Probleem 2.1
Chapter 19: cognitive behavioral therapy for eating disorders
Cognitieve gedragstherapie wordt toegepast als behandeling voor alle eetstoornissen.
Boulimia: het symptoom wat de ziekte in stand houdt zou de over bezorgdheid zijn met het
belang van lichaamsvormen en gewicht wat leidt tot disfunctioneel diëten en andere
ongezonde gewichtscontroles, zoals purgerend gedrag.
De behandeling focust zich op gedragsmatige en cognitieve strategieën om motivatie voor
verandering te verbeteren: disfunctioneel diëten zou vervangen worden door een gezond
eetpatroon, vermindering van over bezorgdheid met gewicht, weghalen purgerend gedrag
en binge-eating en het verminderen van een terugval. Therapie zou tussen de 12 en 20
sessies zijn van individuele therapie over een periode van 4-5 maanden, maar het is ook
bewezen dat het effectief is in groepsverband.
Therapeutische effectiviteit: er is veel onderzoek naar gedaan en er is met meerdere
onderzoeken bewezen dat dit de meest effectieve behandeling is voor boulimia. Het zou 30-
50% van de purgerende en binge-eating gedragingen verminderen (gemeten door de EDE).
CGT zou significant de comorbiditeit verminderen, zelfvertrouwen verhogen en sociale
functionering verbeteren. Dit is effectiever dan behandeling met antidepressiva en andere
behandelingen waar hij mee is vergeleken, in ieder geval op de korte termijn. Het zou ook
beter zijn dan interpersoonlijke therapie (IPT), maar na 1 jaar geen significante verschillen
meer. Een vroege respons op de behandeling zou de uitkomst van de behandeling
voorspellen.
Problemen met verspreiding: CGT wordt niet vaak toegepast in de praktijk. Hier zijn een
aantal redenen voor:
Training voor de behandeling voor therapeuten is vaak niet beschikbaar (in de US).
Het is niet effectief als er geen training voor is omdat therapeuten dan vaak
elementen eruit kiezen die voor hun eigen idee het beste werken, terwijl dat niet per
se de meest effectieve elementen zijn.
Er bestaan misconcepties over CGT waardoor sommige therapeuten het niet
toepassen. Sommige studies zeggen dat het niet effectief is maar er is gebleken over
meerdere studies en over meerdere stoornissen dat het wel effectief is.
Zelfhulp: als CGT minder complex wordt gemaakt zou het aantal sessies verminderd kunnen
worden en hierbij een self-help manual aan toevoegen (CGTgsh). Het zou goed helpen, en
sommige studies geven zelfs aan dat het effectiever is dan normale CGT, doordat het
mensen helpt met hevigere problemen en dat de patiënten meer verbetering lieten zien
tijdens follow-up. Het wordt meer geaccepteerd en is goedkoper dan familietherapie, maar
er is vergeleken zonder controlegroep. Wel is het zo dat CGTgsh niet effectief is op het
moment dat de therapeut geen training heeft gehad.
Verbeteren effectiviteit behandeling boulimia: zou je kunnen doen door CGT te combineren
met antidepressiva, wat ook effectief is gebleken, maar voor ED’s is gebleken dat het
toevoegen van antidepressiva geen aanvullende waarde heeft. Ook zou je CGT kunnen
combineren met een andere psychologische behandeling (psychotherapy integration). Hier
is nog geen uitsluitsel over gevonden.
Verbeterde cognitieve gedragstherapie (CGT-E): de focus ligt hier op de gezamenlijke
processen die verschillende ED’s in stand houden in plaats van op de diagnose. De
,behandeling wordt op de persoon aangepast. Binnen de eerste 7 sessies zou de therapeut
moeten kijken of de behandeling aanslaat. Dit zou een indicatie kunnen zijn om te wisselen
tussen de twee soorten:
Focused (CGT-Ef): vooral focus op verstoord lichaamsbeeld en op
stemmingsintolerantie.
Broad (CGT-Eb): gaat over een breder model van de processen die BN in stand
houden, namelijk perfectionisme, laag zelfvertrouwen en interpersoonlijke
moeilijkheden.
Tot nu toe heeft maar een studie het effect van CGT-E onderzocht in patiënten met BN en
EDNOS. Beide vormen zorgden voor een significante verandering, de veranderingen zijn
groter dan de remissieratio’s van de vorige versie van CGT en bij patiënten die meer
eigenschappen bezitten die worden behandelend in de CGT-Eb zou deze versie effectiever
zijn dan de CGT-Ef, bij andere patiënten was het precies andersom. Behandelingen gericht
op affectregulatie, interpersoonlijke verschillen en verhoogde acceptatie van gedachtes en
emoties zouden ook effectiever zijn dan de originele CGT.
Verbetering effectiviteit CBT:
Motivatie: hoofdelementen voor CGT zijn motivatie voor verandering en zorgen dat
de patiënten betrokken zijn. Hoofd strategieën CGT voor het verbeteren van
motivatie: (a) patiënten laten begrijpen wat het probleem is en hoe ze dat gaan
aanpakken, (b) zelfmonitoren (begrip voor het probleem), (c) actieve en
samenwerkende relatie tussen patiënt en therapeut, (d) vaak de voor-en nadelen
laten herhalen van de huidige situatie en (e) weerstand tot verandering wordt de
focus van de analyse in plaats van confrontatie.
Interpersoonlijke problemen: hierbij werkt IPT, maar ook assertion training: lijkt op
CBT en verhelpt interpersoonlijke conflicten, onderdanigheid en verhoogde
expressiviteit van sociale effectiviteit. Het verbetert ook zelfvertrouwen en er is een
zelfhulpboek aanwezig. Het zou geschikt zijn voor BN en BED. Dit maakt deel uit van
de CGT-Eb.
Negatief affect: maakt deel uit van de CGT-Ef. Stemming en emoties zouden bingen
of purgeren kunnen triggeren. Negatief effect heeft te maken met angst, depressie,
woede en frustratie. Ook zou stemmingsintolerantie voorkomen. Mensen met een
hoog negatief effect zouden hogere ED-pathologie hebben, het is meer geassocieerd
met psychiatrische problemen en functionele gebreken en zou een minder goed
herstel voorspellen en een slechter natuurlijk verloop. CGT zou dit kunnen
aanpakken. Mindfulness, stresstolerantie en emotieregulatie zouden negatief affect
verminderen in BN-patiënten.
Acceptatie en verandering: dialectische gedragstherapie (DGT) pakt de relatie aan
tussen gedragsmatige verandering en acceptatie. Acceptance and commitment
therapy (ACT) pakt ook acceptatie aan. Hierbinnen wordt een balans gevonden
tussen acceptatie en verandering. Hierdoor zou je gezondere keuzes maken met
betrekking tot eten en fysieke activiteit. Dit zou ook perfectionisme aanpakken.
Focus CGT: CGT-E gaat niet over het in twijfel stellen van bepaalde geloven en gedachtes
maar focust zich meer op de gevolgen van deze gedachtes en geloven. Ze proberen cliënten
metacognitieve bewustzijn aan te leren: gedachtes zijn maar in je hoofd en gaan vanzelf
weer weg, ze geven niet de realiteit weer. Ruminatie komt ook voor bij mensen met ED’s en
het hangt samen met depressie. Als je dit aanpakt zou je ook negatieve stemming aanpassen
en de ED zelf.
, Simpele interventie: simpele interventies zouden beter zijn dan complexere interventies.
Hierdoor zou CGT-Ef effectiever zijn dan CGT-Eb.
Verhoogde generaliseerbaarheid CGT: het zou zich generaliseren naar meerdere settings en
meerdere etniciteiten.
Binge eating disorder: CGT wordt hierbij ook effectief gebruikt, met aanpassingen voor BED.
Therapeutische effectiviteit: er zou een remissieratio zijn van 60-70% van CGT. Het zorgt
alleen niet voor een significante verbetering in lichaamsgewicht.
CBT versus farmacotherapie: farmacotherapie zou effectiever zijn dan een placebo, maar
geen studies gedaan met een lange termijnuitkomst. Er zijn nog weinig onderzoeken naar
gedaan maar CGT zou effectiever zijn dan farmacotherapie.
CGT versus andere psychologische alternatieven: CGT zou even effectief zijn als IPT.
CGT versus behavioral weight loss treatment (BWL): op korte termijn zouden BWL en CGT
dezelfde effecten hebben, maar op lange termijn was CGT beter. Het effect van CGT zou
verminderen in combinatie met BWL. Op de korte termijn zou BWL zorgen voor meer
gewichtsverlies maar op lange termijn zou dit verschil niet meer significant zijn.
Voorspellers behandelingsuitkomst: CGT zou beter helpen voor BED dan voor BN. Een snelle
reactie op de behandeling, net als bij BN, zou een betere uitkomst voorspellen. Mensen
zonder een snelle respons zouden over het verloop heen verbeteren alleen zouden ze niet
de hoge levels van verbetering hebben als de snelle respondenten. Hierdoor zou je niet
moeten switchen naar een andere behandeling als CGT niet snel aanslaat in het begin. Bij
medicatie ligt dit anders: als je niet snel daarop reageert is het waarschijnlijk dat je er
helemaal niet meer op zal reageren. Mensen met een hoog negatief affect zouden minder
goed reageren op de behandeling.
Verspreiding: CGT voor mensen met BED worden vaak niet gegeven aan obesitas patiënten.
Er zijn niet genoeg therapeuten die hier getraind en gespecialiseerd in zijn.
Zelfhulp: CGTgsh is ook beschikbaar voor BED. Het zou volgens onderzoek een goede eerste
stap zijn in de behandeling. Het zou effectiever zijn dan andere zelfhulp programma’s. Het
toevoegen van een medicijn (Oralist) zou zorgen voor meer gewichtsverlies. In vergelijking
met BWL en IPT zouden er geen verschillen in remissie zijn. BWL zou wel voor meer
gewichtsverlies zorgen. Na 2 jaar zouden IPT en CGTgsh significant beter zijn dan BWL, die
veel terugval had.
Voorspellers en moderatoren behandelingsuitkomst: bij CGTgsh zouden negatief affect en
snelle respons ook voorspellers zijn voor de effectiviteit van de behandeling. Een andere
studie heeft gevonden dat negatief affect alleen maar een vermindering in binge-eating zou
voorspellen en geen remissie. Moderatoren zouden EDE-scores en zelfvertrouwen zijn.
Anorexia: hier nog weinig onderzoek naar gedaan door onder andere de zeldzaamheid van
de ziekte en door weinig behandelingen die een goede beoordeling hebben gehad. CGT zou
de symptomen verbeteren maar niet zorgen voor volledig herstel. Het is wel behulpzaam in
de weerstand voor verandering.
Chapter 19: cognitive behavioral therapy for eating disorders
Cognitieve gedragstherapie wordt toegepast als behandeling voor alle eetstoornissen.
Boulimia: het symptoom wat de ziekte in stand houdt zou de over bezorgdheid zijn met het
belang van lichaamsvormen en gewicht wat leidt tot disfunctioneel diëten en andere
ongezonde gewichtscontroles, zoals purgerend gedrag.
De behandeling focust zich op gedragsmatige en cognitieve strategieën om motivatie voor
verandering te verbeteren: disfunctioneel diëten zou vervangen worden door een gezond
eetpatroon, vermindering van over bezorgdheid met gewicht, weghalen purgerend gedrag
en binge-eating en het verminderen van een terugval. Therapie zou tussen de 12 en 20
sessies zijn van individuele therapie over een periode van 4-5 maanden, maar het is ook
bewezen dat het effectief is in groepsverband.
Therapeutische effectiviteit: er is veel onderzoek naar gedaan en er is met meerdere
onderzoeken bewezen dat dit de meest effectieve behandeling is voor boulimia. Het zou 30-
50% van de purgerende en binge-eating gedragingen verminderen (gemeten door de EDE).
CGT zou significant de comorbiditeit verminderen, zelfvertrouwen verhogen en sociale
functionering verbeteren. Dit is effectiever dan behandeling met antidepressiva en andere
behandelingen waar hij mee is vergeleken, in ieder geval op de korte termijn. Het zou ook
beter zijn dan interpersoonlijke therapie (IPT), maar na 1 jaar geen significante verschillen
meer. Een vroege respons op de behandeling zou de uitkomst van de behandeling
voorspellen.
Problemen met verspreiding: CGT wordt niet vaak toegepast in de praktijk. Hier zijn een
aantal redenen voor:
Training voor de behandeling voor therapeuten is vaak niet beschikbaar (in de US).
Het is niet effectief als er geen training voor is omdat therapeuten dan vaak
elementen eruit kiezen die voor hun eigen idee het beste werken, terwijl dat niet per
se de meest effectieve elementen zijn.
Er bestaan misconcepties over CGT waardoor sommige therapeuten het niet
toepassen. Sommige studies zeggen dat het niet effectief is maar er is gebleken over
meerdere studies en over meerdere stoornissen dat het wel effectief is.
Zelfhulp: als CGT minder complex wordt gemaakt zou het aantal sessies verminderd kunnen
worden en hierbij een self-help manual aan toevoegen (CGTgsh). Het zou goed helpen, en
sommige studies geven zelfs aan dat het effectiever is dan normale CGT, doordat het
mensen helpt met hevigere problemen en dat de patiënten meer verbetering lieten zien
tijdens follow-up. Het wordt meer geaccepteerd en is goedkoper dan familietherapie, maar
er is vergeleken zonder controlegroep. Wel is het zo dat CGTgsh niet effectief is op het
moment dat de therapeut geen training heeft gehad.
Verbeteren effectiviteit behandeling boulimia: zou je kunnen doen door CGT te combineren
met antidepressiva, wat ook effectief is gebleken, maar voor ED’s is gebleken dat het
toevoegen van antidepressiva geen aanvullende waarde heeft. Ook zou je CGT kunnen
combineren met een andere psychologische behandeling (psychotherapy integration). Hier
is nog geen uitsluitsel over gevonden.
Verbeterde cognitieve gedragstherapie (CGT-E): de focus ligt hier op de gezamenlijke
processen die verschillende ED’s in stand houden in plaats van op de diagnose. De
,behandeling wordt op de persoon aangepast. Binnen de eerste 7 sessies zou de therapeut
moeten kijken of de behandeling aanslaat. Dit zou een indicatie kunnen zijn om te wisselen
tussen de twee soorten:
Focused (CGT-Ef): vooral focus op verstoord lichaamsbeeld en op
stemmingsintolerantie.
Broad (CGT-Eb): gaat over een breder model van de processen die BN in stand
houden, namelijk perfectionisme, laag zelfvertrouwen en interpersoonlijke
moeilijkheden.
Tot nu toe heeft maar een studie het effect van CGT-E onderzocht in patiënten met BN en
EDNOS. Beide vormen zorgden voor een significante verandering, de veranderingen zijn
groter dan de remissieratio’s van de vorige versie van CGT en bij patiënten die meer
eigenschappen bezitten die worden behandelend in de CGT-Eb zou deze versie effectiever
zijn dan de CGT-Ef, bij andere patiënten was het precies andersom. Behandelingen gericht
op affectregulatie, interpersoonlijke verschillen en verhoogde acceptatie van gedachtes en
emoties zouden ook effectiever zijn dan de originele CGT.
Verbetering effectiviteit CBT:
Motivatie: hoofdelementen voor CGT zijn motivatie voor verandering en zorgen dat
de patiënten betrokken zijn. Hoofd strategieën CGT voor het verbeteren van
motivatie: (a) patiënten laten begrijpen wat het probleem is en hoe ze dat gaan
aanpakken, (b) zelfmonitoren (begrip voor het probleem), (c) actieve en
samenwerkende relatie tussen patiënt en therapeut, (d) vaak de voor-en nadelen
laten herhalen van de huidige situatie en (e) weerstand tot verandering wordt de
focus van de analyse in plaats van confrontatie.
Interpersoonlijke problemen: hierbij werkt IPT, maar ook assertion training: lijkt op
CBT en verhelpt interpersoonlijke conflicten, onderdanigheid en verhoogde
expressiviteit van sociale effectiviteit. Het verbetert ook zelfvertrouwen en er is een
zelfhulpboek aanwezig. Het zou geschikt zijn voor BN en BED. Dit maakt deel uit van
de CGT-Eb.
Negatief affect: maakt deel uit van de CGT-Ef. Stemming en emoties zouden bingen
of purgeren kunnen triggeren. Negatief effect heeft te maken met angst, depressie,
woede en frustratie. Ook zou stemmingsintolerantie voorkomen. Mensen met een
hoog negatief effect zouden hogere ED-pathologie hebben, het is meer geassocieerd
met psychiatrische problemen en functionele gebreken en zou een minder goed
herstel voorspellen en een slechter natuurlijk verloop. CGT zou dit kunnen
aanpakken. Mindfulness, stresstolerantie en emotieregulatie zouden negatief affect
verminderen in BN-patiënten.
Acceptatie en verandering: dialectische gedragstherapie (DGT) pakt de relatie aan
tussen gedragsmatige verandering en acceptatie. Acceptance and commitment
therapy (ACT) pakt ook acceptatie aan. Hierbinnen wordt een balans gevonden
tussen acceptatie en verandering. Hierdoor zou je gezondere keuzes maken met
betrekking tot eten en fysieke activiteit. Dit zou ook perfectionisme aanpakken.
Focus CGT: CGT-E gaat niet over het in twijfel stellen van bepaalde geloven en gedachtes
maar focust zich meer op de gevolgen van deze gedachtes en geloven. Ze proberen cliënten
metacognitieve bewustzijn aan te leren: gedachtes zijn maar in je hoofd en gaan vanzelf
weer weg, ze geven niet de realiteit weer. Ruminatie komt ook voor bij mensen met ED’s en
het hangt samen met depressie. Als je dit aanpakt zou je ook negatieve stemming aanpassen
en de ED zelf.
, Simpele interventie: simpele interventies zouden beter zijn dan complexere interventies.
Hierdoor zou CGT-Ef effectiever zijn dan CGT-Eb.
Verhoogde generaliseerbaarheid CGT: het zou zich generaliseren naar meerdere settings en
meerdere etniciteiten.
Binge eating disorder: CGT wordt hierbij ook effectief gebruikt, met aanpassingen voor BED.
Therapeutische effectiviteit: er zou een remissieratio zijn van 60-70% van CGT. Het zorgt
alleen niet voor een significante verbetering in lichaamsgewicht.
CBT versus farmacotherapie: farmacotherapie zou effectiever zijn dan een placebo, maar
geen studies gedaan met een lange termijnuitkomst. Er zijn nog weinig onderzoeken naar
gedaan maar CGT zou effectiever zijn dan farmacotherapie.
CGT versus andere psychologische alternatieven: CGT zou even effectief zijn als IPT.
CGT versus behavioral weight loss treatment (BWL): op korte termijn zouden BWL en CGT
dezelfde effecten hebben, maar op lange termijn was CGT beter. Het effect van CGT zou
verminderen in combinatie met BWL. Op de korte termijn zou BWL zorgen voor meer
gewichtsverlies maar op lange termijn zou dit verschil niet meer significant zijn.
Voorspellers behandelingsuitkomst: CGT zou beter helpen voor BED dan voor BN. Een snelle
reactie op de behandeling, net als bij BN, zou een betere uitkomst voorspellen. Mensen
zonder een snelle respons zouden over het verloop heen verbeteren alleen zouden ze niet
de hoge levels van verbetering hebben als de snelle respondenten. Hierdoor zou je niet
moeten switchen naar een andere behandeling als CGT niet snel aanslaat in het begin. Bij
medicatie ligt dit anders: als je niet snel daarop reageert is het waarschijnlijk dat je er
helemaal niet meer op zal reageren. Mensen met een hoog negatief affect zouden minder
goed reageren op de behandeling.
Verspreiding: CGT voor mensen met BED worden vaak niet gegeven aan obesitas patiënten.
Er zijn niet genoeg therapeuten die hier getraind en gespecialiseerd in zijn.
Zelfhulp: CGTgsh is ook beschikbaar voor BED. Het zou volgens onderzoek een goede eerste
stap zijn in de behandeling. Het zou effectiever zijn dan andere zelfhulp programma’s. Het
toevoegen van een medicijn (Oralist) zou zorgen voor meer gewichtsverlies. In vergelijking
met BWL en IPT zouden er geen verschillen in remissie zijn. BWL zou wel voor meer
gewichtsverlies zorgen. Na 2 jaar zouden IPT en CGTgsh significant beter zijn dan BWL, die
veel terugval had.
Voorspellers en moderatoren behandelingsuitkomst: bij CGTgsh zouden negatief affect en
snelle respons ook voorspellers zijn voor de effectiviteit van de behandeling. Een andere
studie heeft gevonden dat negatief affect alleen maar een vermindering in binge-eating zou
voorspellen en geen remissie. Moderatoren zouden EDE-scores en zelfvertrouwen zijn.
Anorexia: hier nog weinig onderzoek naar gedaan door onder andere de zeldzaamheid van
de ziekte en door weinig behandelingen die een goede beoordeling hebben gehad. CGT zou
de symptomen verbeteren maar niet zorgen voor volledig herstel. Het is wel behulpzaam in
de weerstand voor verandering.
