Probleem 2 minor Medische Psychologie
Lichamelijk onverklaarde klachten – Jaspers
Ongeveer 20-50 procent van de klachten waarmee patiënten naar de huisarts gaan, blijft onverklaard. Ook
thuis geeft 10 procent aan ten minste één lichamelijk onverklaarbare klacht te hebben gehad (het afgelopen
jaar). Het betrof voornamelijk pijn van houding en bewegen, gevolgd door buikpijn
Lichamelijk onverklaarde klachten is de meest neutrale term voor dergelijke klachten, maar de volgende
termen worden ook regelmatig gebruikt:
- Onbegrepen klachten
- Vage klachten
- Functionele klachten
- Somatische fixatie
- Psychosomatische klachten
Somatisatie: de neiging om lichamelijke klachten te ervaren, deze toe te schrijven aan een ziekte en er
medische hulp voor in te roepen
Veel voorkomend verschijnsel en wordt doorgaans niet opgevat als een teken van psychopathologie
(alleen bij extreme gevallen= somatoforme stoornissen)
Begrippen en theorieën
Er is lange tijd gedacht dat er een relatie was tussen onverklaarde klachten en het psychisch functioneren van
de patiënt. Er zou hierbij sprake zijn van een proces, namelijk somatiseren
in oudere definities van somatiseren wordt er een relatie gelegd met psychologische factoren of conflicten
en er wordt pas gesproken van somatiseren als iemand medische hulp zoekt voor de lichamelijke klachten
De recentere definities geven geen verklaring, maar zijn beschrijvend. Men spreekt van somatiseren
als iemand een of meer lichamelijke klachten heeft waaraan geen organische pathologie of
pathofysiologisch mechanische ten grondslag ligt. Ook is de term van toepassing als er wel
organische pathologie is, maar de klachten en de beperkingen in hoge mate de klachten en
beperkingen overtreffen die men op grond van de somatische bevindingen zou verwachten
Er wordt echter steeds meer onderscheid gemaakt tussen het lichaam en de psyche. Dit werd al gezegd door
Descartes (1596-1650), aangezien hij zei dat de ziel en het lichaam los van elkaar zijn
Het gedrag dat iemand vertoont, het ziektegedrag, hoeft niet overeeen te komen met de ziekte of met het
ziektegevoel. In de loop van de geschiedenis zijn voor deze discrepanties verklaringen gezocht
De psychoanalytische theorie over de werking van onbewuste processen vormde ook de basis van
de klassieke psychosomatiek, een stroming die in de jaren 40 en 50 het denken over de invloed van
psychische factoren op lichamelijke ziekten domineerde. Specifieke intrapsychische conflicten en
persoonlijkheidskenmerken leiden tot specifieke lichamelijke aandoeningen
Er zijn nu extreme opvattingen (kwakdenken) die zeggen dat zowel de ziekte als de genezing tussen de
oren zit
Voor de cognitief-gedragsmatige visie is het
meeste wetenschappelijk bewijs gevonden. Hierin
staan niet de oorzaken, maar de onderhoudende
factoren centraal. Cruciaal voor het voortbestaan
van de klachten is de interpretatie van de klachten
door de patiënt en de hierop gebaseerde wijze van
omgaan met de klachten. Deze causale attributies
en het daaruit volgende gedrag kunnen het verschil
maken tussen herstel of het ontwikkelen van
chronische klachten een verkeerde interpretatie
van de lichamelijke klacht leidt tot verschillende
negatieve gevolgen
Diagnostiek bij lichamelijk onverklaarde klachten
1
,Somatisatie is een fenomeen dat door de arts herkend zou moeten worden, om onnodig aanvullend medisch
onderzoek te voorkomen. Als de arts geen lichamelijke oorzaak voor de klachten kan vinden, kunnen de
volgende aanwijzingen hem op een spoor van somatisatie zetten:
- Patiënt pleegt frequent doktersbezoek, meer dan verwacht (qua leeftijd, geslacht en lichamelijke
staat)
- Patiënt is ongerust over kleine kwalen en onschuldige verschijnselen
- Patiënt schrijft klachten toe aan lichamelijk oorzaak, ziekte
- Patiënt drink aan op een somatische aanpak
- Onbehagen bij dokter
- Dokter heeft aanwijzingen voor het bestaan van psychosociale problematiek
- Er zijn minimaal 4 (man) of 6 (vrouw) lichamelijk onverklaarde klachten in de voorgeschiedenis
Valkuilen:
- Onnodig lichamelijk onderzoek
- Somatische klachten kunnen over het hoofd gezien worden
- Het niet onderkennen van een psychiatrische stoornis die gepaard gaat met lichamelijke klachten
Er moet aandacht zijn voor het communiceren tussen dokter en patiënt
Interventies bij lichamelijk onverklaarde klachten
Het gevolgenmodel legt de nadruk op de gevolgen die de interpretatie van deze klachten door de
patiënt heeft op het voortbestaan ervan. Het zoeken van verklaringen of oorzaken levert niets op
voor de behandeling
De cognitief-gedrags-therapeutische aanpak van de klachten besteedt veel aandacht aan de
interpretatie van de klachten en hoe de patiënt hiermee omgaat
Een verkeerde interpretatie kan de vorm aannemen van catastroferen (het veronderstellen dat er
sprake is van een ernstige ziekte of aandoening of dat de klachten negatieve gevolgen hebben voor
het functioneren). De gevolgen hiervan:
o Cognitieve en emotionele gevolgen: bijv. peroccupatie en selectieve aandacht. Niet alleen
kan de spanning die wordt opgeroepen aanleiding zijn tot sterkere lichamelijke
gewaarwordingen, ook kan anticipatieangst optreden
o Gedragsmatige gevolgen: bijv. vermijding, geruststelling zoeken en controleren. Het
zoeken van geruststelling kan bij partner of familieleden, maar ook bij artsen, het
angstreducerend effect is echter meestal van korte duur. In dit ritueel past ook het overmatig
controleren van de lichaamsfuncties
o Lichamelijke gevolgen: bijv. overmatige spierspanning, hyperventilatie en conditieverlies.
Dit gaat vaak gepaard met onaangename lichamelijke gewaarwordingen en deze kunnen
door de patiënt opgevat worden als bewijs voor de catastrofale misinterpretaties. De
vermijdingsreacties kunnen op langere termijn leiden tot conditieverlies
o Sociale gevolgen: bijv. gevolgen voor de relatie en het gezin, werk en sociale contacten. Het
vermijdingsgedrag kan leiden tot het vermijden van sociale activiteiten
De nadruk die in het cognitief-gedragstherapeutisch model wordt gelegd op de gevolgen, betekent niet dat er
niet gekeken wordt naar de predisponerende factoren: de vroege levenservaringen van de patiënt of
voorbeelden uit de omgeving die geleid hebben tot catastroferen. Bij de aanpak wordt geprobeerd de
interpretatie van de klachten en de gevolgen te beïnvloeden. Hiervoor zijn verschillende
behandelingsprotocollen
Het reattributiemodel is ontwikkeld op basis van dit model. Het doel hiervan is het veranderen van de
toeschrijving van de klachten aan een ziekte. Dit gaat volgens drie stappen, namelijk:
1. Zich begrepen voelen: laten merken dat de klachten serieus genomen worden
2. Verbreden van de agenda: klacht in een breder kader plaatsen, zodat de patiënt zelf gaat
onderzoeken en ontdekken waarmee de klacht verband houdt (door bijv. klachtendagboek)
3. Het leggen van een verband: patiënt het verband laten formuleren aan de hand van het dagboek en
soms helpen toelichten. Dubbele afspraak boeken is slim, maar het wint tijd op de lange termijn
Evidence based onderzoek naar het effect laat wisselende resultaten zien. Dit is niet de enige strategie.
Een multidisciplinaire behandeling kan ook effectief zijn, zoals een consultatie door een psychiater, waarbij
een consultation letter wordt gemaakt. Ook is samenwerking van huisarts met andere disciplines effectief
2
, Functional somatic syndromes: one or many? – Wessely, Nimnuan & Sharpe
Symptomen zijn de subjectieve beleving van de patiënt van veranderingen in zijn of haar lichaam. Ziekten
zijn objectief waarneembare afwijkingen in het lichaam
Moeilijkheden als de arts geen objectieve veranderingen kan vinden om deze beleving te verklaren. De
symptomen worden dan medisch onverklaarbaar of functioneel genoemd
In feite lijkt elk medisch specialisme tenminste één functioneel syndroom te
hebben
De auteurs postuleren dat het bestaan van specifieke somatische syndromen
grotendeels een artefact is van de medische specialisatie. Dit wil zeggen dat de
differentiatie van deze syndromen de neiging van specialisten weerspiegelt om zich
alleen te richten op de symptomen die relevant zijn voor hun specialiteit
In dit artikel worden drie hoofdvragen onderzocht, namelijk:
1. Overlappen de gepubliceerde diagnostische criteria voor elk van de specifieke functionele klachten
elkaar in hun samenstellende symptomen?
2. Komen patiënten waarvan is vastgesteld dat zijn één functioneel somatisch syndroom hebben ook
tegemoet aan symptoomcriteria voor anderen?
3. Zijn er overeenkomsten tussen syndromen in de niet-symptoomkarakteristieken van geslacht, naast
elkaar bestaande emotionele stoornis, etiologie, prognose en reactie op behandeling?
Functionele somatische symptomen: symptomen die, na adequate medische beoordeling, niet kunnen worden
verklaard in termen van een conventioneel gedefinieerde medische aandoening
Zijn een grote uitdaging voor de geneeskunde. Ze komen vaak voor, zijn vaak persistent en
worden geassocieerd met aanzienlijk leed, invaliditeit en onnodige uitgaven voor medische
hulpmiddelen
De prevalentie van emotionele stress en stoornis bij patiënten die naar het ziekenhuis gaan met
functionele syndromen (zoals prikkelbare darmsyndroom) is hoger dan bij patiënten met
vergelijkbare medische aandoeningen. Bovendien zorgt dit voor een ernstige handicap bij de patiënt
Conventionele medische therapie is redelijk ineffectief voor deze patiënten. Functionele somatische klachten
vormen dus een groot, klinisch belangrijk en kostbaar gezondheidsprobleem dat dringend een beter begrip en
verbeterd management vereist
Are there specific functional somatic syndromes?
Elk medisch specialisme heeft zijn eigen syndroom of syndromen gedefinieerd in termen van symptomen die
betrekking hebben op hun orgaan van belang. Elk syndroom is een unieke diagnostische entiteit met zijn
eigen speciale kenmerken. Bovendien worden veel van deze syndromen geïdentificeerd als hebbende het
syndroom
Hypothese 1: overlap in “case” definities van specifieke syndromen. De kern- of diagnostische kenmerken
van de syndromen overlappen elkaar. De hypothese in dit artikel dat er sprake is van aanzienlijke overlap in
de gevalsdefinities van specifieke functionele somatische syndromen wordt ondersteund door het onderzoek
van gepubliceerde gevalsdefinities
Hypothese 2: patiënten met één functioneel syndroom voldoen vaak aan diagnostische criteria voor
specifieke functionele syndromen, andere symptomen rapporteren dan die in de gevalsdefinitie zijn
opgenomen. Clinici constateren vaak dat patiënten die voldoen aan de criteria voor specifieke functionele
syndromen andere symptomen rapporteren dan die in de gevalsdefinitie zijn opgenomen. Een beoordeling
van de klinische onderzoeksliteratuur bevestigt deze waarneming. Aldus kunnen patiënten met het
prikkelbare darmsyndroom ook symptomen hebben die wijzen op atypische gezichtspijn, chronisch
vermoeidheidssyndroom, niet-cardiale pijn op de borst, voedselallergie en chronische hyperventilatie. Ze
vonden 13 referenties voor chronisch vermoeidheidssyndroom die symptomen beschreven die overlappen
met fibromyalgie, spanningshoofdpijn, meervoudige chemische gevoeligheid, voedselallergie, premenstrueel
syndroom en prikkelbare darmsyndroom. Omgekeerd, prikkelbare darm syndroom was gekoppeld aan
hyperventilatiesyndromen, fibromyalgie, chronisch vermoeidheidssyndroom, spanningshoofdpijn, aytpische
faciale pijn, niet-cardiale pijn op de borst, chronische bekkenpijn, niet-ulcer dyspepsie en premenstrueel
3
Lichamelijk onverklaarde klachten – Jaspers
Ongeveer 20-50 procent van de klachten waarmee patiënten naar de huisarts gaan, blijft onverklaard. Ook
thuis geeft 10 procent aan ten minste één lichamelijk onverklaarbare klacht te hebben gehad (het afgelopen
jaar). Het betrof voornamelijk pijn van houding en bewegen, gevolgd door buikpijn
Lichamelijk onverklaarde klachten is de meest neutrale term voor dergelijke klachten, maar de volgende
termen worden ook regelmatig gebruikt:
- Onbegrepen klachten
- Vage klachten
- Functionele klachten
- Somatische fixatie
- Psychosomatische klachten
Somatisatie: de neiging om lichamelijke klachten te ervaren, deze toe te schrijven aan een ziekte en er
medische hulp voor in te roepen
Veel voorkomend verschijnsel en wordt doorgaans niet opgevat als een teken van psychopathologie
(alleen bij extreme gevallen= somatoforme stoornissen)
Begrippen en theorieën
Er is lange tijd gedacht dat er een relatie was tussen onverklaarde klachten en het psychisch functioneren van
de patiënt. Er zou hierbij sprake zijn van een proces, namelijk somatiseren
in oudere definities van somatiseren wordt er een relatie gelegd met psychologische factoren of conflicten
en er wordt pas gesproken van somatiseren als iemand medische hulp zoekt voor de lichamelijke klachten
De recentere definities geven geen verklaring, maar zijn beschrijvend. Men spreekt van somatiseren
als iemand een of meer lichamelijke klachten heeft waaraan geen organische pathologie of
pathofysiologisch mechanische ten grondslag ligt. Ook is de term van toepassing als er wel
organische pathologie is, maar de klachten en de beperkingen in hoge mate de klachten en
beperkingen overtreffen die men op grond van de somatische bevindingen zou verwachten
Er wordt echter steeds meer onderscheid gemaakt tussen het lichaam en de psyche. Dit werd al gezegd door
Descartes (1596-1650), aangezien hij zei dat de ziel en het lichaam los van elkaar zijn
Het gedrag dat iemand vertoont, het ziektegedrag, hoeft niet overeeen te komen met de ziekte of met het
ziektegevoel. In de loop van de geschiedenis zijn voor deze discrepanties verklaringen gezocht
De psychoanalytische theorie over de werking van onbewuste processen vormde ook de basis van
de klassieke psychosomatiek, een stroming die in de jaren 40 en 50 het denken over de invloed van
psychische factoren op lichamelijke ziekten domineerde. Specifieke intrapsychische conflicten en
persoonlijkheidskenmerken leiden tot specifieke lichamelijke aandoeningen
Er zijn nu extreme opvattingen (kwakdenken) die zeggen dat zowel de ziekte als de genezing tussen de
oren zit
Voor de cognitief-gedragsmatige visie is het
meeste wetenschappelijk bewijs gevonden. Hierin
staan niet de oorzaken, maar de onderhoudende
factoren centraal. Cruciaal voor het voortbestaan
van de klachten is de interpretatie van de klachten
door de patiënt en de hierop gebaseerde wijze van
omgaan met de klachten. Deze causale attributies
en het daaruit volgende gedrag kunnen het verschil
maken tussen herstel of het ontwikkelen van
chronische klachten een verkeerde interpretatie
van de lichamelijke klacht leidt tot verschillende
negatieve gevolgen
Diagnostiek bij lichamelijk onverklaarde klachten
1
,Somatisatie is een fenomeen dat door de arts herkend zou moeten worden, om onnodig aanvullend medisch
onderzoek te voorkomen. Als de arts geen lichamelijke oorzaak voor de klachten kan vinden, kunnen de
volgende aanwijzingen hem op een spoor van somatisatie zetten:
- Patiënt pleegt frequent doktersbezoek, meer dan verwacht (qua leeftijd, geslacht en lichamelijke
staat)
- Patiënt is ongerust over kleine kwalen en onschuldige verschijnselen
- Patiënt schrijft klachten toe aan lichamelijk oorzaak, ziekte
- Patiënt drink aan op een somatische aanpak
- Onbehagen bij dokter
- Dokter heeft aanwijzingen voor het bestaan van psychosociale problematiek
- Er zijn minimaal 4 (man) of 6 (vrouw) lichamelijk onverklaarde klachten in de voorgeschiedenis
Valkuilen:
- Onnodig lichamelijk onderzoek
- Somatische klachten kunnen over het hoofd gezien worden
- Het niet onderkennen van een psychiatrische stoornis die gepaard gaat met lichamelijke klachten
Er moet aandacht zijn voor het communiceren tussen dokter en patiënt
Interventies bij lichamelijk onverklaarde klachten
Het gevolgenmodel legt de nadruk op de gevolgen die de interpretatie van deze klachten door de
patiënt heeft op het voortbestaan ervan. Het zoeken van verklaringen of oorzaken levert niets op
voor de behandeling
De cognitief-gedrags-therapeutische aanpak van de klachten besteedt veel aandacht aan de
interpretatie van de klachten en hoe de patiënt hiermee omgaat
Een verkeerde interpretatie kan de vorm aannemen van catastroferen (het veronderstellen dat er
sprake is van een ernstige ziekte of aandoening of dat de klachten negatieve gevolgen hebben voor
het functioneren). De gevolgen hiervan:
o Cognitieve en emotionele gevolgen: bijv. peroccupatie en selectieve aandacht. Niet alleen
kan de spanning die wordt opgeroepen aanleiding zijn tot sterkere lichamelijke
gewaarwordingen, ook kan anticipatieangst optreden
o Gedragsmatige gevolgen: bijv. vermijding, geruststelling zoeken en controleren. Het
zoeken van geruststelling kan bij partner of familieleden, maar ook bij artsen, het
angstreducerend effect is echter meestal van korte duur. In dit ritueel past ook het overmatig
controleren van de lichaamsfuncties
o Lichamelijke gevolgen: bijv. overmatige spierspanning, hyperventilatie en conditieverlies.
Dit gaat vaak gepaard met onaangename lichamelijke gewaarwordingen en deze kunnen
door de patiënt opgevat worden als bewijs voor de catastrofale misinterpretaties. De
vermijdingsreacties kunnen op langere termijn leiden tot conditieverlies
o Sociale gevolgen: bijv. gevolgen voor de relatie en het gezin, werk en sociale contacten. Het
vermijdingsgedrag kan leiden tot het vermijden van sociale activiteiten
De nadruk die in het cognitief-gedragstherapeutisch model wordt gelegd op de gevolgen, betekent niet dat er
niet gekeken wordt naar de predisponerende factoren: de vroege levenservaringen van de patiënt of
voorbeelden uit de omgeving die geleid hebben tot catastroferen. Bij de aanpak wordt geprobeerd de
interpretatie van de klachten en de gevolgen te beïnvloeden. Hiervoor zijn verschillende
behandelingsprotocollen
Het reattributiemodel is ontwikkeld op basis van dit model. Het doel hiervan is het veranderen van de
toeschrijving van de klachten aan een ziekte. Dit gaat volgens drie stappen, namelijk:
1. Zich begrepen voelen: laten merken dat de klachten serieus genomen worden
2. Verbreden van de agenda: klacht in een breder kader plaatsen, zodat de patiënt zelf gaat
onderzoeken en ontdekken waarmee de klacht verband houdt (door bijv. klachtendagboek)
3. Het leggen van een verband: patiënt het verband laten formuleren aan de hand van het dagboek en
soms helpen toelichten. Dubbele afspraak boeken is slim, maar het wint tijd op de lange termijn
Evidence based onderzoek naar het effect laat wisselende resultaten zien. Dit is niet de enige strategie.
Een multidisciplinaire behandeling kan ook effectief zijn, zoals een consultatie door een psychiater, waarbij
een consultation letter wordt gemaakt. Ook is samenwerking van huisarts met andere disciplines effectief
2
, Functional somatic syndromes: one or many? – Wessely, Nimnuan & Sharpe
Symptomen zijn de subjectieve beleving van de patiënt van veranderingen in zijn of haar lichaam. Ziekten
zijn objectief waarneembare afwijkingen in het lichaam
Moeilijkheden als de arts geen objectieve veranderingen kan vinden om deze beleving te verklaren. De
symptomen worden dan medisch onverklaarbaar of functioneel genoemd
In feite lijkt elk medisch specialisme tenminste één functioneel syndroom te
hebben
De auteurs postuleren dat het bestaan van specifieke somatische syndromen
grotendeels een artefact is van de medische specialisatie. Dit wil zeggen dat de
differentiatie van deze syndromen de neiging van specialisten weerspiegelt om zich
alleen te richten op de symptomen die relevant zijn voor hun specialiteit
In dit artikel worden drie hoofdvragen onderzocht, namelijk:
1. Overlappen de gepubliceerde diagnostische criteria voor elk van de specifieke functionele klachten
elkaar in hun samenstellende symptomen?
2. Komen patiënten waarvan is vastgesteld dat zijn één functioneel somatisch syndroom hebben ook
tegemoet aan symptoomcriteria voor anderen?
3. Zijn er overeenkomsten tussen syndromen in de niet-symptoomkarakteristieken van geslacht, naast
elkaar bestaande emotionele stoornis, etiologie, prognose en reactie op behandeling?
Functionele somatische symptomen: symptomen die, na adequate medische beoordeling, niet kunnen worden
verklaard in termen van een conventioneel gedefinieerde medische aandoening
Zijn een grote uitdaging voor de geneeskunde. Ze komen vaak voor, zijn vaak persistent en
worden geassocieerd met aanzienlijk leed, invaliditeit en onnodige uitgaven voor medische
hulpmiddelen
De prevalentie van emotionele stress en stoornis bij patiënten die naar het ziekenhuis gaan met
functionele syndromen (zoals prikkelbare darmsyndroom) is hoger dan bij patiënten met
vergelijkbare medische aandoeningen. Bovendien zorgt dit voor een ernstige handicap bij de patiënt
Conventionele medische therapie is redelijk ineffectief voor deze patiënten. Functionele somatische klachten
vormen dus een groot, klinisch belangrijk en kostbaar gezondheidsprobleem dat dringend een beter begrip en
verbeterd management vereist
Are there specific functional somatic syndromes?
Elk medisch specialisme heeft zijn eigen syndroom of syndromen gedefinieerd in termen van symptomen die
betrekking hebben op hun orgaan van belang. Elk syndroom is een unieke diagnostische entiteit met zijn
eigen speciale kenmerken. Bovendien worden veel van deze syndromen geïdentificeerd als hebbende het
syndroom
Hypothese 1: overlap in “case” definities van specifieke syndromen. De kern- of diagnostische kenmerken
van de syndromen overlappen elkaar. De hypothese in dit artikel dat er sprake is van aanzienlijke overlap in
de gevalsdefinities van specifieke functionele somatische syndromen wordt ondersteund door het onderzoek
van gepubliceerde gevalsdefinities
Hypothese 2: patiënten met één functioneel syndroom voldoen vaak aan diagnostische criteria voor
specifieke functionele syndromen, andere symptomen rapporteren dan die in de gevalsdefinitie zijn
opgenomen. Clinici constateren vaak dat patiënten die voldoen aan de criteria voor specifieke functionele
syndromen andere symptomen rapporteren dan die in de gevalsdefinitie zijn opgenomen. Een beoordeling
van de klinische onderzoeksliteratuur bevestigt deze waarneming. Aldus kunnen patiënten met het
prikkelbare darmsyndroom ook symptomen hebben die wijzen op atypische gezichtspijn, chronisch
vermoeidheidssyndroom, niet-cardiale pijn op de borst, voedselallergie en chronische hyperventilatie. Ze
vonden 13 referenties voor chronisch vermoeidheidssyndroom die symptomen beschreven die overlappen
met fibromyalgie, spanningshoofdpijn, meervoudige chemische gevoeligheid, voedselallergie, premenstrueel
syndroom en prikkelbare darmsyndroom. Omgekeerd, prikkelbare darm syndroom was gekoppeld aan
hyperventilatiesyndromen, fibromyalgie, chronisch vermoeidheidssyndroom, spanningshoofdpijn, aytpische
faciale pijn, niet-cardiale pijn op de borst, chronische bekkenpijn, niet-ulcer dyspepsie en premenstrueel
3
