A5 – Hartkloppingen
Ritmeklachten
Bij ritmeklachten is het altijd van groot belang te achterhalen of de klacht nu aanwezig is, of alleen
anamnestisch is. Dit bepaald namelijk je behandeling. Een klacht die nu niet aanwezig is, moet altijd nader
onderzocht worden, middels een ECG, Holter (24 of 48 uur met drie borstwandafleidingen) of een
eventrecorder (7 dagen). Bij een klacht die nu aanwezig is, kan middels lichamelijk onderzoek al bestudeerd
worden of er direct iets moet gebeuren, zoals bij een ventriculaire tachycardie met hemodynamische
consequenties. Het is belangrijk, aangezien ritmeklachten zo kunnen variëren in ernst, en aangezien je tijdens
het consult eigenlijk alleen de anamnese en het lichamelijk onderzoek hebt, op basis hiervan al een conclusie
te formuleren. Ritmeklachten kunnen farmacotherapeutisch behandeld worden op verschillende manieren: de
aanval couperen, nieuwe aanvallen voorkomen en de gemiddelde ventriculaire frequentie onder controle
houden (rate-control).
De oorzaak van ritmeklachten is in 43% van de gevallen cardiaal (aritmie, klepgebrek, pacemaker,
cardiomyopathie), 31% psychiatrisch (paniekaanval, angststoornis, depressie), 10% overig (medicatie, caffeïne,
drugs, hyperthyreoïdie) en 14% onbekend.
Anamnese
Begin en einde aanval Plots of geleidelijk? Begeleidende factoren
(pijn/moe/dyspnoe/flauwvallen?) Eindigt de aanval
spontaan of met een vagale manoeuvre?
Hartritme Hoe snel? Regelmatig of onregelmatig? Bijkomende
symptomen (pijn op borst, zweten, longoedeem,
angst, misselijk, overgeven, syncope?)
Duur aanval Minuten, uren?
Provocerende factoren Hoesten of bukken? Rust/slaap? Sport/stress? Staand
of liggend?
Hemodynamische consequenties Van de kaart? Duizelig? Bewustzijnsverlies?
Kortademig? Pijn op de borst? Plassen na een
aanval? Hals kloppen tijdens een aanval?
Wanneer? Hoe vaak komt het voor? Sinds hoe lang last?
Voorgeschiedenis Leeftijd wanneer voor het eerst, cardiale
voorgeschiedenis, psychiatrische voorgeschiedenis,
systeemziekte, schildklierziekten, acute hartdood in
familie, medicatie, drugs?
, Beoordelen van een ECG
1. Hartritme: je kijkt altijd eerst naar het hartritme. Is dit regelmatig of onregelmatig? Zie ik een P top
voor elk QRS complex?
2. Hartfrequentie: vervolgens tel je de hartfrequentie. Dit is belangrijk, omdat ritmestoornissen vaak
een bepaalde ventriculaire frequentie hebben. Een trucje om gemakkelijk de hartfrequentie te
bepalen: 300/aantal blokjes tussen twee QRS complexen.
3. Geleidingstijden: wat is de PQ tijd? Wat is de QRS duur? Is er sprake van een geleidingsstoornis?
4. P-top morfologie: wat is de focus van de P top?
5. QRS morfologie: is er een patroon dat bij een bundeltakblok past?
6. ST-T morfologie: zie ik tekenen van ischemie?
7. Conclusie
Bradyaritmieën
Sinusbradycardie: je ziet een normaal sinusritme, met een ventriculaire frequentie van minder dan 60 per
minuut. De criteria voor een sinusritme zijn een positieve P in I, II, III, aVF en een negatieve P in aVR. De P
toppen zijn per afleiding hetzelfde (P-top morfologie).
Atriaal ritme: je hebt twee verschillende soorten atriale ritmes: een atriaal ritme waarbij de focus steeds
uit dezelfde plek uit het atrium komt, waardoor je dus slechts een afwijkende P-golf as hebt, of een wandering
focus pacemaker (WAP). Bij een WAP is elke P top per afleiding verschillend.
Sinoatriaal blok: bij een sinoatriaal blok missen er slagen, die een veelvoud zijn van de voorgaande PP
intervallen.
Sinus arrest: bij een sinus arrest is het gemiste aantal slagen geen veelvoud van de voorgaande PP
intervallen. Een sinus arrest van langer dan 6 seconden met hemodynamische consequenties kan een indicatie
zijn voor een pacemaker.
AV blok: je hebt vier types AV blok. Oorzaken van een AV blok zijn: degeneratie van het AV-nodale
geleidingssysteem, acuut inferior myocardinfarct (RCA), bijwerking van anti-aritmica, vagale over stimulatie,
operatie in de buurt van de AV knoop, ablatie in de buurt van de AV knoop, SLE, sarcoïdose, endocarditis of
een aorta klep stenose. De behandeling van een AV blok bestaat uit een pacemaker, deze is geïndiceerd bij
een symptomatische Wenkebach en elke Mobitz II en 3e graads AV blok.
- 1e graads AV blok: een verlengd PQ interval (>0.20sec)
- 2e graads AV blok (type Wenkebach of Mobitz I: PQ intervallen worden langer per slag tot er één
QRS complex uitvalt. Dit patroon is voorspelbaar.
- 2e graads AV blok (type Mobitz II): PQ is constant verlengd, met een onvoorspelbare uitval van QRS
complexen.
- 3e graads AV blok: er is bij een 3e graads AV blok een complexe atrioventriculaire dissociatie. Je ziet
een ventriculair escaperitme, vaak van rond de 40 slagen per minuut.
Lichamelijk onderzoek bij bradyaritmiën
- Totaal AV blok: bij een totaal AV blok voel je aan de pols een regulair ritme, bradycard, met een
wisselende vulling. Bij auscultatie hoor je wisselende luidheid van de 1e harttoon, door de variërende
Ritmeklachten
Bij ritmeklachten is het altijd van groot belang te achterhalen of de klacht nu aanwezig is, of alleen
anamnestisch is. Dit bepaald namelijk je behandeling. Een klacht die nu niet aanwezig is, moet altijd nader
onderzocht worden, middels een ECG, Holter (24 of 48 uur met drie borstwandafleidingen) of een
eventrecorder (7 dagen). Bij een klacht die nu aanwezig is, kan middels lichamelijk onderzoek al bestudeerd
worden of er direct iets moet gebeuren, zoals bij een ventriculaire tachycardie met hemodynamische
consequenties. Het is belangrijk, aangezien ritmeklachten zo kunnen variëren in ernst, en aangezien je tijdens
het consult eigenlijk alleen de anamnese en het lichamelijk onderzoek hebt, op basis hiervan al een conclusie
te formuleren. Ritmeklachten kunnen farmacotherapeutisch behandeld worden op verschillende manieren: de
aanval couperen, nieuwe aanvallen voorkomen en de gemiddelde ventriculaire frequentie onder controle
houden (rate-control).
De oorzaak van ritmeklachten is in 43% van de gevallen cardiaal (aritmie, klepgebrek, pacemaker,
cardiomyopathie), 31% psychiatrisch (paniekaanval, angststoornis, depressie), 10% overig (medicatie, caffeïne,
drugs, hyperthyreoïdie) en 14% onbekend.
Anamnese
Begin en einde aanval Plots of geleidelijk? Begeleidende factoren
(pijn/moe/dyspnoe/flauwvallen?) Eindigt de aanval
spontaan of met een vagale manoeuvre?
Hartritme Hoe snel? Regelmatig of onregelmatig? Bijkomende
symptomen (pijn op borst, zweten, longoedeem,
angst, misselijk, overgeven, syncope?)
Duur aanval Minuten, uren?
Provocerende factoren Hoesten of bukken? Rust/slaap? Sport/stress? Staand
of liggend?
Hemodynamische consequenties Van de kaart? Duizelig? Bewustzijnsverlies?
Kortademig? Pijn op de borst? Plassen na een
aanval? Hals kloppen tijdens een aanval?
Wanneer? Hoe vaak komt het voor? Sinds hoe lang last?
Voorgeschiedenis Leeftijd wanneer voor het eerst, cardiale
voorgeschiedenis, psychiatrische voorgeschiedenis,
systeemziekte, schildklierziekten, acute hartdood in
familie, medicatie, drugs?
, Beoordelen van een ECG
1. Hartritme: je kijkt altijd eerst naar het hartritme. Is dit regelmatig of onregelmatig? Zie ik een P top
voor elk QRS complex?
2. Hartfrequentie: vervolgens tel je de hartfrequentie. Dit is belangrijk, omdat ritmestoornissen vaak
een bepaalde ventriculaire frequentie hebben. Een trucje om gemakkelijk de hartfrequentie te
bepalen: 300/aantal blokjes tussen twee QRS complexen.
3. Geleidingstijden: wat is de PQ tijd? Wat is de QRS duur? Is er sprake van een geleidingsstoornis?
4. P-top morfologie: wat is de focus van de P top?
5. QRS morfologie: is er een patroon dat bij een bundeltakblok past?
6. ST-T morfologie: zie ik tekenen van ischemie?
7. Conclusie
Bradyaritmieën
Sinusbradycardie: je ziet een normaal sinusritme, met een ventriculaire frequentie van minder dan 60 per
minuut. De criteria voor een sinusritme zijn een positieve P in I, II, III, aVF en een negatieve P in aVR. De P
toppen zijn per afleiding hetzelfde (P-top morfologie).
Atriaal ritme: je hebt twee verschillende soorten atriale ritmes: een atriaal ritme waarbij de focus steeds
uit dezelfde plek uit het atrium komt, waardoor je dus slechts een afwijkende P-golf as hebt, of een wandering
focus pacemaker (WAP). Bij een WAP is elke P top per afleiding verschillend.
Sinoatriaal blok: bij een sinoatriaal blok missen er slagen, die een veelvoud zijn van de voorgaande PP
intervallen.
Sinus arrest: bij een sinus arrest is het gemiste aantal slagen geen veelvoud van de voorgaande PP
intervallen. Een sinus arrest van langer dan 6 seconden met hemodynamische consequenties kan een indicatie
zijn voor een pacemaker.
AV blok: je hebt vier types AV blok. Oorzaken van een AV blok zijn: degeneratie van het AV-nodale
geleidingssysteem, acuut inferior myocardinfarct (RCA), bijwerking van anti-aritmica, vagale over stimulatie,
operatie in de buurt van de AV knoop, ablatie in de buurt van de AV knoop, SLE, sarcoïdose, endocarditis of
een aorta klep stenose. De behandeling van een AV blok bestaat uit een pacemaker, deze is geïndiceerd bij
een symptomatische Wenkebach en elke Mobitz II en 3e graads AV blok.
- 1e graads AV blok: een verlengd PQ interval (>0.20sec)
- 2e graads AV blok (type Wenkebach of Mobitz I: PQ intervallen worden langer per slag tot er één
QRS complex uitvalt. Dit patroon is voorspelbaar.
- 2e graads AV blok (type Mobitz II): PQ is constant verlengd, met een onvoorspelbare uitval van QRS
complexen.
- 3e graads AV blok: er is bij een 3e graads AV blok een complexe atrioventriculaire dissociatie. Je ziet
een ventriculair escaperitme, vaak van rond de 40 slagen per minuut.
Lichamelijk onderzoek bij bradyaritmiën
- Totaal AV blok: bij een totaal AV blok voel je aan de pols een regulair ritme, bradycard, met een
wisselende vulling. Bij auscultatie hoor je wisselende luidheid van de 1e harttoon, door de variërende
