Voeding bij kanker handboek
Hoofdstuk 2
Klein deel van de kankervormen is erfelijk ontstaan slechts 5-10% van de gevallen. De meerderheid
komt door veranderingen en beschadigingen van buitenaf. Ongeveer 30% van de gevallen komt door
een ongezonde leefstjl waaronder ongezonde voeding. door BBQ, te hoge energie inname
(overgewicht), te hoge alcohol inname en een te lage groenten en fruit inname.
Veel lichaamsvet leidt tot een hoog risico op: darmkanker. Borstkanker na de menopauze,
slokdarmkanker, pancreaskanker, baarmoederkanker, nierkanker, leverkanker, eierstokkanker,
galblaas en prostaat.
Lichaamsvet kan de hormoonbalans in het lichaam beïnvloeden zoals insuline, insulinegroeifactoren
en oestrogenen en daarmee een milieu scheppen dat tumorvorming stmuleert en celdood remt.
Lichaamsbeweging behouden van gezond gewicht en zo beschermen tegen vormen van kanker.
Nog aantal bewijzen dat het tegen kanker kan beschermen.
Hoofdstuk 3
Een verstoring van de balans tussen cel aanmaak en cel afraak: er worden meer cellen gevormd (cel
proliferate) dan er sterven (apoptose). Bij sommige vormen staat celgroei op de voorgrond en bij
sommige sterven onvoldoende cellen.
3 verschillende fase:
initate fase a schade aan het DNA, er veranderen dingen en treden mutates op
promotefase a verandering cel en is geen gezonde cel meer
progressie fase a aantal tumor cellen neemt toe
metastaseren = uitzaaien via bloed of lymfe
Tumoren bestaat uit kankercellen en tumor trom waarin bloedvaten gevormd worden.
Verstoringen door kanker:
- organen die betrokken zijn bij voeding: verstoring passage, spijsvertering en resorpte
- mond of keel: problemen met kauwen en slikken
- slokdarm: eten niet kan zakken
- dikke darm: verstoort ontlastngspatroon
- pancreas: verstoring producte van spijsverteringsenzymen + respirate raakt verstopt + er kan
diabetes ontstaan
- longen: benauwdheid en hoesten
- bloedvaten: bloedingen
Malaise klachten:
Anorexie (slechte eetlust)
Aversie (afeer van bepaalde voedingsmiddelen)
Vermoeidheid (mede veroorzaakt door stofen die de tumor produceert en stofen die tegen
de tumor geproduceerd worden)
Storingen in de eiwit, vet, koolhydraatwisseling en ruststofwisseling
Gewichtsverlies vet en vetvrije massa wordt afgebroken door metabole ontregeling.
Pijn tumor drukt op organen of door ingroei zenuwweefsel of door behandeling
Diagnostek:
Klinische verschijnselen en klachten
Weefselonderzoek
, Lichamelijk onderzoek
Laboratorium onderzoek
Onderzoek met beeldvormende technieken ( echo, röntgen, CT, PET, MRI)
Stadium en uitgebreidheid van het proces aan te geven = Tumor-Nodus-Metastasenclassifcaae
TNM-classifcaae
TNM bepaald mogelijke behandelingen en wat de beste volgorde van behandelen is.
Behandelen van kanker:
curatef = doel is volledige genezing a door radicale verwijdering of vernietging van tumorweefsel.
Palliatef = volledige genezing niet meer mogelijk ziektegericht of symptoomgericht
Ziektegericht: doel om het kankerproces te remmen en daarmee de overleving te verlengen
Symptoom gericht: als ziektegericht niet meer kan, hierbij worden bestrijdingen van
hinderlijke symptomen, en zo goed mogelijke kwaliteit van leven. Stervensproces zo goed
mogelijk te laten verlopen
Anttumor behandelingen:
Lokaal: chirurgie, radiotherapie, hyperthermie. Op plaats van tumor of metastasen
Systematsch: chemotherapie, moleculaire doelgerichte therapie, immunotherapie,
hormoontherapie. Behandeling met medicijnen in het hele lichaam.
Chirurgie: BESTE
Curateve resecte: tumor verwijderen en zorgen voor volledige genezing ( vooral bij kleine
tumor)
Palliateve chirurgie: tumor massa verkleinen om bijvoorbeeld een obstructe in de passage
weer mogelijk te maken
Prevente: bij een gen een borst verwijderen
Reconstructeve chirurgie: cosmetsch resultaat
Radiotherapie:
Werkt met een type straling dat de celdeling verstoord. De totale behandeling/dosis hiervan hangt af
van:
De gevoeligheid van het type kanker voor straling
Grootte en plaats van tumor
Doel van de bestraling: curate of palliate
Het herstelvermogen van het gezonde weefsel in het bestraalde gebied
De leefijd en algemene condite van de patint
Bestraling nadeel:
- epitheel laag in het maagdarmkanaal
- mondkeelholte, slokdarm, maag of darmen slijmvliezen aangetast waardoor: droogte, hinderlijke
slijmvorming, pijn en mucosits.
Chemotherapie:
Celdodend of cel remmende medicijnen celdeling vernietgen van de tumor = cytostatca
Voor bij kanker in bloed, beenmerg en lymfeklieren
Bij palliateve chemo is het doel levensverlenging of vermindering of uitstel van het ontstaan
van klachten of symptomen
Complicates van chemo: bloedingen, infectes en sepsis (bloedvergifiging)
Klachten: ernstg vermoeid, haaruitval
Chemo verschilt per persoon heel erg en de toxiciteit kan worden gescoord met de
classifcate voor bijwerkingen: Comon Terminology Criteria of adverse events (CTCAE)
,Hormoontherapie:
De groei stmulerende werking van hormonen te remmen bij hormoongevoelige tumoren
zoals borst, prostaat, schildklier en baarmoederkanker
Klachten: seksuele problemen, overgangsklachten en bij langdurig gebruik kan negatef efect
op de botdichtheid hebben (osteoporose)
Moleculaire doelgerichte therapie:
Doelgericht 2 soorten
Monoklonale antlichamen: nagemaakte antstofen die specifeke tumorcellen herkennen als
vreemd en daardoor die vreemde cellen vernietgen
Small molecule: remmen signalen in de kankercel die nodig zijn voor de groei, deling en
overleving. Gaat binden aan de kankercel
Zijn echt speciaal voor een bepaalde vorm van kanker
Klachten: schade aan bedekkend epitheel en kan acne ontstaan, beschadiging maag darm
epitheel waardoor spijsvertering word verstoord
Voordeel: gezonde cellen hebben relatef weinig last van deze cellen
Immunotherapie:
Immuunsysteem van de patint te prikkelen dat de tumor wordt herkend als
lichaamsvreemde stof en wordt afgestote.
Hyperthermie:
Lokale behandeling met warmte. Een temperatuur van 40-45 graden kan dodelijk zijn voor
kankercellen. Altjd in combi met radio of chemo
Combinate van behandelingen:
Kan gelijk worden gegeven of afgewisseld.
Vergt meer inspanningen omdat patent meer en langere behandelingen heef
Speciale diiten met hoog in vitamines en mineralen kunnen juist negateve efecten hebben op de
groei van tumoren dus daarom niet aan te reden.
Ongewenst gewichtsverlies komt veelvuldig voor bij patinten met kanker; de prevalente kan
oplopen tot boven de 80%. Gewichtsverlies bij kanker kan grofweg twee oorzaken hebben:
starvaton (‘hongeren’) en kankercachexie. Starvaton is een absoluut energie- en eiwittekort
door onvoldoende inname. Kankercachexie is een multfactorieel syndroom gekenmerkt door
inflammate en progressief verlies van (skelet)spiermassa, en blijkt niet succesvol te behandelen
met een conventonele voedingsintervente. Kankercachexie wordt veroorzaakt door complexe
metabole processen als gevolg van een verscheidenheid aan interactes tussen de tumor en
‘gastheer’. Anorexie en/of inflammate spelen hierbij een belangrijke rol. Een drietal fasen van
cachexie wordt onderscheiden: precachexie, cachexie en refractaire cachexie. Precachexie is het
voorstadium van cachexie en relatef asymptomatsch. Bij cachexie heef een patint al een deel
van zijn gewicht en/of spiermassa ingeleverd. Refractaire cachexie is het eindstadium van
kankercachexie, met overheersende katabolie. De prevalente van cachexie verschilt per
tumortype en -stadium en ligt bij diagnose tussen de 0,8 en 31 procent. Over de prevalente van
precachexie en refractaire cachexie is weinig bekend. In dit artkel wordt een beslisboom
besproken voor het bepalen van (een fase van) kankercachexie. De uitkomst hiervan kan richtng
geven aan de in te zetten voedingstherapie. Gewichtsverlies veroorzaakt door starvaton lijkt bij
kanker goed te behandelen met een voedingsintervente. Wanneer cachexie een rol speelt, kan
, een multmodale therapie mogelijk efectef zijn; deze therapie bestaat uit een
voedingsintervente, lichamelijke actviteit, ant-inflammatoire therapie en een progestatvum. Bij
refractaire cachexie is de behandeling gericht op symptoombestrijding en is agressieve
voedingsintervente mogelijk niet altjd ethisch verantwoord. Voor een goede onderbouwing van
de methode voor het vaststellen en behandelen van (een fase van) cachexie zijn meer data uit de
praktjk nodig
In het lichaam worden contnu eiwitten aangemaakt en afgebroken, de zogenaamde eiwitturnover.
Deze turnover varieert normaal van 1-5 per dag (spieren) tot meer dan 100 per dag (visceraal weefsel
en lymflierweefsel). Overeenkomstg de massa draagt spierweefsel voor ongeveer 50 bij aan de
totale eiwitturnover van het lichaam. De turnover van het gemiddelde van alle lichaamseiwitten is
verhoogd bij kanker.4 Dit geldt vooral in de nuchtere staat; na een maaltjd lijkt de relateve
verhoging verdwenen te zijn. 5 De verhoogde turnover van eiwitten leidt tot verlies van spiermassa.
Verlies van spiermassa bij cachexie leidt tot een verminderd functoneren van bijvoorbeeld de
ademhalingsspieren.6
Interacte met behandelingen:
- het is aangetoond dat roken de efectviteit van radiotherapie en chemotherapie negatef
beïnvloed.
- voedingsmiddelen, voeding en maaltjdpatronen kunnen invloed hebben op de opname, de werking
en de bijwerkingen van chemotherapie en van moleculaire doelgerichte therapie. Misselijkheid als
gevolg van chemo is soms hefiger met een lege maag en kan dan met kleine, frequente maaltjden
worden weggegeten.
- vasten: onvoldoende bewijs bij chemo. Maar het zou mogelijk tumorcellen gevoeliger maken en
daarmee efectever zijn, of bijdragen aan minder bijwerkingen.
- ketogeendieet: voeding die bestaat uit weinig KH, weinig eiwit en veel vet. Dit kan mogelijk de
werking van chemo beïnvloeden.
- grapefruit: blokkeert de werking van leverenzymen, waardoor cytostatcum in het lichaam minder
goed wordt afgebroken en de bijwerkingen groter zijn
- alcohol heef een actverende invloed op de werking van leverenzymen waardoor de afraak va
cytostatcum sneller verloopt en het middel mogelijk minder efectef is. Daarnaast kunnen
flavonoiden in alcohol het geneesmiddelen transport verstoren
- cola of een andere drank met een lage pH kan de blokkerende werking van maagzuurremmers
verminderen waardoor orale cytostatca beter wordt opgenomen
- vette vis of visoliecapsules die men gebruikt 24 uur voor of na de toedieningen van chemo kan de
chemo minder werkzaam maken
- voedings-of kruidensupplementen kunnen de werking van chemo en doelgerichtere therapie
beïnvloeden. Bijv. Vitamine C zou het efect van bestraling kunnen verminderen doordat zij de
gewenste vorming van zuurstof radicalen verminderen.
Symptomatsche behandeling behandelt hinderlijke symptomen en klachten van fysieke of
psychosociale aard als gevolg van de ziekte of behandeling. Vooral pijnbestrijding. veel medicijnen
Hoofdstuk 4
Het lichaam is in een goede voedingstoestand als het elk moment over voldoende energie, eiwit,
vitaminen en mineralen kan beschikken.
Bij ondervoeding vooral: verlies van de vetvrije massa(spiermassa). Het komt bij meer dan de helf
van de kankerpatinten voor bij ondervoeding kortere levensverwachtng en een slechtere
kwaliteit van leven.
Oedeem of ascites en dehydrate kunnen de interpretate van lichaamsveranderingen veranderen.
Onvoldoende inname van voeding kan komen door:
Hoofdstuk 2
Klein deel van de kankervormen is erfelijk ontstaan slechts 5-10% van de gevallen. De meerderheid
komt door veranderingen en beschadigingen van buitenaf. Ongeveer 30% van de gevallen komt door
een ongezonde leefstjl waaronder ongezonde voeding. door BBQ, te hoge energie inname
(overgewicht), te hoge alcohol inname en een te lage groenten en fruit inname.
Veel lichaamsvet leidt tot een hoog risico op: darmkanker. Borstkanker na de menopauze,
slokdarmkanker, pancreaskanker, baarmoederkanker, nierkanker, leverkanker, eierstokkanker,
galblaas en prostaat.
Lichaamsvet kan de hormoonbalans in het lichaam beïnvloeden zoals insuline, insulinegroeifactoren
en oestrogenen en daarmee een milieu scheppen dat tumorvorming stmuleert en celdood remt.
Lichaamsbeweging behouden van gezond gewicht en zo beschermen tegen vormen van kanker.
Nog aantal bewijzen dat het tegen kanker kan beschermen.
Hoofdstuk 3
Een verstoring van de balans tussen cel aanmaak en cel afraak: er worden meer cellen gevormd (cel
proliferate) dan er sterven (apoptose). Bij sommige vormen staat celgroei op de voorgrond en bij
sommige sterven onvoldoende cellen.
3 verschillende fase:
initate fase a schade aan het DNA, er veranderen dingen en treden mutates op
promotefase a verandering cel en is geen gezonde cel meer
progressie fase a aantal tumor cellen neemt toe
metastaseren = uitzaaien via bloed of lymfe
Tumoren bestaat uit kankercellen en tumor trom waarin bloedvaten gevormd worden.
Verstoringen door kanker:
- organen die betrokken zijn bij voeding: verstoring passage, spijsvertering en resorpte
- mond of keel: problemen met kauwen en slikken
- slokdarm: eten niet kan zakken
- dikke darm: verstoort ontlastngspatroon
- pancreas: verstoring producte van spijsverteringsenzymen + respirate raakt verstopt + er kan
diabetes ontstaan
- longen: benauwdheid en hoesten
- bloedvaten: bloedingen
Malaise klachten:
Anorexie (slechte eetlust)
Aversie (afeer van bepaalde voedingsmiddelen)
Vermoeidheid (mede veroorzaakt door stofen die de tumor produceert en stofen die tegen
de tumor geproduceerd worden)
Storingen in de eiwit, vet, koolhydraatwisseling en ruststofwisseling
Gewichtsverlies vet en vetvrije massa wordt afgebroken door metabole ontregeling.
Pijn tumor drukt op organen of door ingroei zenuwweefsel of door behandeling
Diagnostek:
Klinische verschijnselen en klachten
Weefselonderzoek
, Lichamelijk onderzoek
Laboratorium onderzoek
Onderzoek met beeldvormende technieken ( echo, röntgen, CT, PET, MRI)
Stadium en uitgebreidheid van het proces aan te geven = Tumor-Nodus-Metastasenclassifcaae
TNM-classifcaae
TNM bepaald mogelijke behandelingen en wat de beste volgorde van behandelen is.
Behandelen van kanker:
curatef = doel is volledige genezing a door radicale verwijdering of vernietging van tumorweefsel.
Palliatef = volledige genezing niet meer mogelijk ziektegericht of symptoomgericht
Ziektegericht: doel om het kankerproces te remmen en daarmee de overleving te verlengen
Symptoom gericht: als ziektegericht niet meer kan, hierbij worden bestrijdingen van
hinderlijke symptomen, en zo goed mogelijke kwaliteit van leven. Stervensproces zo goed
mogelijk te laten verlopen
Anttumor behandelingen:
Lokaal: chirurgie, radiotherapie, hyperthermie. Op plaats van tumor of metastasen
Systematsch: chemotherapie, moleculaire doelgerichte therapie, immunotherapie,
hormoontherapie. Behandeling met medicijnen in het hele lichaam.
Chirurgie: BESTE
Curateve resecte: tumor verwijderen en zorgen voor volledige genezing ( vooral bij kleine
tumor)
Palliateve chirurgie: tumor massa verkleinen om bijvoorbeeld een obstructe in de passage
weer mogelijk te maken
Prevente: bij een gen een borst verwijderen
Reconstructeve chirurgie: cosmetsch resultaat
Radiotherapie:
Werkt met een type straling dat de celdeling verstoord. De totale behandeling/dosis hiervan hangt af
van:
De gevoeligheid van het type kanker voor straling
Grootte en plaats van tumor
Doel van de bestraling: curate of palliate
Het herstelvermogen van het gezonde weefsel in het bestraalde gebied
De leefijd en algemene condite van de patint
Bestraling nadeel:
- epitheel laag in het maagdarmkanaal
- mondkeelholte, slokdarm, maag of darmen slijmvliezen aangetast waardoor: droogte, hinderlijke
slijmvorming, pijn en mucosits.
Chemotherapie:
Celdodend of cel remmende medicijnen celdeling vernietgen van de tumor = cytostatca
Voor bij kanker in bloed, beenmerg en lymfeklieren
Bij palliateve chemo is het doel levensverlenging of vermindering of uitstel van het ontstaan
van klachten of symptomen
Complicates van chemo: bloedingen, infectes en sepsis (bloedvergifiging)
Klachten: ernstg vermoeid, haaruitval
Chemo verschilt per persoon heel erg en de toxiciteit kan worden gescoord met de
classifcate voor bijwerkingen: Comon Terminology Criteria of adverse events (CTCAE)
,Hormoontherapie:
De groei stmulerende werking van hormonen te remmen bij hormoongevoelige tumoren
zoals borst, prostaat, schildklier en baarmoederkanker
Klachten: seksuele problemen, overgangsklachten en bij langdurig gebruik kan negatef efect
op de botdichtheid hebben (osteoporose)
Moleculaire doelgerichte therapie:
Doelgericht 2 soorten
Monoklonale antlichamen: nagemaakte antstofen die specifeke tumorcellen herkennen als
vreemd en daardoor die vreemde cellen vernietgen
Small molecule: remmen signalen in de kankercel die nodig zijn voor de groei, deling en
overleving. Gaat binden aan de kankercel
Zijn echt speciaal voor een bepaalde vorm van kanker
Klachten: schade aan bedekkend epitheel en kan acne ontstaan, beschadiging maag darm
epitheel waardoor spijsvertering word verstoord
Voordeel: gezonde cellen hebben relatef weinig last van deze cellen
Immunotherapie:
Immuunsysteem van de patint te prikkelen dat de tumor wordt herkend als
lichaamsvreemde stof en wordt afgestote.
Hyperthermie:
Lokale behandeling met warmte. Een temperatuur van 40-45 graden kan dodelijk zijn voor
kankercellen. Altjd in combi met radio of chemo
Combinate van behandelingen:
Kan gelijk worden gegeven of afgewisseld.
Vergt meer inspanningen omdat patent meer en langere behandelingen heef
Speciale diiten met hoog in vitamines en mineralen kunnen juist negateve efecten hebben op de
groei van tumoren dus daarom niet aan te reden.
Ongewenst gewichtsverlies komt veelvuldig voor bij patinten met kanker; de prevalente kan
oplopen tot boven de 80%. Gewichtsverlies bij kanker kan grofweg twee oorzaken hebben:
starvaton (‘hongeren’) en kankercachexie. Starvaton is een absoluut energie- en eiwittekort
door onvoldoende inname. Kankercachexie is een multfactorieel syndroom gekenmerkt door
inflammate en progressief verlies van (skelet)spiermassa, en blijkt niet succesvol te behandelen
met een conventonele voedingsintervente. Kankercachexie wordt veroorzaakt door complexe
metabole processen als gevolg van een verscheidenheid aan interactes tussen de tumor en
‘gastheer’. Anorexie en/of inflammate spelen hierbij een belangrijke rol. Een drietal fasen van
cachexie wordt onderscheiden: precachexie, cachexie en refractaire cachexie. Precachexie is het
voorstadium van cachexie en relatef asymptomatsch. Bij cachexie heef een patint al een deel
van zijn gewicht en/of spiermassa ingeleverd. Refractaire cachexie is het eindstadium van
kankercachexie, met overheersende katabolie. De prevalente van cachexie verschilt per
tumortype en -stadium en ligt bij diagnose tussen de 0,8 en 31 procent. Over de prevalente van
precachexie en refractaire cachexie is weinig bekend. In dit artkel wordt een beslisboom
besproken voor het bepalen van (een fase van) kankercachexie. De uitkomst hiervan kan richtng
geven aan de in te zetten voedingstherapie. Gewichtsverlies veroorzaakt door starvaton lijkt bij
kanker goed te behandelen met een voedingsintervente. Wanneer cachexie een rol speelt, kan
, een multmodale therapie mogelijk efectef zijn; deze therapie bestaat uit een
voedingsintervente, lichamelijke actviteit, ant-inflammatoire therapie en een progestatvum. Bij
refractaire cachexie is de behandeling gericht op symptoombestrijding en is agressieve
voedingsintervente mogelijk niet altjd ethisch verantwoord. Voor een goede onderbouwing van
de methode voor het vaststellen en behandelen van (een fase van) cachexie zijn meer data uit de
praktjk nodig
In het lichaam worden contnu eiwitten aangemaakt en afgebroken, de zogenaamde eiwitturnover.
Deze turnover varieert normaal van 1-5 per dag (spieren) tot meer dan 100 per dag (visceraal weefsel
en lymflierweefsel). Overeenkomstg de massa draagt spierweefsel voor ongeveer 50 bij aan de
totale eiwitturnover van het lichaam. De turnover van het gemiddelde van alle lichaamseiwitten is
verhoogd bij kanker.4 Dit geldt vooral in de nuchtere staat; na een maaltjd lijkt de relateve
verhoging verdwenen te zijn. 5 De verhoogde turnover van eiwitten leidt tot verlies van spiermassa.
Verlies van spiermassa bij cachexie leidt tot een verminderd functoneren van bijvoorbeeld de
ademhalingsspieren.6
Interacte met behandelingen:
- het is aangetoond dat roken de efectviteit van radiotherapie en chemotherapie negatef
beïnvloed.
- voedingsmiddelen, voeding en maaltjdpatronen kunnen invloed hebben op de opname, de werking
en de bijwerkingen van chemotherapie en van moleculaire doelgerichte therapie. Misselijkheid als
gevolg van chemo is soms hefiger met een lege maag en kan dan met kleine, frequente maaltjden
worden weggegeten.
- vasten: onvoldoende bewijs bij chemo. Maar het zou mogelijk tumorcellen gevoeliger maken en
daarmee efectever zijn, of bijdragen aan minder bijwerkingen.
- ketogeendieet: voeding die bestaat uit weinig KH, weinig eiwit en veel vet. Dit kan mogelijk de
werking van chemo beïnvloeden.
- grapefruit: blokkeert de werking van leverenzymen, waardoor cytostatcum in het lichaam minder
goed wordt afgebroken en de bijwerkingen groter zijn
- alcohol heef een actverende invloed op de werking van leverenzymen waardoor de afraak va
cytostatcum sneller verloopt en het middel mogelijk minder efectef is. Daarnaast kunnen
flavonoiden in alcohol het geneesmiddelen transport verstoren
- cola of een andere drank met een lage pH kan de blokkerende werking van maagzuurremmers
verminderen waardoor orale cytostatca beter wordt opgenomen
- vette vis of visoliecapsules die men gebruikt 24 uur voor of na de toedieningen van chemo kan de
chemo minder werkzaam maken
- voedings-of kruidensupplementen kunnen de werking van chemo en doelgerichtere therapie
beïnvloeden. Bijv. Vitamine C zou het efect van bestraling kunnen verminderen doordat zij de
gewenste vorming van zuurstof radicalen verminderen.
Symptomatsche behandeling behandelt hinderlijke symptomen en klachten van fysieke of
psychosociale aard als gevolg van de ziekte of behandeling. Vooral pijnbestrijding. veel medicijnen
Hoofdstuk 4
Het lichaam is in een goede voedingstoestand als het elk moment over voldoende energie, eiwit,
vitaminen en mineralen kan beschikken.
Bij ondervoeding vooral: verlies van de vetvrije massa(spiermassa). Het komt bij meer dan de helf
van de kankerpatinten voor bij ondervoeding kortere levensverwachtng en een slechtere
kwaliteit van leven.
Oedeem of ascites en dehydrate kunnen de interpretate van lichaamsveranderingen veranderen.
Onvoldoende inname van voeding kan komen door:
