ‘s nachts, niet bij
belasting
■ Lokale zwelling die voelbaar of zichtbaar is, meestal niet aanwezig (bij
wekedelentumor juist enige symptoom)
■ Vaak coïncidentie met klein trauma, soms pathologische fractuur → deze
kan de cortex hebben aangetast, waardoor het bot verzwakt is
■ Zelden verkleuring van de huid of koorts
○ Specifieke leeftijdscategorien:
■ Jonge mensen met open groeischrijven → solitaiter botcysten en
chondroblastomen
■ Patiënten met gesloten groeischijven → reusceltumoren
○ Vaak forse delay (langdurig klachten voordat ze komen) → wel begrijpelijk
■ Vage presentatie, coïncidentie andere dingen
■ In begin vaak niet heftig
■ Primaire bottumoren zeer zeldzaam
■ Heel veel klachten steun- en bewegingsapparaat
○ Pas op: als er geen verbetering is, dan beginnen met gewone röntgenfoto
■ Afspraak: retour indien geen verbetering
○ Delay - miskenning tumor
■ Wees alert
● Bij elke fractuur
● Als verhaal niet klopt
● Geen verbetering
■ Uitzoeken
● Labonderzoek
○ Alkalisch fosfatase
○ Eiwitspectrum
● Röntgendiagnostiek 5xW → voorkeurslokalisatie, activiteit & soort
○ Waar zit de tumor in het lichaam → in welk bot
○ Waar zit de tumor in het bot → perifeer/centraal, epi-/meta/diafyse
○ Wat doet de laesie met het bot? Een botlaesie kan verschillende reacties geven
in het bot:
■ Botafbraak (osteolytische laesie) → hypodense (donkere) gebieden op
de foto
● Merendeel van de bottumoren
■ Botvorming (osteoblastische laesie) → een tumor maakt zelf bot of
neemt kalk op.
, ● Hierdoor is het tumorweefsel meer kalkhoudend dan de rest van het
bot en is zichtbaar als een hyperdens gebied op de röntgenfoto
■ Expansief
■ Permeatief → doordringen in ander bot en weefsel
■ Cortexdestructie → corticale destructie kan zowel voorkomen bij
agressieve benigne tumoren als bij maligne tumoren (zelden bij
wekendelesacromen)
● Zegt iets over de agressiviteit van de tumor
■ Periostreactie → de tumor zet de
omgeving aan tot reactieve
botvorming.
● Een onrustige periostreactie kan
herkend worden aan een
Codmanse driehoek → het
periost wordt opgetild door
botvorming tegen de cortex
● Treedt op bij irritatie van het
periosteum, niet specifiek
○ Wat doet het bot met laesie?
■ Een schepre begrenzing van de laesie of een slerotische rand (hyperdens)
om de laesie is een teken dat het bot tijd heeft gehad om te reageren →
weinig actieve tumor
● Breedte van de transitiezone belangrijk: hoe breder, hoe
agressiever
○ Waarmee is de laesie/tumor gevuld?
■ Geeft informatie over de tumorsoort
■ Niets/groundglass/kalk
● Aanvullend onderzoek
○ MRI-scan (gouden standaard) → nauwkeurig de uitbreiding in de omliggende
weefsels bepalen
■ Toedienen van contrastvloeistof geeft extra informatie, snelheid van het
aankleuren van het tumorweefsel is een maat voor het biologische gedrag
van de tumor
■ Intra- en extra- ossale tumoruitbreiding is belangrijk voor de bepaling van
de lokale operatieve mogelijkheden bij maligne tumoren
● Hooggradige tumoren hebben vaak uitgebreide ingroei in weke
delen, inactieve benigne tumoren nooit
○ PET/CT → respons op therapie voorspellen, metastasen opzoeken
○ CT-thorax
, ○ Technetium-99m-botscan (metastasen)
○ Biopsie → eerst beeldvormend onderzoek en stageringsonderzoek afgerond,
omdat biopsie MRI verstoord
■ Hooggradig → kans op uitzaaiingen groot, laaggradig → kans op
uitzaaiingen groter
■ Biopt geeft een goede inschatting van actief/inactieve tumor
4 categorieën tumoren
● Inactief
○ Benigne
■ Osteochondroom
■ Solitaire beencyste
■ Non-ossifying fibroma (NOF) → niks doen
○ Maligne
● Actief
○ Benigne
○ Maligne
■ Osteosarcoom
■ Chondrosarcoom
■ Ewings sarcoom
Therapieën bottumoren
● Benigne bot tumoren
○ Vaak afwachtend beleid
○ Patiënt last van de tumor of kans op pathologische fractuur → indicatie voor
behandeling
■ Minimaal invasieve behandeling met percutane injectie van
methylprednisolon, beenmerg of Aethoxysklerol
○ Agressieve tumor (reusceltumor)
■ Uitkrabben (curettage, intraossale resectie) van de tumor uit het bot
■ Gevolgd door aanvullende behandeling met fenol, cryochirurgie (celdood
door extreem koude temperaturen) en ablation (celdood door het gebruik
van een gemotoriseerde bolfrees)
■ Opvullen van het bot met bot uit botbank
● Maligne tumoren → stageringsonderzoek → zaaien zonder behandeling altijd uit
○ Meeste bottumoren zaaien eerst uit naar:
■ Longen
■ Soms botten
■ Soms lymfogeen
○ CT thorax
○ Skeletscan (ossale metastasen)
○ PET/CT scan
● Laaggradig maligne
○ Resectie met marge, geen verdere behandeling nodig
● Hooggradig chondrosarcoom → resectie met ruime marge
○ Niet gevoelig voor chemo- of radiotherapie
● Hooggradig osteosarcoom en Ewing’s sarcomen
○ Pre-operatieve chemotherapie
, ○ Resectie met ruime marge → nodig om alle tumorcellen te verwijderen
○ Postoperatieve chemotherapie
○ Ewing indien niet-operabel ook curatie mogelijkheid met radiotherapie in plaats
van resectie
● Andere hooggradige tumoren
○ Afhankelijk van gevoeligheid chemo-/radiotherapie
○ Vrijwel altijd ruime resectie nodig voor curatie
● Chirurgische behandeling → eerst adequate resectie
○ Eerst verwijderen tumor doormiddel van amputatie deel extremiteit of door
resectie (sparen van ledemaat)
○ Radicale resectie → hele compartiment wordt weggehaald
○ Resectie met ruime marge
■ Ruime marge → zone van gezond weefsel (2 cm) er om heen
■ Biopsiekanaal mee uitnemen, is gecontamineerd (want je gaat er met de
naald langs)
○ Als eerder onbedoeld inadequate resectie: hele gebied excideren
○ Omliggende structuren veilig te sparen, zo nodig mee er uit of amputatie
○ Marginale resectie → net om de rand van de tumor uitgesneden
○ Intralesionale resectie → er wordt in de laesie iets weggehaald, altijd
contaminatie
● Chirurgische behandeling → reconstructie
○ Voornamelijk bij een tumorresectie met ruime marge
○ Mogelijkheden
■ Endoprothese (tumorprothese)
■ Lichaamseigen bot (fibula graft)
■ Donorbot
■ Omkeerplastiek → bij bovenbeenamputatie, enkel gaat als knie fungeren
(90% kan dit ledemaat sparend zijn)
○ Reconstructie optie is afhankelijk van:
■ Karakteristieken van de tumor
● Afmeting
● Reactie op adjuvante behandeling
● Lokalisatie
● Uitbreiding
■ Levensverwachting
■ Patiëntgebonden karakteristieken:
● Leeftijd
● Werk
● Activiteitsniveau
● Operatiemogelijkheden
○ Resectie en reconstructie van het defect
○ Amputatie → indien tumor in/om de bloedvaten en zenuwen is gegroeid, kan
niet meer worden gescheiden van de tumor
■ Na de operatie 1-2 weken op krukken
● Lopen zonder krukken na 2-4 maanden met prothese
■ Wanneer de wond genezen is, wordt een strakke kous om de stomp
gedragen zodat de zwelling afneemt
■ Complicaties
Primaire bottumoren → tumor is ontstaat uit het skelet
● Incidentie
○ Primaire bottumoren zijn zeldzaam, incidentie wordt geschat op 4/100.000
mensen per jaar
○ Uitzaaiing meestal naar de longen
○ Leeftijd van de patiënt en locatie van de tumor geven veel informatie over het
type tumor
● Klinische presentatie
○ Moeilijk te herkennen → vaak vage, specifieke symptomen
■ Meestal zeurende pijn, vooral aanwezig in rust en ‘s nachts, niet bij
belasting
■ Lokale zwelling die voelbaar of zichtbaar is, meestal niet aanwezig (bij
wekedelentumor juist enige symptoom)
■ Vaak coïncidentie met klein trauma, soms pathologische fractuur → deze
kan de cortex hebben aangetast, waardoor het bot verzwakt is
■ Zelden verkleuring van de huid of koorts
○ Specifieke leeftijdscategorien:
■ Jonge mensen met open groeischrijven → solitaiter botcysten en
chondroblastomen
■ Patiënten met gesloten groeischijven → reusceltumoren
○ Vaak forse delay (langdurig klachten voordat ze komen) → wel begrijpelijk
■ Vage presentatie, coïncidentie andere dingen
■ In begin vaak niet heftig
■ Primaire bottumoren zeer zeldzaam
■ Heel veel klachten steun- en bewegingsapparaat
○ Pas op: als er geen verbetering is, dan beginnen met gewone röntgenfoto
■ Afspraak: retour indien geen verbetering
○ Delay - miskenning tumor
■ Wees alert
● Bij elke fractuur
● Als verhaal niet klopt
● Geen verbetering
■ Uitzoeken
● Labonderzoek
○ Alkalisch fosfatase
○ Eiwitspectrum
● Röntgendiagnostiek 5xW → voorkeurslokalisatie, activiteit & soort
○ Waar zit de tumor in het lichaam → in welk bot
○ Waar zit de tumor in het bot → perifeer/centraal, epi-/meta/diafyse
○ Wat doet de laesie met het bot? Een botlaesie kan verschillende reacties geven
in het bot:
■ Botafbraak (osteolytische laesie) → hypodense (donkere) gebieden op
de foto
● Merendeel van de bottumoren
■ Botvorming (osteoblastische laesie) → een tumor maakt zelf bot of
neemt kalk op.
, ● Hierdoor is het tumorweefsel meer kalkhoudend dan de rest van het
bot en is zichtbaar als een hyperdens gebied op de röntgenfoto
■ Expansief
■ Permeatief → doordringen in ander bot en weefsel
■ Cortexdestructie → corticale destructie kan zowel voorkomen bij
agressieve benigne tumoren als bij maligne tumoren (zelden bij
wekendelesacromen)
● Zegt iets over de agressiviteit van de tumor
■ Periostreactie → de tumor zet de
omgeving aan tot reactieve
botvorming.
● Een onrustige periostreactie kan
herkend worden aan een
Codmanse driehoek → het
periost wordt opgetild door
botvorming tegen de cortex
● Treedt op bij irritatie van het
periosteum, niet specifiek
○ Wat doet het bot met laesie?
■ Een schepre begrenzing van de laesie of een slerotische rand (hyperdens)
om de laesie is een teken dat het bot tijd heeft gehad om te reageren →
weinig actieve tumor
● Breedte van de transitiezone belangrijk: hoe breder, hoe
agressiever
○ Waarmee is de laesie/tumor gevuld?
■ Geeft informatie over de tumorsoort
■ Niets/groundglass/kalk
● Aanvullend onderzoek
○ MRI-scan (gouden standaard) → nauwkeurig de uitbreiding in de omliggende
weefsels bepalen
■ Toedienen van contrastvloeistof geeft extra informatie, snelheid van het
aankleuren van het tumorweefsel is een maat voor het biologische gedrag
van de tumor
■ Intra- en extra- ossale tumoruitbreiding is belangrijk voor de bepaling van
de lokale operatieve mogelijkheden bij maligne tumoren
● Hooggradige tumoren hebben vaak uitgebreide ingroei in weke
delen, inactieve benigne tumoren nooit
○ PET/CT → respons op therapie voorspellen, metastasen opzoeken
○ CT-thorax
, ○ Technetium-99m-botscan (metastasen)
○ Biopsie → eerst beeldvormend onderzoek en stageringsonderzoek afgerond,
omdat biopsie MRI verstoord
■ Hooggradig → kans op uitzaaiingen groot, laaggradig → kans op
uitzaaiingen groter
■ Biopt geeft een goede inschatting van actief/inactieve tumor
4 categorieën tumoren
● Inactief
○ Benigne
■ Osteochondroom
■ Solitaire beencyste
■ Non-ossifying fibroma (NOF) → niks doen
○ Maligne
● Actief
○ Benigne
○ Maligne
■ Osteosarcoom
■ Chondrosarcoom
■ Ewings sarcoom
Therapieën bottumoren
● Benigne bot tumoren
○ Vaak afwachtend beleid
○ Patiënt last van de tumor of kans op pathologische fractuur → indicatie voor
behandeling
■ Minimaal invasieve behandeling met percutane injectie van
methylprednisolon, beenmerg of Aethoxysklerol
○ Agressieve tumor (reusceltumor)
■ Uitkrabben (curettage, intraossale resectie) van de tumor uit het bot
■ Gevolgd door aanvullende behandeling met fenol, cryochirurgie (celdood
door extreem koude temperaturen) en ablation (celdood door het gebruik
van een gemotoriseerde bolfrees)
■ Opvullen van het bot met bot uit botbank
● Maligne tumoren → stageringsonderzoek → zaaien zonder behandeling altijd uit
○ Meeste bottumoren zaaien eerst uit naar:
■ Longen
■ Soms botten
■ Soms lymfogeen
○ CT thorax
○ Skeletscan (ossale metastasen)
○ PET/CT scan
● Laaggradig maligne
○ Resectie met marge, geen verdere behandeling nodig
● Hooggradig chondrosarcoom → resectie met ruime marge
○ Niet gevoelig voor chemo- of radiotherapie
● Hooggradig osteosarcoom en Ewing’s sarcomen
○ Pre-operatieve chemotherapie
, ○ Resectie met ruime marge → nodig om alle tumorcellen te verwijderen
○ Postoperatieve chemotherapie
○ Ewing indien niet-operabel ook curatie mogelijkheid met radiotherapie in plaats
van resectie
● Andere hooggradige tumoren
○ Afhankelijk van gevoeligheid chemo-/radiotherapie
○ Vrijwel altijd ruime resectie nodig voor curatie
● Chirurgische behandeling → eerst adequate resectie
○ Eerst verwijderen tumor doormiddel van amputatie deel extremiteit of door
resectie (sparen van ledemaat)
○ Radicale resectie → hele compartiment wordt weggehaald
○ Resectie met ruime marge
■ Ruime marge → zone van gezond weefsel (2 cm) er om heen
■ Biopsiekanaal mee uitnemen, is gecontamineerd (want je gaat er met de
naald langs)
○ Als eerder onbedoeld inadequate resectie: hele gebied excideren
○ Omliggende structuren veilig te sparen, zo nodig mee er uit of amputatie
○ Marginale resectie → net om de rand van de tumor uitgesneden
○ Intralesionale resectie → er wordt in de laesie iets weggehaald, altijd
contaminatie
● Chirurgische behandeling → reconstructie
○ Voornamelijk bij een tumorresectie met ruime marge
○ Mogelijkheden
■ Endoprothese (tumorprothese)
■ Lichaamseigen bot (fibula graft)
■ Donorbot
■ Omkeerplastiek → bij bovenbeenamputatie, enkel gaat als knie fungeren
(90% kan dit ledemaat sparend zijn)
○ Reconstructie optie is afhankelijk van:
■ Karakteristieken van de tumor
● Afmeting
● Reactie op adjuvante behandeling
● Lokalisatie
● Uitbreiding
■ Levensverwachting
■ Patiëntgebonden karakteristieken:
● Leeftijd
● Werk
● Activiteitsniveau
● Operatiemogelijkheden
○ Resectie en reconstructie van het defect
○ Amputatie → indien tumor in/om de bloedvaten en zenuwen is gegroeid, kan
niet meer worden gescheiden van de tumor
■ Na de operatie 1-2 weken op krukken
● Lopen zonder krukken na 2-4 maanden met prothese
■ Wanneer de wond genezen is, wordt een strakke kous om de stomp
gedragen zodat de zwelling afneemt
■ Complicaties
