Diagnostiek 4
Inleidend college – periode 4
CENTRAAL NEUROLOGISCHE ONDERZOEK
Diagnostiek
• In kaart brengen van het functioneren van de patiënt
• In kaart brengen van behandelbare componenten
KLINISCHE NEUROLOGISCHE ONDERZOEK
• In beginfase (door neuroloog en deel door fysio)
➢ Kracht
➢ Reflexen (ook centrale reflexen)
➢ Sensibiliteit
➢ Bewegingssturing
➢ Corticale functies (cognities)
➢ Visueel systeem (hoe wordt dit verwerkt door de hersenen)
KWANTITATIEF NEUROLOGISCHE ONDERZOEK
• Gebruik klimimetrie
➢ Berthel Index
➢ TCT
➢ Berg Balance test
➢ Motricity Index
➢ Frenchay Arm test
➢ TGUG
KWALITATIEF NEUROLOGISCH ONDERZOEK
• Wat? → observatie (goed kijken)
• Hoe? → analyse (probeer koppelingen te zien)
• Waarom? → hypothese (bijv. asymmetrische tonische nekreflexie) (kennis nodig)
HERSENGEBIEDEN
Lobus Frontalis → aansturen van bijvoorbeeld bewegingen en motoriek
Lobus Partiaal → voelen, aanrakingen
Lobus Occitalis → zien/kijken, voorwerpen herkennen
Lobus Temporaal → evenwicht, coördinatie en oren
,CVA Kracht/willekeurige motoriek – Week 1
Bij patiënten met een CVA vindt het meeste herstel plaats in de eerste dagen tot maanden na het CVA.
Het herstel verloopt niet lineair, maar in een kromme.
Er worden vier herstelfasen onderscheiden welke niet scherp zijn afgebakend.
1. (Hyper)acute (revalidatie) fase: 0 – 24 uur.
2. Vroege revalidatiefase: 24 uur tot en met 3 maanden.
3. Late revalidatiefase: 3 maanden tot 6 maanden.
4. Chronische fase: langer dan 6 maanden.
In de vroege revalidatie fase kan er door middel van klinimetrische uitkomsten een prognose geschetst
worden over het te verwachten herstel. Daarnaast kan diagnostiek in alle fases worden ingezet om de
behandelbare componenten en het functioneren van de patiënt in kaart te brengen.
Het meest voorkomende motorische beeld ten gevolge van een CVA is een hemiparese die zich uit aan de
heterolaterale zijde van de laesie in het brein. Hierbij is de distale uitval groter dan de proximale uitval, dit
aangezien de proximale extremiteiten bilateraal worden geïnnerveerd vanuit de corticospinale banen.
Om de willekeurige motoriek (en vanaf 25/26 punten kracht) van zowel de armen als benen te meten
kunnen we gebruik maken van de Motricity index.
Hemiparese = halfzijdige (= unilateraal) spierzwakte, halfzijdig krachtsverlies of een gedeeltelijke
halfzijdige verlamming.
Na een CVA
• Parese/paralyse contralateraal (=gedeeltelijke uitval/volledig uitval aan andere kant)
• Hypotoon naar Hyperoon (spinale shock)
• Moeite met willekeurige bewegingen (geassocieerd – gedissocieerd)
• Mate van parese bij iedere patiënt verschilt → ligt aan de plaats van het infarct of de bloeding
Het meten van de spierkracht bij CVA
• MI (motricity index)
• MRC (Medical Research Council)
• Handdynamomters (zo hard mogelijk knijpen in de meter)
• Gefixeerde dynamometers
MOTRICTY INDEX
• Mate van parese (=uitval)
• Willekeurig bewegen
• Maximale isometrische kracht
• Specifiek voor CVA-patiënten → NIET VOOR PARKINSON
Uitgangshouding = zit
Benodigd materiaal = blokje (2.5 x 2.5 x 2.5 cm)
Algemene richtlijn = gemeten wordt de willekeurige spierkracht
Spierkracht van:
• Bovenste extremiteit: (omdat deze bewegingen functioneel zijn, bijna bij welke beweging nodig)
➢ Bij vingers (pincetgreep)
➢ Bij elleboog (flexie)
➢ Bij schouder (abductie)
• Onderste extremiteit: (omdat deze bewegingen functioneel zijn, bijna bij welke beweging nodig)
➢ Enkel (dorsaalflexie)
➢ Knie (extensie)
➢ Heup (flexie)
→ max. 33 punten per onderdeel dus in totaal 99 punten + 1 = 100 (boven en onderste extremiteit apart)
,SCORE 0 = geen willekeurige activiteit
9 = palpabele willekeurige activiteit
14 = beweging over deel van bewegingsrage
19 = beweging over gehele bewegingsrage
25 = beweging tegen weerstand in; zakker dan ‘gezonde’ zijde = concentrische testen
33 = normale kracht = isometrische testen
AFWIJKENDE SCORE PINCETGREEP 0 = geen beweging
11 = elke willekeurige beweging
19 = pakt blokje; kan dit niet optillen tegen de zwaartekracht
22 = kan het blokje vasthouden, maar niet stevig
26 = kan het blokje vasthouden, maar zwakker dan ‘gezonde’ zijde
33 = normale kracht
TESTEN BOVENSTE EXTREMITEIT
1. Pincetgreep
→ Blokje op vlakke ondergrond, er wordt gevraagd om het blokje tussen duim en wijsvinger op te tillen
2. Flexie elleboog
→ 90 graden flexie in elleboog, onderarm horizontaal, bovenarm verticaal. Er wordt gevraagd de arm te
buigen tot de hand de schouder raakt (m.biceps)
3. Abductie schouder
→ 0 graden abductie, maken abductie (geen flexie in schouder, mag wel in elleboog) (m. deltoideus)
TESTEN ONDERSTE EXTREMITEIT
4. Dorsaalflexie enkel
→ heup en knie in 90 graden flexie, vraagt om voet op te trekken, voet 20 graden (m. tibialis anterior)
5. Extensie knie
→ 90 graden flexie heup & knie, weerstand geven naar extensie, vraag om been te strekken (m.
quadriceps)
6. Flexie heup
→ 95 graden flexie heup en knie, vraag de knie richting de kin te brengen, patiënt mag niet leunen of
steunen met handen (m. rectus femoris / iliopsoas)
Betrouwbaarheid: uitstekend
Validiteit en hanteerbaarheid: goed
Responsiviteit:
➢ Arm: SDD 12p
➢ Been SDD 13p
Belangrijk
1. Proberen de hele range te maken met de goede kant, daarna de slechte kant
2. Beweging maken onder lichte weerstand (MET 1 HAND)
3. Beweging maken tegen weerstand (isometrisch testen) (MET 1 HAND)
Extra informatie:
https://meetinstrumentenzorg.nl/wp-content/uploads/instrumenten/Motricity-index-handl-
HOOGSTRAAT.pdf
Willekeurige motoriek → hoe je een beweging wilt gaan uitvoeren
CASUS:
Man van 68 jaar heeft 3 maanden geleden van CVA gehad in zijn linker hemisfeer. Patiënt geeft aan
moeite te hebben met het vastpakken en verplaatsen van objecten. Dit beperkt dhr. in zijn dagelijks
handelen.
, Tonusonderzoek – week 2
Bij diverse aandoeningen van het centrale zenuwstelsel kan een verhoogde tonus (hypertonie) worden
gevonden → = spasticiteit. Spasticiteit is het onwillekeurig samentrekken van spieren en wordt
gekenmerkt door een toenemende weerstand tegen snelle passieve spierrekking.
Bij letsel aan het perifere zenuwstelsel is er vaak een lage tonus (hypotonie).
CLIP TONUS CVA
Spasticiteit kan voorkomen bij CVA, MS en ook bij Parkinson.
Bij Parkinson ontstaat er rigiditeit, dit is een andere vorm van spasticiteit (anders als bij CVA)
Terugkomst tonus en ontwikkeling motoriek
• Stel slap verlamd meteen na CVA in brein
• Langzaam komen tonus en functie terug
• Vaak eerst in basis synergie
• Daarna er steeds meer buiten basis synergie en combi van synergie bewegingen
• Gedissocieerd bewegen
Synergie = groepsgewijze samenspanning van een cluster spieren
In zowel de arm als het been zie je 2 basis synergiën
• Extensie synergie
In arm: schouder: endorotatie, adductie en mogelijke anteflexie
elleboog: pronatie en extensie
pols en vingers buigen
In been: heup: endorotatie, adductie en anteflexie
knie: extensie en endorotatie
• Flexie synergie
In arm: schouder: abductie en exorotatie
elleboog: flexie en supinatie
pols en vingers buigen
In been: heup: anteflexie, abductie en exorotatie
knie: flexie en exorotatie
voet: dorsaalflexie
CLIP PATHOLOGISCHE TONISCHE REFLEXEN
• Tonische labyrintreflex (TLR): verandering van stand van het hoofd in ruimte. Bij extensie van het
hoofd toename van extensietonus en bij flexie van het hoofd een flexietonus in gehele lichaam.
• Asymmetrische tonische nekreflexen: draaien van het hoofd geeft toename extensietonus aan de
zijde waarna gedraaid wordt (bij een kindje).
• Symmetrische tonische nekreflex (STNR): flexie van het hoofd geeft toename flexietonus in
armen en extensietonus in benen, extensie van het hoofd geeft toename extensietonus armen en
flexietonus benen.
• Gekruiste strekreflex: buigen van ene been geeft toename extensie in been
Het is verstandig om hierbij eerst het aangedane been te buigen
Eerst palperen beide been gestrekt dan gezonde been buigen en palperen of tonus is gestegen.
• Positieve steunreflex: exteroceptieve prikkel door druk op bal van de voet geeft proprioceptieve
prikkel door rek van kuitspier met als gevolg plantairflexie van de voet met toename van
extensietonus in het gehele been.
• Grijpreflex: door tactiele en proprioceptieve prikkels in de handpalm ontstaan een grijprespons
met flexie en adductie van de vingers
• Pathologische voetzoolreflex: exteroceptieve prikkel waarbij met een halfscherp voorwerp via de
laterale rand van de voet over de val van de voet wordt gestreken tot de grote teen. De reflex is
positief wanneer de grote teen naar extensie gaat. (= bij een piramidebaan aandoening)
Inleidend college – periode 4
CENTRAAL NEUROLOGISCHE ONDERZOEK
Diagnostiek
• In kaart brengen van het functioneren van de patiënt
• In kaart brengen van behandelbare componenten
KLINISCHE NEUROLOGISCHE ONDERZOEK
• In beginfase (door neuroloog en deel door fysio)
➢ Kracht
➢ Reflexen (ook centrale reflexen)
➢ Sensibiliteit
➢ Bewegingssturing
➢ Corticale functies (cognities)
➢ Visueel systeem (hoe wordt dit verwerkt door de hersenen)
KWANTITATIEF NEUROLOGISCHE ONDERZOEK
• Gebruik klimimetrie
➢ Berthel Index
➢ TCT
➢ Berg Balance test
➢ Motricity Index
➢ Frenchay Arm test
➢ TGUG
KWALITATIEF NEUROLOGISCH ONDERZOEK
• Wat? → observatie (goed kijken)
• Hoe? → analyse (probeer koppelingen te zien)
• Waarom? → hypothese (bijv. asymmetrische tonische nekreflexie) (kennis nodig)
HERSENGEBIEDEN
Lobus Frontalis → aansturen van bijvoorbeeld bewegingen en motoriek
Lobus Partiaal → voelen, aanrakingen
Lobus Occitalis → zien/kijken, voorwerpen herkennen
Lobus Temporaal → evenwicht, coördinatie en oren
,CVA Kracht/willekeurige motoriek – Week 1
Bij patiënten met een CVA vindt het meeste herstel plaats in de eerste dagen tot maanden na het CVA.
Het herstel verloopt niet lineair, maar in een kromme.
Er worden vier herstelfasen onderscheiden welke niet scherp zijn afgebakend.
1. (Hyper)acute (revalidatie) fase: 0 – 24 uur.
2. Vroege revalidatiefase: 24 uur tot en met 3 maanden.
3. Late revalidatiefase: 3 maanden tot 6 maanden.
4. Chronische fase: langer dan 6 maanden.
In de vroege revalidatie fase kan er door middel van klinimetrische uitkomsten een prognose geschetst
worden over het te verwachten herstel. Daarnaast kan diagnostiek in alle fases worden ingezet om de
behandelbare componenten en het functioneren van de patiënt in kaart te brengen.
Het meest voorkomende motorische beeld ten gevolge van een CVA is een hemiparese die zich uit aan de
heterolaterale zijde van de laesie in het brein. Hierbij is de distale uitval groter dan de proximale uitval, dit
aangezien de proximale extremiteiten bilateraal worden geïnnerveerd vanuit de corticospinale banen.
Om de willekeurige motoriek (en vanaf 25/26 punten kracht) van zowel de armen als benen te meten
kunnen we gebruik maken van de Motricity index.
Hemiparese = halfzijdige (= unilateraal) spierzwakte, halfzijdig krachtsverlies of een gedeeltelijke
halfzijdige verlamming.
Na een CVA
• Parese/paralyse contralateraal (=gedeeltelijke uitval/volledig uitval aan andere kant)
• Hypotoon naar Hyperoon (spinale shock)
• Moeite met willekeurige bewegingen (geassocieerd – gedissocieerd)
• Mate van parese bij iedere patiënt verschilt → ligt aan de plaats van het infarct of de bloeding
Het meten van de spierkracht bij CVA
• MI (motricity index)
• MRC (Medical Research Council)
• Handdynamomters (zo hard mogelijk knijpen in de meter)
• Gefixeerde dynamometers
MOTRICTY INDEX
• Mate van parese (=uitval)
• Willekeurig bewegen
• Maximale isometrische kracht
• Specifiek voor CVA-patiënten → NIET VOOR PARKINSON
Uitgangshouding = zit
Benodigd materiaal = blokje (2.5 x 2.5 x 2.5 cm)
Algemene richtlijn = gemeten wordt de willekeurige spierkracht
Spierkracht van:
• Bovenste extremiteit: (omdat deze bewegingen functioneel zijn, bijna bij welke beweging nodig)
➢ Bij vingers (pincetgreep)
➢ Bij elleboog (flexie)
➢ Bij schouder (abductie)
• Onderste extremiteit: (omdat deze bewegingen functioneel zijn, bijna bij welke beweging nodig)
➢ Enkel (dorsaalflexie)
➢ Knie (extensie)
➢ Heup (flexie)
→ max. 33 punten per onderdeel dus in totaal 99 punten + 1 = 100 (boven en onderste extremiteit apart)
,SCORE 0 = geen willekeurige activiteit
9 = palpabele willekeurige activiteit
14 = beweging over deel van bewegingsrage
19 = beweging over gehele bewegingsrage
25 = beweging tegen weerstand in; zakker dan ‘gezonde’ zijde = concentrische testen
33 = normale kracht = isometrische testen
AFWIJKENDE SCORE PINCETGREEP 0 = geen beweging
11 = elke willekeurige beweging
19 = pakt blokje; kan dit niet optillen tegen de zwaartekracht
22 = kan het blokje vasthouden, maar niet stevig
26 = kan het blokje vasthouden, maar zwakker dan ‘gezonde’ zijde
33 = normale kracht
TESTEN BOVENSTE EXTREMITEIT
1. Pincetgreep
→ Blokje op vlakke ondergrond, er wordt gevraagd om het blokje tussen duim en wijsvinger op te tillen
2. Flexie elleboog
→ 90 graden flexie in elleboog, onderarm horizontaal, bovenarm verticaal. Er wordt gevraagd de arm te
buigen tot de hand de schouder raakt (m.biceps)
3. Abductie schouder
→ 0 graden abductie, maken abductie (geen flexie in schouder, mag wel in elleboog) (m. deltoideus)
TESTEN ONDERSTE EXTREMITEIT
4. Dorsaalflexie enkel
→ heup en knie in 90 graden flexie, vraagt om voet op te trekken, voet 20 graden (m. tibialis anterior)
5. Extensie knie
→ 90 graden flexie heup & knie, weerstand geven naar extensie, vraag om been te strekken (m.
quadriceps)
6. Flexie heup
→ 95 graden flexie heup en knie, vraag de knie richting de kin te brengen, patiënt mag niet leunen of
steunen met handen (m. rectus femoris / iliopsoas)
Betrouwbaarheid: uitstekend
Validiteit en hanteerbaarheid: goed
Responsiviteit:
➢ Arm: SDD 12p
➢ Been SDD 13p
Belangrijk
1. Proberen de hele range te maken met de goede kant, daarna de slechte kant
2. Beweging maken onder lichte weerstand (MET 1 HAND)
3. Beweging maken tegen weerstand (isometrisch testen) (MET 1 HAND)
Extra informatie:
https://meetinstrumentenzorg.nl/wp-content/uploads/instrumenten/Motricity-index-handl-
HOOGSTRAAT.pdf
Willekeurige motoriek → hoe je een beweging wilt gaan uitvoeren
CASUS:
Man van 68 jaar heeft 3 maanden geleden van CVA gehad in zijn linker hemisfeer. Patiënt geeft aan
moeite te hebben met het vastpakken en verplaatsen van objecten. Dit beperkt dhr. in zijn dagelijks
handelen.
, Tonusonderzoek – week 2
Bij diverse aandoeningen van het centrale zenuwstelsel kan een verhoogde tonus (hypertonie) worden
gevonden → = spasticiteit. Spasticiteit is het onwillekeurig samentrekken van spieren en wordt
gekenmerkt door een toenemende weerstand tegen snelle passieve spierrekking.
Bij letsel aan het perifere zenuwstelsel is er vaak een lage tonus (hypotonie).
CLIP TONUS CVA
Spasticiteit kan voorkomen bij CVA, MS en ook bij Parkinson.
Bij Parkinson ontstaat er rigiditeit, dit is een andere vorm van spasticiteit (anders als bij CVA)
Terugkomst tonus en ontwikkeling motoriek
• Stel slap verlamd meteen na CVA in brein
• Langzaam komen tonus en functie terug
• Vaak eerst in basis synergie
• Daarna er steeds meer buiten basis synergie en combi van synergie bewegingen
• Gedissocieerd bewegen
Synergie = groepsgewijze samenspanning van een cluster spieren
In zowel de arm als het been zie je 2 basis synergiën
• Extensie synergie
In arm: schouder: endorotatie, adductie en mogelijke anteflexie
elleboog: pronatie en extensie
pols en vingers buigen
In been: heup: endorotatie, adductie en anteflexie
knie: extensie en endorotatie
• Flexie synergie
In arm: schouder: abductie en exorotatie
elleboog: flexie en supinatie
pols en vingers buigen
In been: heup: anteflexie, abductie en exorotatie
knie: flexie en exorotatie
voet: dorsaalflexie
CLIP PATHOLOGISCHE TONISCHE REFLEXEN
• Tonische labyrintreflex (TLR): verandering van stand van het hoofd in ruimte. Bij extensie van het
hoofd toename van extensietonus en bij flexie van het hoofd een flexietonus in gehele lichaam.
• Asymmetrische tonische nekreflexen: draaien van het hoofd geeft toename extensietonus aan de
zijde waarna gedraaid wordt (bij een kindje).
• Symmetrische tonische nekreflex (STNR): flexie van het hoofd geeft toename flexietonus in
armen en extensietonus in benen, extensie van het hoofd geeft toename extensietonus armen en
flexietonus benen.
• Gekruiste strekreflex: buigen van ene been geeft toename extensie in been
Het is verstandig om hierbij eerst het aangedane been te buigen
Eerst palperen beide been gestrekt dan gezonde been buigen en palperen of tonus is gestegen.
• Positieve steunreflex: exteroceptieve prikkel door druk op bal van de voet geeft proprioceptieve
prikkel door rek van kuitspier met als gevolg plantairflexie van de voet met toename van
extensietonus in het gehele been.
• Grijpreflex: door tactiele en proprioceptieve prikkels in de handpalm ontstaan een grijprespons
met flexie en adductie van de vingers
• Pathologische voetzoolreflex: exteroceptieve prikkel waarbij met een halfscherp voorwerp via de
laterale rand van de voet over de val van de voet wordt gestreken tot de grote teen. De reflex is
positief wanneer de grote teen naar extensie gaat. (= bij een piramidebaan aandoening)
