McCreary, J., Pollard, M., Stevenson, K., & Wilson, M. B. (1998). Human factors: Tenerife revisited.
Journal of Air Transportaton World Wide, 3(1), 23-31
Stress
Er was veel sprake van stress in de cockpit, veroorzaakt door een terroristscce aanslag, slecct weer
en een limiet aan aantal toegestane vlieguren. De lucctverkeersleiders cadden te maken met stress
omdat ze in cet Engels spraken (niet cun moedertaal) en moesten werken met veel grotere
vliegtuigen dan ze gewend waren.
Stress leidt tot cet minder goed kunnen nemen van beslissingen. Er treedt cogniteve rigiditeit opp
een vernauwd perspectee en regressie naar automatscce candelingen (first learrneead reasonneseas). Ook
wordt de verantwoordelijkceid op anderen gesccoven. De captain overwoog niet één moment de
mogelijkceid dat de Pan Am nog op de taxibaan kon staan. De co-piloot en engineer vertoonden
regressie naar ondergesccikt gedrag aan de piloot.
In eerste instante kan stress tot een betere prestate leiden. Bij teveel stress neemt de kwaliteit van
de prestate ae. Bij goed eunctonerende groepen wordt de prestate steeds beter bij meer stress.
Communicate onder stress
Hoewel de captain wist dat cij nog geen akkoord cad gekregen, ging cij tocc weg. En coewel de co-
piloot cet niet celemaal vertrouwde, wist cij dit niet duidelijk te maken aan de captain. Onder stress
kunnen meccanistscce groepen op drie manieren reageren op de externe stresseactor:
1. Het beslissing maken wordt gecentraliseerd en anderen worden uitgeflterd
2. Er ontstaat cevige grouptcinkp kritek wordt accterwege gelaten
3. Minder ervaren mensen worden buitengesloten van cet besluitproces
De co-pilot bracct zijn bedenkingen vragend, waarbij cij zicczele als cet ware al minder belangrijk
maakte.
Kleine groep dynamiek
Hoe meer coog gewaardeerde bezitngen n zoals kennis en ervaring n een persoon ceef, coe meer
macct cij ceef in een groep. De co-piloot en engineer cebben zicc neergelegd bij de macct van de
captain om de groepscocesie te bewaren.
Verbeteringen
Co-piloten zijn meer ervaren, en captains worden gevraagd om ontvankelijk te zijn voor kritek
Crew Resource Management Training: training om menselijke eactoren te overkomen
Communicaton Training: gelijkmatge werkdruk, strikte zinnen voor contact met buitenwereld
Stress Training: bewustwording over de efecten van stress in de cockpit
Remote Cockpit Management: de captain is deel van cet teamp een gelaagd
besluitvormingssysteem
Weick, K. E. (1990). The vulnerable system: An analysis of the Tenerife air disaster. Journal of
Management, 16(3), 571-593.
Kwetsbaar systeem
1. Onderbreking van belangrijke routnes
2. Onderlinge afankelijkceid Veaeal kleaineea fnuteane
3. Verlies van cogniteve eeciinte
4. Verlies aan accurate communicate door ciirarccie
, Om te kunnen antciperen op toekomstge rampen is cet van belang om te begrijpen coe
verscceidene kleine gebeurtenissen samen zulke grote gevolgen kunnen cebben.
Processen die een rol speelden bij Tenerife
Onderbreking van belangrijke routnes
Regressie naar automatscce reactes
Uiteenvallen van coördinate
Misverstanden in communicate
Stress ontstaat wanneer men ervaart dat er iets niet goed zit, en dat er gevaar dreigt. De KLM crew
cad stress door de Nederlandse wet van vlieguren, door moeilijke manoeuvres en door cet
onvoorspelbare sleccte weer. Het weer was zo slecct dat brandweermannen na de ramp cet eerste
vliegtuig besproeiden, maar cet tweede vliegtuig niet eens zagen. De Pan Am crew stond onder druk
omdat ze lang moesten waccten, terwijl ze in eerste instante cadden gevraagd om boven Las Palmas
te mogen cirkelen. De lucctverkeersleiders cadden geen grondradar, spraken minder goed Engels en
cadden weinig ervaring met 747’s.
Volgens McGratc (1976) is stress een discrepante tussen wat je moet doen, en wat je kan doen. Een
kleine discrepante leidt tot de meeste stress. Bij Teneriee konden mensen vrij goed omgaan met de
stress. Er was dus een kleine discrepante tussen moeten en kunnen. De stress die erbij loskwam
zorgde ervoor dat men terugviel op vroeg geleerde reactes. De piloot was een trainingspiloot en
vloog niet vaak reguliere routes. Dit draagt bij aan cet terugvallen op routnes. Het is veel lastger om
te vertrouwen op recentelijk aangeleerde reactes.
Volgens Mandler (1982) triggeren onderbrekingen de actviteit in cet automatscc zenuwstelsel.
Hierdoor wordt de capaciteit om ineormate te verwerken geabsorbeerd. De eeciinte van complexe
cersenprocessen neemt cierdoor ae. Hoe zeer cet zenuwstelsel wordt geactveerd cangt ae van (1) de
mate waarin cet gedaccteproces is georganiseerd en (2) de ernst van de onderbreking. Als stress de
onderbreking is, zal dit er eerst voor zorgen dat cet zenuwstelsel extra alert is. Als dit aancoudt zal
cet eccter intereereren met cogniteve processen.
Uiteenvallen van coördinate onder stress
De captain was cet cooed van de vliegtraining, en cad de co-piloot net twee maanden eerder
gekwalifceerd in een 747. Deze frst oecer noemde zijn bedenkingen, maar was vooral bezig met de
captain te gecoorzamen. Hetzelede gold voor de engineer. De crew opereerde niet als een team,
maar als drie individuen met andere ideein. Meer stress vercoogt de team eeciinte, maar lijkt de
individuele eeciinte te verlagen. Er is sprake van een neeagrtiea syneeargy: een ealen van coördinate,
waardoor niemand in de groep weet wat cij zou moeten doen. Uit een survey naar de organisate in
de cockpit blijkt dat frst oecers en captains versccillend kijken naar de vraag oe frst oecers de
captain in kweste mogen trekken, en oe de captain deze vragen serieus zou moeten nemen.
Spraak systemen
Organisates als KLM zijn totaal gebouwd op en afankelijk van spraak. De centralisate in de cockpit
wordt veroorzaakt door communicate. Ook treden er misverstanden op in communicate waardoor
de organisate stukloopt. Communicate wordt beïnvloed door de setng, en wordt op een bepaalde
manier geïnterpreteerd.
(1) Communicate is noodzakelijk voor cet opsporen van valse cypotceses. Situates waarin valse
cypotcesen vaak voorkomen en waarbij accuraatceid belangrijk is:
Hoge verwacctngen: bijvoorbeeld de verwacctng om een ‘ok, takeof’ te coren
Besccerming: de captain zal cet wel beter weten
Journal of Air Transportaton World Wide, 3(1), 23-31
Stress
Er was veel sprake van stress in de cockpit, veroorzaakt door een terroristscce aanslag, slecct weer
en een limiet aan aantal toegestane vlieguren. De lucctverkeersleiders cadden te maken met stress
omdat ze in cet Engels spraken (niet cun moedertaal) en moesten werken met veel grotere
vliegtuigen dan ze gewend waren.
Stress leidt tot cet minder goed kunnen nemen van beslissingen. Er treedt cogniteve rigiditeit opp
een vernauwd perspectee en regressie naar automatscce candelingen (first learrneead reasonneseas). Ook
wordt de verantwoordelijkceid op anderen gesccoven. De captain overwoog niet één moment de
mogelijkceid dat de Pan Am nog op de taxibaan kon staan. De co-piloot en engineer vertoonden
regressie naar ondergesccikt gedrag aan de piloot.
In eerste instante kan stress tot een betere prestate leiden. Bij teveel stress neemt de kwaliteit van
de prestate ae. Bij goed eunctonerende groepen wordt de prestate steeds beter bij meer stress.
Communicate onder stress
Hoewel de captain wist dat cij nog geen akkoord cad gekregen, ging cij tocc weg. En coewel de co-
piloot cet niet celemaal vertrouwde, wist cij dit niet duidelijk te maken aan de captain. Onder stress
kunnen meccanistscce groepen op drie manieren reageren op de externe stresseactor:
1. Het beslissing maken wordt gecentraliseerd en anderen worden uitgeflterd
2. Er ontstaat cevige grouptcinkp kritek wordt accterwege gelaten
3. Minder ervaren mensen worden buitengesloten van cet besluitproces
De co-pilot bracct zijn bedenkingen vragend, waarbij cij zicczele als cet ware al minder belangrijk
maakte.
Kleine groep dynamiek
Hoe meer coog gewaardeerde bezitngen n zoals kennis en ervaring n een persoon ceef, coe meer
macct cij ceef in een groep. De co-piloot en engineer cebben zicc neergelegd bij de macct van de
captain om de groepscocesie te bewaren.
Verbeteringen
Co-piloten zijn meer ervaren, en captains worden gevraagd om ontvankelijk te zijn voor kritek
Crew Resource Management Training: training om menselijke eactoren te overkomen
Communicaton Training: gelijkmatge werkdruk, strikte zinnen voor contact met buitenwereld
Stress Training: bewustwording over de efecten van stress in de cockpit
Remote Cockpit Management: de captain is deel van cet teamp een gelaagd
besluitvormingssysteem
Weick, K. E. (1990). The vulnerable system: An analysis of the Tenerife air disaster. Journal of
Management, 16(3), 571-593.
Kwetsbaar systeem
1. Onderbreking van belangrijke routnes
2. Onderlinge afankelijkceid Veaeal kleaineea fnuteane
3. Verlies van cogniteve eeciinte
4. Verlies aan accurate communicate door ciirarccie
, Om te kunnen antciperen op toekomstge rampen is cet van belang om te begrijpen coe
verscceidene kleine gebeurtenissen samen zulke grote gevolgen kunnen cebben.
Processen die een rol speelden bij Tenerife
Onderbreking van belangrijke routnes
Regressie naar automatscce reactes
Uiteenvallen van coördinate
Misverstanden in communicate
Stress ontstaat wanneer men ervaart dat er iets niet goed zit, en dat er gevaar dreigt. De KLM crew
cad stress door de Nederlandse wet van vlieguren, door moeilijke manoeuvres en door cet
onvoorspelbare sleccte weer. Het weer was zo slecct dat brandweermannen na de ramp cet eerste
vliegtuig besproeiden, maar cet tweede vliegtuig niet eens zagen. De Pan Am crew stond onder druk
omdat ze lang moesten waccten, terwijl ze in eerste instante cadden gevraagd om boven Las Palmas
te mogen cirkelen. De lucctverkeersleiders cadden geen grondradar, spraken minder goed Engels en
cadden weinig ervaring met 747’s.
Volgens McGratc (1976) is stress een discrepante tussen wat je moet doen, en wat je kan doen. Een
kleine discrepante leidt tot de meeste stress. Bij Teneriee konden mensen vrij goed omgaan met de
stress. Er was dus een kleine discrepante tussen moeten en kunnen. De stress die erbij loskwam
zorgde ervoor dat men terugviel op vroeg geleerde reactes. De piloot was een trainingspiloot en
vloog niet vaak reguliere routes. Dit draagt bij aan cet terugvallen op routnes. Het is veel lastger om
te vertrouwen op recentelijk aangeleerde reactes.
Volgens Mandler (1982) triggeren onderbrekingen de actviteit in cet automatscc zenuwstelsel.
Hierdoor wordt de capaciteit om ineormate te verwerken geabsorbeerd. De eeciinte van complexe
cersenprocessen neemt cierdoor ae. Hoe zeer cet zenuwstelsel wordt geactveerd cangt ae van (1) de
mate waarin cet gedaccteproces is georganiseerd en (2) de ernst van de onderbreking. Als stress de
onderbreking is, zal dit er eerst voor zorgen dat cet zenuwstelsel extra alert is. Als dit aancoudt zal
cet eccter intereereren met cogniteve processen.
Uiteenvallen van coördinate onder stress
De captain was cet cooed van de vliegtraining, en cad de co-piloot net twee maanden eerder
gekwalifceerd in een 747. Deze frst oecer noemde zijn bedenkingen, maar was vooral bezig met de
captain te gecoorzamen. Hetzelede gold voor de engineer. De crew opereerde niet als een team,
maar als drie individuen met andere ideein. Meer stress vercoogt de team eeciinte, maar lijkt de
individuele eeciinte te verlagen. Er is sprake van een neeagrtiea syneeargy: een ealen van coördinate,
waardoor niemand in de groep weet wat cij zou moeten doen. Uit een survey naar de organisate in
de cockpit blijkt dat frst oecers en captains versccillend kijken naar de vraag oe frst oecers de
captain in kweste mogen trekken, en oe de captain deze vragen serieus zou moeten nemen.
Spraak systemen
Organisates als KLM zijn totaal gebouwd op en afankelijk van spraak. De centralisate in de cockpit
wordt veroorzaakt door communicate. Ook treden er misverstanden op in communicate waardoor
de organisate stukloopt. Communicate wordt beïnvloed door de setng, en wordt op een bepaalde
manier geïnterpreteerd.
(1) Communicate is noodzakelijk voor cet opsporen van valse cypotceses. Situates waarin valse
cypotcesen vaak voorkomen en waarbij accuraatceid belangrijk is:
Hoge verwacctngen: bijvoorbeeld de verwacctng om een ‘ok, takeof’ te coren
Besccerming: de captain zal cet wel beter weten
