Klinisch redeneren
Versie 1
September 2017- februari 2018
Sidney Delahaye
Stagiaire HBO-V, voltijd 3e jaar
Hogeschool Utrecht / Studentnummer: 1678715
Cancer center, oncologisch hoofd/hals chirurgie·Stagedocent: Marieke Schreuder
UMC Utrecht / Personeelsnummer: 037813
Begeleiders: Hanneke den Duyn en Dorine van Maanen
,Inhoud
Inleiding...................................................................................................................... 3
Stap 1: Probleem oriëntatie Casuïstiek.......................................................................5
Situatie................................................................................................................. 6
Background.......................................................................................................... 6
Assessment.......................................................................................................... 7
Recommandatie................................................................................................... 7
Stap 2: Probleemanalyse............................................................................................ 7
Stap 5: Klinisch verloop............................................................................................ 12
Reflectie.................................................................................................................... 14
Bibliografie............................................................................................................... 15
Bijlage 1. Medicatie overzicht...................................................................................16
Bijlage 2. Lab uitslagen............................................................................................ 17
Bijlage 3. Protocol controle lap.................................................................................18
Bijlage 4. Lab uitslagen deel 2..................................................................................20
Bijlage 5. Uitslag sputumkweek................................................................................21
2
, Inleiding
Voor u ligt de opdracht klinisch redeneren van de themakaart: klinisch redeneren.
Als verpleegkundige ben je verantwoordelijk voor het indiceren en verlenen van zorg. Dit
betekent dat je kennis nodig hebt over pathologie, psychopathologie, farmacologie en
meetinstrumenten/scorelijsten etc. om op basis daarvan de behoefte aan zorg te kunnen
vaststellen en een zorgplan/verpleegplan op te kunnen stellen. In dit zorgplan/verpleegplan gaat
het uitdrukkelijk om zowel multidisciplinaire diagnoses als verpleegkundige diagnoses op
lichamelijk, psychisch, functioneel, spiritueel en sociaal gebied[ CITATION Hog17 \l 1043 ].
De opdracht bestaat uit 6 stappen.
- Stap 1: Probleem oriëntatie/ klinisch.
Het doel van de eerste stap is onder woorden te brengen wat de actuele
gezondheidssituatie van de patiënt is. In deze stap beschrijf je hoe een ziekte of
aandoening zich openbaart bij de patiënt (klinisch beeld)[ CITATION Nie16 \l 1043 ].
- Stap 2: Probleemanalyse.
In stap 2 bekijk je wat er mis is. Formuleer alle orgaansystemen en de klinische
aandachtspunten. Als je al deze aandachtspunten nauwkeurig onderzoekt en checkt op
disfunctie, krijg je niet alleen een goed inzicht in de problematiek van de ziekte en
situatie, maar ook in de verbanden tussen de orgaansystemen[ CITATION Nie16 \l
1043 ].
- Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose.
Aanvullend klinisch onderzoek is nodig om een ziekte of gevolgen van een aandoening
aan te tonen. Ieder aangevraagd onderzoek heeft een vraagstelling. De arts is hiervoor
verantwoordelijk. Maar de verpleegkundige hoort mee te denken over welke
onderzoeken gedaan moeten worden om aan de ontbrekende informatie te komen en
over te verwachte uitkomsten[ CITATION Nie16 \l 1043 ].
- Stap 4: Klinisch beleid.
o In deze stap beredeneer je welke zorg nodig is, dus welke interventies moet
uitvoeren om de gezondheid van de patiënt in stand of in goede conditie te
houden[ CITATION Nie16 \l 1043 ].
- Stap 5: Klinisch verloop.
In het klinisch verloop van een ziekte is er altijd kans op complicaties, ongewenste
effecten van het beleid (bijwerkingen van medicatie) of zelfs fouten. In stap 5 bestudeer
je al deze zaken [ CITATION Nie16 \l 1043 ].
- Stap 6: Evaluatie.
Door evaluatie en reflectie kijk je terug op de gebeurtenissen en
zorgverlening[ CITATION Nie16 \l 1043 ].
3
Versie 1
September 2017- februari 2018
Sidney Delahaye
Stagiaire HBO-V, voltijd 3e jaar
Hogeschool Utrecht / Studentnummer: 1678715
Cancer center, oncologisch hoofd/hals chirurgie·Stagedocent: Marieke Schreuder
UMC Utrecht / Personeelsnummer: 037813
Begeleiders: Hanneke den Duyn en Dorine van Maanen
,Inhoud
Inleiding...................................................................................................................... 3
Stap 1: Probleem oriëntatie Casuïstiek.......................................................................5
Situatie................................................................................................................. 6
Background.......................................................................................................... 6
Assessment.......................................................................................................... 7
Recommandatie................................................................................................... 7
Stap 2: Probleemanalyse............................................................................................ 7
Stap 5: Klinisch verloop............................................................................................ 12
Reflectie.................................................................................................................... 14
Bibliografie............................................................................................................... 15
Bijlage 1. Medicatie overzicht...................................................................................16
Bijlage 2. Lab uitslagen............................................................................................ 17
Bijlage 3. Protocol controle lap.................................................................................18
Bijlage 4. Lab uitslagen deel 2..................................................................................20
Bijlage 5. Uitslag sputumkweek................................................................................21
2
, Inleiding
Voor u ligt de opdracht klinisch redeneren van de themakaart: klinisch redeneren.
Als verpleegkundige ben je verantwoordelijk voor het indiceren en verlenen van zorg. Dit
betekent dat je kennis nodig hebt over pathologie, psychopathologie, farmacologie en
meetinstrumenten/scorelijsten etc. om op basis daarvan de behoefte aan zorg te kunnen
vaststellen en een zorgplan/verpleegplan op te kunnen stellen. In dit zorgplan/verpleegplan gaat
het uitdrukkelijk om zowel multidisciplinaire diagnoses als verpleegkundige diagnoses op
lichamelijk, psychisch, functioneel, spiritueel en sociaal gebied[ CITATION Hog17 \l 1043 ].
De opdracht bestaat uit 6 stappen.
- Stap 1: Probleem oriëntatie/ klinisch.
Het doel van de eerste stap is onder woorden te brengen wat de actuele
gezondheidssituatie van de patiënt is. In deze stap beschrijf je hoe een ziekte of
aandoening zich openbaart bij de patiënt (klinisch beeld)[ CITATION Nie16 \l 1043 ].
- Stap 2: Probleemanalyse.
In stap 2 bekijk je wat er mis is. Formuleer alle orgaansystemen en de klinische
aandachtspunten. Als je al deze aandachtspunten nauwkeurig onderzoekt en checkt op
disfunctie, krijg je niet alleen een goed inzicht in de problematiek van de ziekte en
situatie, maar ook in de verbanden tussen de orgaansystemen[ CITATION Nie16 \l
1043 ].
- Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose.
Aanvullend klinisch onderzoek is nodig om een ziekte of gevolgen van een aandoening
aan te tonen. Ieder aangevraagd onderzoek heeft een vraagstelling. De arts is hiervoor
verantwoordelijk. Maar de verpleegkundige hoort mee te denken over welke
onderzoeken gedaan moeten worden om aan de ontbrekende informatie te komen en
over te verwachte uitkomsten[ CITATION Nie16 \l 1043 ].
- Stap 4: Klinisch beleid.
o In deze stap beredeneer je welke zorg nodig is, dus welke interventies moet
uitvoeren om de gezondheid van de patiënt in stand of in goede conditie te
houden[ CITATION Nie16 \l 1043 ].
- Stap 5: Klinisch verloop.
In het klinisch verloop van een ziekte is er altijd kans op complicaties, ongewenste
effecten van het beleid (bijwerkingen van medicatie) of zelfs fouten. In stap 5 bestudeer
je al deze zaken [ CITATION Nie16 \l 1043 ].
- Stap 6: Evaluatie.
Door evaluatie en reflectie kijk je terug op de gebeurtenissen en
zorgverlening[ CITATION Nie16 \l 1043 ].
3
