2. PULMONOLOGIE
Boek Hoofdstuk
LAG (tan el) Hoofdstuk 12. Patienten met respiratoire insufficientie
Hoofstuk 13. Patienten met dyspneu.
Leerboek acute geneeskunde (tan)
Hoofdstuk 12. Patienten met respiratoire insufficientie
12.3 Pathofysiologische patronen
12.3.1 Hypoxische respiratoire falen
Diffusiestoornissen: ontstaat als afstand tussen bloed in capillair en lucht in alveolus
vergroot. Dit gebeurt bij longoedeem zoals bij links decompensatio cordis en pneumonie.
Door zuurstof toe te dienen verhoog je de concentratie O2 en kan deze lange afstanden
voortzetten om door het longoedeem te komen.
Shunting: ontstaat wanneer alveoli dicht is en de doorbloeding goed is. Waardoor er geen
perfusie plaats vindt en het bloed niet oxygeneert wordt en met meer CO2 het hart in komt.
Shunting kan ontstaan bij atelectase, pneumothorax en pneumonie. Zuurstof toedienen
heeft geen effect.
Hypoxische of anoxische gasmengsel: Wanneer het ingeademde lucht minder dan 21%
zuurstof bevat is de zuurstofspanning verlaagd waardoor perfusie moeilijk wordt. Meest
voorkomende oorzaak is verblijven op hoogte, andere oorzaken zijn meer toxische zoals in
een boerenbedrijf of het duiken in extreme dieptes.
12.3.2 Hypercapnisch en gecombineerd respiratoir falen
Er is sprake van te weinig alveolaire ventilatie t.o.v. metabole behoefte
Restrictief longlijden: door fysieke beperkingen kunnen de longen hun volle vermogen niet
gebruiken. Probleem licht meestal in de anatomie, bijvoorbeeld door scoliose of pectus
excavatum.
Doderuimteventilatie: vergroten van dode ruimte door kunstmatige hulpmiddelen zoals een
snorkel of endotracheale tube. Het verkleinen van teugvolume door oppervlakkig te ademen
bij pijn. En het 3e mechanisme is het afsluiten van de perfusie zoals bij een longembolie. Bij
een longembolie ontstaat er een gecombineerd diffusiestoornissen van doderuimteventilatie
en shunting.
Metabole productie: een extrapulmonale oorzaak waardoor benodigde alveolaire ventilatie
te hoog is om lang vol te houden. AMV is verhoogd en spieren zijn niet meer in staat om
AMV te leveren. PaCo2 stijgt en pH daalt. Dit wordt vaak gezien bij sepsis.
Obstructief longlijden: er is een verhoogde ademweerstand, vaak chronisch. Door
chronische hypercapnie neemt dyspneu af en wordt ademhaling geregeld op basis van de
pO2 (hypoxic drive).
Intoxicaties: centrale respiratoire depressie gaat gepaard met partiele luchtwegobstructie
door bewustzijnsdaling. Typische agentia (benzo’s, opioiden en GHB) zorgen ervoor dat de
Samenvatting Major Acute Zorg- Efnaan Alsubeidi- 2022/2023
, ademprikkel onderdrukt wordt, er ontstaat hypercapnie en hypoxie. Geef de instructie om
diep door te ademen en geef zuurstof. Bij toxische intoxicatie ontstaat er een
tracheobronchitis en chemische pneumonie.
12.5 Behandeling
Hypoxie: Zuurstof en Ecmo
Hypercapnie: CPAP
Hoofstuk 13. Patienten met dyspneu
13.1 Pneumothorax
Informatie
Primaire pneumothorax ontstaat bij mensen zonder onderliggend longlijden.
Secundaire pneumothorax ontstaat door onderliggende longlijden.
Spontane pneumothorax kan primair of secundair zijn.
Risicofactoren spontane pneumothorax: roken, tengere en lange lichaamsbouw.
Algemene risicofactoren: onderliggend longlijden, cannabisgebruik.
Anamnese
Pijn: acute, eenzijdige POB die in het beging scherp van karakter is (pleuritisch) en daarna
meer constant en zeurend is. Pijn verminderd spontaan binnen 24-72 uur.
Dyspneu niet altijd aanwezig, wel bij secundaire PT. Hierbij wordt dyspneu erger en blijft
langer.
Minder voorkomende klachten: droge hoest, hemoptoe, orthopenu en schouderpijn.
Allarmsymptomen die wijzen op een spanningspneu of hematothorax zijn toenemende
dyspneuklachten en acuut verslechteren van beloop suggestief voor hypotensie of
hemodynamische instabiliteit.
Vraag naar risicofactoren.
Lichamelijk onderzoek
A: bij spanningspneu kan er tracheadeviatie zijn.
B: inspectie: tachypneu, pijn, asymmetrische ademhaling. Bij spanningspneu kan de
aangedane thoraxhelft opbollen. Percussie: sonoor bij kleine maar hypersonoor bij grote
of spanningspneu, hart kan ook dan verplaatst zijn. Auscultatie: links-rechts verschil in
ademgeruis. Interventie: streed naar saturatie van boven 94% en geef zuurstof.
C: Bij spanningspneu verminderde veneuze return en verhoging CVD waardoor CO daalt.
HF >120/min en later pas hypotensie. Interventie: bij spanningspneu een
naaldthoraxocentese met 14 G-naald over bovenzijde rib.
D: Geen afwijkingen
E: Soms subcutaan emfyseem
Aanvullend onderzoek
Staande X-thorax: dunne scherpe lijn van de ingeklapte long, soms met pleuravocht.
Soms verplaatste mediastinum naar gezonde zijde door opgeheven negatieve druk.
Echo: aantonen van pneumothorax in rugligging patient.
Behandeling
Conservatief bij primaire PT en klinische stabiliteit.
Drain bij hypoxemie, klinische stabiliteit of een secundaire PT.
Pleurodese door VAST en zo nodig een bullectomie bij recidiverende PT of alngdurige
lekkage.
Samenvatting Major Acute Zorg- Efnaan Alsubeidi- 2022/2023
Boek Hoofdstuk
LAG (tan el) Hoofdstuk 12. Patienten met respiratoire insufficientie
Hoofstuk 13. Patienten met dyspneu.
Leerboek acute geneeskunde (tan)
Hoofdstuk 12. Patienten met respiratoire insufficientie
12.3 Pathofysiologische patronen
12.3.1 Hypoxische respiratoire falen
Diffusiestoornissen: ontstaat als afstand tussen bloed in capillair en lucht in alveolus
vergroot. Dit gebeurt bij longoedeem zoals bij links decompensatio cordis en pneumonie.
Door zuurstof toe te dienen verhoog je de concentratie O2 en kan deze lange afstanden
voortzetten om door het longoedeem te komen.
Shunting: ontstaat wanneer alveoli dicht is en de doorbloeding goed is. Waardoor er geen
perfusie plaats vindt en het bloed niet oxygeneert wordt en met meer CO2 het hart in komt.
Shunting kan ontstaan bij atelectase, pneumothorax en pneumonie. Zuurstof toedienen
heeft geen effect.
Hypoxische of anoxische gasmengsel: Wanneer het ingeademde lucht minder dan 21%
zuurstof bevat is de zuurstofspanning verlaagd waardoor perfusie moeilijk wordt. Meest
voorkomende oorzaak is verblijven op hoogte, andere oorzaken zijn meer toxische zoals in
een boerenbedrijf of het duiken in extreme dieptes.
12.3.2 Hypercapnisch en gecombineerd respiratoir falen
Er is sprake van te weinig alveolaire ventilatie t.o.v. metabole behoefte
Restrictief longlijden: door fysieke beperkingen kunnen de longen hun volle vermogen niet
gebruiken. Probleem licht meestal in de anatomie, bijvoorbeeld door scoliose of pectus
excavatum.
Doderuimteventilatie: vergroten van dode ruimte door kunstmatige hulpmiddelen zoals een
snorkel of endotracheale tube. Het verkleinen van teugvolume door oppervlakkig te ademen
bij pijn. En het 3e mechanisme is het afsluiten van de perfusie zoals bij een longembolie. Bij
een longembolie ontstaat er een gecombineerd diffusiestoornissen van doderuimteventilatie
en shunting.
Metabole productie: een extrapulmonale oorzaak waardoor benodigde alveolaire ventilatie
te hoog is om lang vol te houden. AMV is verhoogd en spieren zijn niet meer in staat om
AMV te leveren. PaCo2 stijgt en pH daalt. Dit wordt vaak gezien bij sepsis.
Obstructief longlijden: er is een verhoogde ademweerstand, vaak chronisch. Door
chronische hypercapnie neemt dyspneu af en wordt ademhaling geregeld op basis van de
pO2 (hypoxic drive).
Intoxicaties: centrale respiratoire depressie gaat gepaard met partiele luchtwegobstructie
door bewustzijnsdaling. Typische agentia (benzo’s, opioiden en GHB) zorgen ervoor dat de
Samenvatting Major Acute Zorg- Efnaan Alsubeidi- 2022/2023
, ademprikkel onderdrukt wordt, er ontstaat hypercapnie en hypoxie. Geef de instructie om
diep door te ademen en geef zuurstof. Bij toxische intoxicatie ontstaat er een
tracheobronchitis en chemische pneumonie.
12.5 Behandeling
Hypoxie: Zuurstof en Ecmo
Hypercapnie: CPAP
Hoofstuk 13. Patienten met dyspneu
13.1 Pneumothorax
Informatie
Primaire pneumothorax ontstaat bij mensen zonder onderliggend longlijden.
Secundaire pneumothorax ontstaat door onderliggende longlijden.
Spontane pneumothorax kan primair of secundair zijn.
Risicofactoren spontane pneumothorax: roken, tengere en lange lichaamsbouw.
Algemene risicofactoren: onderliggend longlijden, cannabisgebruik.
Anamnese
Pijn: acute, eenzijdige POB die in het beging scherp van karakter is (pleuritisch) en daarna
meer constant en zeurend is. Pijn verminderd spontaan binnen 24-72 uur.
Dyspneu niet altijd aanwezig, wel bij secundaire PT. Hierbij wordt dyspneu erger en blijft
langer.
Minder voorkomende klachten: droge hoest, hemoptoe, orthopenu en schouderpijn.
Allarmsymptomen die wijzen op een spanningspneu of hematothorax zijn toenemende
dyspneuklachten en acuut verslechteren van beloop suggestief voor hypotensie of
hemodynamische instabiliteit.
Vraag naar risicofactoren.
Lichamelijk onderzoek
A: bij spanningspneu kan er tracheadeviatie zijn.
B: inspectie: tachypneu, pijn, asymmetrische ademhaling. Bij spanningspneu kan de
aangedane thoraxhelft opbollen. Percussie: sonoor bij kleine maar hypersonoor bij grote
of spanningspneu, hart kan ook dan verplaatst zijn. Auscultatie: links-rechts verschil in
ademgeruis. Interventie: streed naar saturatie van boven 94% en geef zuurstof.
C: Bij spanningspneu verminderde veneuze return en verhoging CVD waardoor CO daalt.
HF >120/min en later pas hypotensie. Interventie: bij spanningspneu een
naaldthoraxocentese met 14 G-naald over bovenzijde rib.
D: Geen afwijkingen
E: Soms subcutaan emfyseem
Aanvullend onderzoek
Staande X-thorax: dunne scherpe lijn van de ingeklapte long, soms met pleuravocht.
Soms verplaatste mediastinum naar gezonde zijde door opgeheven negatieve druk.
Echo: aantonen van pneumothorax in rugligging patient.
Behandeling
Conservatief bij primaire PT en klinische stabiliteit.
Drain bij hypoxemie, klinische stabiliteit of een secundaire PT.
Pleurodese door VAST en zo nodig een bullectomie bij recidiverende PT of alngdurige
lekkage.
Samenvatting Major Acute Zorg- Efnaan Alsubeidi- 2022/2023
