Stap 1 – Oriëntatie op de situatie
Situation
Meneer F. is 79 jaar. Is op vakantie geweest in de Verenigde Staten. Daar opgenomen
geweest met beeld van een sepsis op basis van cholecystitis. Heeft een laparoscopische
galblaasoperatie (lap chol) gehad, ongecompliceerd. Delirant gedurende de opname. Op CT
geen ischemie. Sinds terugkeer niet meer de oude qua cognitie.
Door de huisarts ingestuurd met hypotensie en dehydratie. Heeft bloederige urine. Is
verward. Stapt regelmatig uit bed waarbij het infuus en de katheter sneuvelen. Is niet
adequaat in antwoorden geven.
Meneer heeft een vrouw en kinderen. Loopt in en om het huis zelfstandig. Zijn vrouw helpt bij
het eten koken. Meneer krijgt hulp bij de ADL van de thuiszorg.
Geen allergieën, volledig beleid, risico BRMO.
Background
Diabetes mellitus type 2, verdenking ureter carcinoom, hierdoor nefro-ureterectomie (rechts)
(2011), doorgemaakte TIA (2012), lichte nierfunctiestoornissen (2013), M. Parkinson (2016),
lap chol i.v.m. pyogene cholecystitis (2018).
Medicatie: omeprazol (1dd 20 mg), divisun (1dd 800IE), fraxiparine (1dd 2850IE),
acetylsalicylzuur (1dd 80mg), persantin (2dd 200mg), simvastatine (1dd 40mg), tamsulosine
(1dd 0,4mg), paracetamol (4dd 500mg), madopar (3dd 125mg), carvedilol (2dd 6,25mg),
lorazepam (z.n., 1mg).
Assessment
Parameter Waarde
Bloeddruk 109-73
Hartfrequentie 68
Saturatie 97%
Ademhalingsfrequentie 14
Temperatuur 36,1 (1)
Leukocyten 9.7 (Referentiewaarde 4.0-10.0)
CRP 1.1 (Referentiewaarde <10)
Kreatinine 198 (Referentiewaarde 65-110)
Hb 9.3 (Referentiewaarde 8.5-10.0)
Ureum 29.2 (Referentiewaarde 3.0-7.0)
Natrium 134 (Referentiewaarde 135-145)
Amylase 105 (Referentiewaarde <100)
Lactaat 2.7 (Referentiewaarde <2.2)
pH 7.35 (Referentiewaarde 7.35-7.45)
Kalium 5.6 (Referentiewaarde 3.6-5.1)
Alert? Ja
Pijn Nee
EWS 1
Werkdiagnosen - Hypotensie
- Dehydratie
Recommendation
Ik stel voor om op korte termijn een echo van de nieren te maken, een EEG te maken om te
kijken of er hersenafwijkingen zijn, een cytoscopie te maken om te kijken of er afwijkingen
zijn bij de blaas, over drie dagen het lab te herhalen en een ECG te maken zodra de vocht
intake weer op peil is, om te kijken of meneer daadwerkelijk hypotensie heeft of dat dit komt
door de dehydratie.
1
, Daarnaast zie ik dat meneer zijn bloeddruk daalt zodra hij ’s ochtends medicatie heeft gehad.
Hij krijgt in de ochtend Carvedilol. Kan dit misschien gestopt worden?
Stap 2 – Klinische probleemstelling
Circulatie
Meneer is bekend met hypotensie. Heeft ’s ochtends een nette bloeddruk, ’s middags en ’s
avonds is deze verlaagd.
Meneer is bekend met Parkinson. Een symptoom hiervoor is hypotensie (Centrale
Werkgroep Multidisiplinaire richtlijn Parkinson, 2010).
Meneer gebruikt carvedilol. Dit verlaagt de bloeddruk (Farmocotherapeutisch Kompas,
2018). Krijgt dit in de ochtend en in de avond.
Vocht en elektrolyten
Meneer kwam gedehydrateerd binnen. Krijgt een 2L NaCL infuus. Meneer drinkt slecht,
drinkt niet als hem aangedrongen wordt om te drinken. Heeft geen acuut gewichtsverlies.
Meneer heeft donkere, bloederige urine. Heeft een katheter.
Meneer heeft direct bij aankomst op SEH een lab gehad. Hierbij waren zijn Hb, CRP en
leukocyten goed. Kalium, natrium, kreatinine, ureum, lactaat, amylase waren verhoogd en
pH was verlaagd.
Zelfzorgfuncties
Meneer is wat verward. Is niet altijd adequaat. Verwaarloosd zichzelf zonder hulp. Weet
soms niet wat hij moet doen met een washandje. Is incontinent.
Heeft hulp nodig bij de zelfzorgfuncties.
Psychosociaal functioneren
Is in kaart gebracht door middel van de SCEGS methode.
Signalen en klachten:
Meneer heeft geen ziekte-inzicht. Is ook niet adequaat in zijn antwoorden. Kan zich niet goed
uiten over zijn ziekte.
Cognitief:
Meneer geeft aan niet te hallucineren, maar is wel verward. Trekt zijn katheter en infuus
eruit. Snapt dit niet. Is onduidelijk hoe hij denkt over zijn ziekte.
Emotioneel:
Meneer zegt niet veel. Drukt veel uit met zijn gezichtsuitdrukkingen, maar komt niet
emotioneel over.
Slaapt overdag veel, ’s nachts een paar keer wakker, maar geen hele nachten.
Gedragsmatig:
Meneer is rustig. Ligt veel op bed. Moet soms lang nadenken over woorden of komt niet uit
zijn woorden. Hierdoor is communiceren wat lastig. Gebruikt wel veel gezichtsuitdrukkingen
(knikken, hand gebaren).
Sociaal systeem:
Meneer kan op dit moment niet zelf functioneren. Heeft hier hulp bij nodig.
Vrouw is regelmatig aanwezig. Meneer heeft ook een dochter. Relatie is hier goed mee.
Prioritering via ABCDE-methodiek.
A: Airway Maintenance with Cervical Spine Protection geen problemen
B: Breathng geen problemen
C: Circulation hypotensie, bloeddruk medicatie.
D: Disability meneer is bij bewustzijn, maar niet geheel adaquaat.
E: Exposure/environment geen problemen
Eerst de circulatie aanpakken, dan het bewustzijn en dan de overige problemen (vocht en
elektrolyten, zelfzorgfuncties, psychosociaal functioneren).
2
Situation
Meneer F. is 79 jaar. Is op vakantie geweest in de Verenigde Staten. Daar opgenomen
geweest met beeld van een sepsis op basis van cholecystitis. Heeft een laparoscopische
galblaasoperatie (lap chol) gehad, ongecompliceerd. Delirant gedurende de opname. Op CT
geen ischemie. Sinds terugkeer niet meer de oude qua cognitie.
Door de huisarts ingestuurd met hypotensie en dehydratie. Heeft bloederige urine. Is
verward. Stapt regelmatig uit bed waarbij het infuus en de katheter sneuvelen. Is niet
adequaat in antwoorden geven.
Meneer heeft een vrouw en kinderen. Loopt in en om het huis zelfstandig. Zijn vrouw helpt bij
het eten koken. Meneer krijgt hulp bij de ADL van de thuiszorg.
Geen allergieën, volledig beleid, risico BRMO.
Background
Diabetes mellitus type 2, verdenking ureter carcinoom, hierdoor nefro-ureterectomie (rechts)
(2011), doorgemaakte TIA (2012), lichte nierfunctiestoornissen (2013), M. Parkinson (2016),
lap chol i.v.m. pyogene cholecystitis (2018).
Medicatie: omeprazol (1dd 20 mg), divisun (1dd 800IE), fraxiparine (1dd 2850IE),
acetylsalicylzuur (1dd 80mg), persantin (2dd 200mg), simvastatine (1dd 40mg), tamsulosine
(1dd 0,4mg), paracetamol (4dd 500mg), madopar (3dd 125mg), carvedilol (2dd 6,25mg),
lorazepam (z.n., 1mg).
Assessment
Parameter Waarde
Bloeddruk 109-73
Hartfrequentie 68
Saturatie 97%
Ademhalingsfrequentie 14
Temperatuur 36,1 (1)
Leukocyten 9.7 (Referentiewaarde 4.0-10.0)
CRP 1.1 (Referentiewaarde <10)
Kreatinine 198 (Referentiewaarde 65-110)
Hb 9.3 (Referentiewaarde 8.5-10.0)
Ureum 29.2 (Referentiewaarde 3.0-7.0)
Natrium 134 (Referentiewaarde 135-145)
Amylase 105 (Referentiewaarde <100)
Lactaat 2.7 (Referentiewaarde <2.2)
pH 7.35 (Referentiewaarde 7.35-7.45)
Kalium 5.6 (Referentiewaarde 3.6-5.1)
Alert? Ja
Pijn Nee
EWS 1
Werkdiagnosen - Hypotensie
- Dehydratie
Recommendation
Ik stel voor om op korte termijn een echo van de nieren te maken, een EEG te maken om te
kijken of er hersenafwijkingen zijn, een cytoscopie te maken om te kijken of er afwijkingen
zijn bij de blaas, over drie dagen het lab te herhalen en een ECG te maken zodra de vocht
intake weer op peil is, om te kijken of meneer daadwerkelijk hypotensie heeft of dat dit komt
door de dehydratie.
1
, Daarnaast zie ik dat meneer zijn bloeddruk daalt zodra hij ’s ochtends medicatie heeft gehad.
Hij krijgt in de ochtend Carvedilol. Kan dit misschien gestopt worden?
Stap 2 – Klinische probleemstelling
Circulatie
Meneer is bekend met hypotensie. Heeft ’s ochtends een nette bloeddruk, ’s middags en ’s
avonds is deze verlaagd.
Meneer is bekend met Parkinson. Een symptoom hiervoor is hypotensie (Centrale
Werkgroep Multidisiplinaire richtlijn Parkinson, 2010).
Meneer gebruikt carvedilol. Dit verlaagt de bloeddruk (Farmocotherapeutisch Kompas,
2018). Krijgt dit in de ochtend en in de avond.
Vocht en elektrolyten
Meneer kwam gedehydrateerd binnen. Krijgt een 2L NaCL infuus. Meneer drinkt slecht,
drinkt niet als hem aangedrongen wordt om te drinken. Heeft geen acuut gewichtsverlies.
Meneer heeft donkere, bloederige urine. Heeft een katheter.
Meneer heeft direct bij aankomst op SEH een lab gehad. Hierbij waren zijn Hb, CRP en
leukocyten goed. Kalium, natrium, kreatinine, ureum, lactaat, amylase waren verhoogd en
pH was verlaagd.
Zelfzorgfuncties
Meneer is wat verward. Is niet altijd adequaat. Verwaarloosd zichzelf zonder hulp. Weet
soms niet wat hij moet doen met een washandje. Is incontinent.
Heeft hulp nodig bij de zelfzorgfuncties.
Psychosociaal functioneren
Is in kaart gebracht door middel van de SCEGS methode.
Signalen en klachten:
Meneer heeft geen ziekte-inzicht. Is ook niet adequaat in zijn antwoorden. Kan zich niet goed
uiten over zijn ziekte.
Cognitief:
Meneer geeft aan niet te hallucineren, maar is wel verward. Trekt zijn katheter en infuus
eruit. Snapt dit niet. Is onduidelijk hoe hij denkt over zijn ziekte.
Emotioneel:
Meneer zegt niet veel. Drukt veel uit met zijn gezichtsuitdrukkingen, maar komt niet
emotioneel over.
Slaapt overdag veel, ’s nachts een paar keer wakker, maar geen hele nachten.
Gedragsmatig:
Meneer is rustig. Ligt veel op bed. Moet soms lang nadenken over woorden of komt niet uit
zijn woorden. Hierdoor is communiceren wat lastig. Gebruikt wel veel gezichtsuitdrukkingen
(knikken, hand gebaren).
Sociaal systeem:
Meneer kan op dit moment niet zelf functioneren. Heeft hier hulp bij nodig.
Vrouw is regelmatig aanwezig. Meneer heeft ook een dochter. Relatie is hier goed mee.
Prioritering via ABCDE-methodiek.
A: Airway Maintenance with Cervical Spine Protection geen problemen
B: Breathng geen problemen
C: Circulation hypotensie, bloeddruk medicatie.
D: Disability meneer is bij bewustzijn, maar niet geheel adaquaat.
E: Exposure/environment geen problemen
Eerst de circulatie aanpakken, dan het bewustzijn en dan de overige problemen (vocht en
elektrolyten, zelfzorgfuncties, psychosociaal functioneren).
2
