Klinisch redeneren
Patiëntgegevens zijn geanonimiseerd. Gebruikte naam is niet de echte naam van de patiënt.
Onderdeel 1: Klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie
Stap 1: Probleemoriëntatie
Introductie van de zorgvrager
Meneer Terheul is een 21-jarige man die in begin februari 2018 is opgenomen in het UMC
Utrecht vanwege een schotverwonding die hij halverwege januari in Zweden heeft
opgelopen. Hierbij ontstond oppervlakkige schade aan de dorsale zijde van de lever, een
pneumo-hematothorax rechts en een laceratie van de bovenpool van de rechternier. Meneer
was voor een uitwisseling in Zweden toen er een criminele afrekening plaatsvond waarbij hij
als omstander werd geraakt door één kogel uit een pistool. In Zweden heeft op de
spoedeisende hulp thoraxdrainage plaatsgevonden en is er een drain in de lever
achtergelaten. Na twee weken kwam de patiënt over naar onze afdeling. De opname werd
gecompliceerd door een gallekkage waarvoor Endoscopisch Retrograde Cholangio- en
Pancreaticografie plaatsvond, met als gevolg pancreatitis. Halverwege februari ontstond er
een bloeding in de lever na het horen van een knappend geluid. Hiervoor is spongostan
geplaatst in de arteria hepatica dextra. Meneer mocht een aantal dagen hierna met ontslag,
maar werd drie weken later opnieuw opgenomen in verband met algehele malaise. Er bleek
een leverabces te zijn ontstaan. Hiervoor zijn in totaal drie drains geplaatst.
In bijlage 1 staat het medicijngebruik, de voorgeschiedenis en de anamnese van de patiënt.
Veranderde situatie: het klinisch beeld
De veranderende situatie breng ik in kaart middels de SBAR-methode en de ABCDE-
methodiek [ CITATION Nur10 \l 1043 ].
S: Situation
Patiënt belt om 22.30uur vanwege koude rillingen en misselijkheid, waarbij de patiënt braakt.
Controles van de vitale functies middels de ABCDE-methodiek gedaan.
A: Ademweg vrij, geen bijzonderheden.
B: Ademhalingsfrequentie van 30, oppervlakkig en regulair. Geen afwijkend geluid. Patiënt
ziet bleek. Saturatie 98%.
C: RR: niet meetbaar! Herhaaldelijk gemeten, tensie te laag. Polsfrequentie 160p/m, regulair
en normaal gevuld. Patiënt ziet bleek en voelt warm aan, transpireert ook. Patiënt heeft
koude rillingen.
D: Patiënt is alert en goed aanspreekbaar, geen bijzonderheden.
E: Temperatuur tympanisch (via oor): 41.6/40.7C. Snelle toename temperatuur (om 21.15uur
nog 37.8C, om 23.10 toename tot 41.6C). Patiënt braakt en is misselijk. Patiënt is angstig en
maakt zich zorgen. Probeert zich positief te houden.
EWS: 10!
B: Background
Om de background in kaart te brengen, gebruik ik de AMPLE-methode [ CITATION ikE18 \l
1043 ].
Allergieën: Patiënt zegt allergisch te zijn voor amoxicilline, patiënt zegt hier rode bulten van
te krijgen.
Medicijnen: Kreeg ondansetron 4mg via het infuus toegediend. Kreeg tevens oxycodon,
fentanyl en midazolam toegediend. Patiënt krijgt vanaf opnamemoment dalteparine injectie
5000eenheden 1x per dag.
Past: Patiënt is halverwege januari 2018 neergeschoten in Zweden, waarbij de lever en nier
zijn geraakt en er een pneumo-hematothorax ontstond. Patiënt is hiervoor opgenomen
, geweest. Heeft een bloeding gehad in de lever halverwege februari. Is vandaag opgenomen
wegens een leverabces. Heeft hiervoor drie drains in situ.
Last meal: vanavond, normale intake.
Event: Patiënt werd vandaag opgenomen wegens klachten bij een leverabces. Onderging
vandaag CT en US-geleide drainplaatsing, waarbij 3ml dik, bruin, pussig materiaal vrij kwam.
Had overdag toenemende temperatuur, waarna normalisatie. ’s Avonds weer toename van
temperatuur, ademfrequentie en polsfrequentie, piektemperatuur 41,6C. RR niet meetbaar.
A: Assessment
Mogelijk zijn de klachten ontstaan als gevolg van de abcesdrainage, waarbij pus uit de lever
is vrijgekomen in het lichaam. Mogelijk zijn er bacteriën in het bloed gekomen waardoor er
een ernstige ontstekingsreactie ontstaan is in het lichaam. De Early Warning Score
[ CITATION Nur10 \l 1043 ] is 10. De vitale functies van de patiënt zijn op dit moment ernstig
verstoord. Indien de patiënt niet behandeld wordt kan de situatie levensbedreigend worden.
Er bestaat een risico op (het ontstaan van) een sepsis. Een niet meetbare tensie past bij een
dreigende septische shock.
R: Recommendation
Er moet direct een arts komen om de patiënt te beoordelen. Daarvoor moet de dienstdoende
arts gebeld worden, de zaalarts is op dit tijdstip niet meer aanwezig. Er is reeds een
bloedkweek afgenomen eerder op de dag, dus een nieuwe bloedkweek hoeft nu niet
afgenomen te worden. Er kan bloedgas geprikt worden om te kijken of er tekenen zijn die
wijzen op een acidose ten gevolge van eventuele shock. De arts moet overwegen om een
breedspectrum antibioticum te starten [ CITATION van101 \l 1043 ]. De patiënt kan een
vochtinfuus krijgen om de lage bloeddruk te compenseren [ CITATION Magnb \l 1043 ].
Tevens kan het raadzaam zijn de patiënt zijn paracetamol te geven omdat dit
koortsverlagend werkt.
Tabel 1 - Afwijkende bloedwaarden
Mogelijke hypothetische diagnose(s)
Bij aankomst op de afdeling was er al vastgesteld dat deze patiënt een leverabces had
waarvoor de patiënt een CT-US geleide abcesdrainage onderging. Er is daar al vastgesteld
dat er een infectie in de lever aanwezig is, dus deze diagnose valt niet onder de
hypothetische diagnoses.
Bacteriëmie
Bacteriëmie houdt in dat er bacteriën aanwezig zijn in de bloedbaan. Meestal geeft een
bacteriëmie geen symptomen, omdat het een klein aantal bacteriën zijn en het lichaam deze
zelf kan ophouden. Soms kan het lichaam dit niet aan en dan kan bacteriëmie leiden tot
infecties en sepsis. Het is dan belangrijk om in te grijpen. Indien iemand klachten krijgt van
een bacteriëmie, is er vaak sprake van een sepsis of een septische shock [ CITATION
Tunnb \l 1043 ]. Onder de diagnose ‘sepsis’ licht ik de bevindingen verder toe.
Sepsis / septische shock
Sepsis is een klinisch syndroom met levensbedreigend orgaanfalen waarbij een systemische
ontstekingsreactie in het lichaam ontstaat. Een sepsis wordt vaak veroorzaakt door gram-
Patiëntgegevens zijn geanonimiseerd. Gebruikte naam is niet de echte naam van de patiënt.
Onderdeel 1: Klinisch redeneren t.b.v. een veranderende situatie
Stap 1: Probleemoriëntatie
Introductie van de zorgvrager
Meneer Terheul is een 21-jarige man die in begin februari 2018 is opgenomen in het UMC
Utrecht vanwege een schotverwonding die hij halverwege januari in Zweden heeft
opgelopen. Hierbij ontstond oppervlakkige schade aan de dorsale zijde van de lever, een
pneumo-hematothorax rechts en een laceratie van de bovenpool van de rechternier. Meneer
was voor een uitwisseling in Zweden toen er een criminele afrekening plaatsvond waarbij hij
als omstander werd geraakt door één kogel uit een pistool. In Zweden heeft op de
spoedeisende hulp thoraxdrainage plaatsgevonden en is er een drain in de lever
achtergelaten. Na twee weken kwam de patiënt over naar onze afdeling. De opname werd
gecompliceerd door een gallekkage waarvoor Endoscopisch Retrograde Cholangio- en
Pancreaticografie plaatsvond, met als gevolg pancreatitis. Halverwege februari ontstond er
een bloeding in de lever na het horen van een knappend geluid. Hiervoor is spongostan
geplaatst in de arteria hepatica dextra. Meneer mocht een aantal dagen hierna met ontslag,
maar werd drie weken later opnieuw opgenomen in verband met algehele malaise. Er bleek
een leverabces te zijn ontstaan. Hiervoor zijn in totaal drie drains geplaatst.
In bijlage 1 staat het medicijngebruik, de voorgeschiedenis en de anamnese van de patiënt.
Veranderde situatie: het klinisch beeld
De veranderende situatie breng ik in kaart middels de SBAR-methode en de ABCDE-
methodiek [ CITATION Nur10 \l 1043 ].
S: Situation
Patiënt belt om 22.30uur vanwege koude rillingen en misselijkheid, waarbij de patiënt braakt.
Controles van de vitale functies middels de ABCDE-methodiek gedaan.
A: Ademweg vrij, geen bijzonderheden.
B: Ademhalingsfrequentie van 30, oppervlakkig en regulair. Geen afwijkend geluid. Patiënt
ziet bleek. Saturatie 98%.
C: RR: niet meetbaar! Herhaaldelijk gemeten, tensie te laag. Polsfrequentie 160p/m, regulair
en normaal gevuld. Patiënt ziet bleek en voelt warm aan, transpireert ook. Patiënt heeft
koude rillingen.
D: Patiënt is alert en goed aanspreekbaar, geen bijzonderheden.
E: Temperatuur tympanisch (via oor): 41.6/40.7C. Snelle toename temperatuur (om 21.15uur
nog 37.8C, om 23.10 toename tot 41.6C). Patiënt braakt en is misselijk. Patiënt is angstig en
maakt zich zorgen. Probeert zich positief te houden.
EWS: 10!
B: Background
Om de background in kaart te brengen, gebruik ik de AMPLE-methode [ CITATION ikE18 \l
1043 ].
Allergieën: Patiënt zegt allergisch te zijn voor amoxicilline, patiënt zegt hier rode bulten van
te krijgen.
Medicijnen: Kreeg ondansetron 4mg via het infuus toegediend. Kreeg tevens oxycodon,
fentanyl en midazolam toegediend. Patiënt krijgt vanaf opnamemoment dalteparine injectie
5000eenheden 1x per dag.
Past: Patiënt is halverwege januari 2018 neergeschoten in Zweden, waarbij de lever en nier
zijn geraakt en er een pneumo-hematothorax ontstond. Patiënt is hiervoor opgenomen
, geweest. Heeft een bloeding gehad in de lever halverwege februari. Is vandaag opgenomen
wegens een leverabces. Heeft hiervoor drie drains in situ.
Last meal: vanavond, normale intake.
Event: Patiënt werd vandaag opgenomen wegens klachten bij een leverabces. Onderging
vandaag CT en US-geleide drainplaatsing, waarbij 3ml dik, bruin, pussig materiaal vrij kwam.
Had overdag toenemende temperatuur, waarna normalisatie. ’s Avonds weer toename van
temperatuur, ademfrequentie en polsfrequentie, piektemperatuur 41,6C. RR niet meetbaar.
A: Assessment
Mogelijk zijn de klachten ontstaan als gevolg van de abcesdrainage, waarbij pus uit de lever
is vrijgekomen in het lichaam. Mogelijk zijn er bacteriën in het bloed gekomen waardoor er
een ernstige ontstekingsreactie ontstaan is in het lichaam. De Early Warning Score
[ CITATION Nur10 \l 1043 ] is 10. De vitale functies van de patiënt zijn op dit moment ernstig
verstoord. Indien de patiënt niet behandeld wordt kan de situatie levensbedreigend worden.
Er bestaat een risico op (het ontstaan van) een sepsis. Een niet meetbare tensie past bij een
dreigende septische shock.
R: Recommendation
Er moet direct een arts komen om de patiënt te beoordelen. Daarvoor moet de dienstdoende
arts gebeld worden, de zaalarts is op dit tijdstip niet meer aanwezig. Er is reeds een
bloedkweek afgenomen eerder op de dag, dus een nieuwe bloedkweek hoeft nu niet
afgenomen te worden. Er kan bloedgas geprikt worden om te kijken of er tekenen zijn die
wijzen op een acidose ten gevolge van eventuele shock. De arts moet overwegen om een
breedspectrum antibioticum te starten [ CITATION van101 \l 1043 ]. De patiënt kan een
vochtinfuus krijgen om de lage bloeddruk te compenseren [ CITATION Magnb \l 1043 ].
Tevens kan het raadzaam zijn de patiënt zijn paracetamol te geven omdat dit
koortsverlagend werkt.
Tabel 1 - Afwijkende bloedwaarden
Mogelijke hypothetische diagnose(s)
Bij aankomst op de afdeling was er al vastgesteld dat deze patiënt een leverabces had
waarvoor de patiënt een CT-US geleide abcesdrainage onderging. Er is daar al vastgesteld
dat er een infectie in de lever aanwezig is, dus deze diagnose valt niet onder de
hypothetische diagnoses.
Bacteriëmie
Bacteriëmie houdt in dat er bacteriën aanwezig zijn in de bloedbaan. Meestal geeft een
bacteriëmie geen symptomen, omdat het een klein aantal bacteriën zijn en het lichaam deze
zelf kan ophouden. Soms kan het lichaam dit niet aan en dan kan bacteriëmie leiden tot
infecties en sepsis. Het is dan belangrijk om in te grijpen. Indien iemand klachten krijgt van
een bacteriëmie, is er vaak sprake van een sepsis of een septische shock [ CITATION
Tunnb \l 1043 ]. Onder de diagnose ‘sepsis’ licht ik de bevindingen verder toe.
Sepsis / septische shock
Sepsis is een klinisch syndroom met levensbedreigend orgaanfalen waarbij een systemische
ontstekingsreactie in het lichaam ontstaat. Een sepsis wordt vaak veroorzaakt door gram-
