Hogeschool Utrecht
PL2-portfolio opdracht
(GVE-2.PL2-17)
Klinisch redeneren en Onderzoekend vermogen
Cijfer: 8,5!
Studentnummer:
Mailadres:
Studiegroepscode:
Cursus code:
Docent:
Max. aantal woorden:
Gebruikt aantal woorden:
Inleverdatum: 6 november 2023
, Inhoudsopgave
1. Casuïstiek............................................................................................................................................3
2. Anamnese...........................................................................................................................................4
2.1 Afgenomen anamnese..................................................................................................................4
2.2 Screeningsinstrumenten...............................................................................................................5
2.3 Zorgproblemen.............................................................................................................................8
3 Diagnose............................................................................................................................................10
3.1 Anatomie en functies..................................................................................................................10
3.1.1 Het zenuwstelsel..................................................................................................................10
3.1.2 Het circulatiestelsel..............................................................................................................11
3.2 Externe en persoonlijke factoren................................................................................................11
3.2.1 Versterkende factoren..........................................................................................................11
3.2.2 Beperkende factoren...........................................................................................................12
3.2.3 Copingstijlen........................................................................................................................12
3.3 Activiteiten en participatie..........................................................................................................12
3.3.1 Visie op kwaliteit van leven..................................................................................................12
3.4 Verpleegkundige diagnoses........................................................................................................13
4 Resultaat............................................................................................................................................15
4.1 Doelen opstellen (SMART-methode)...........................................................................................15
5 Interventies........................................................................................................................................16
5.1 Interventies per diagnose...........................................................................................................16
6 Evaluatie............................................................................................................................................18
6.1 Tussentijdse evaluatie en overdracht..........................................................................................18
6.2 Zorgdossier.................................................................................................................................18
7 Bronnenlijst.......................................................................................................................................19
8 Bijlagen..............................................................................................................................................22
8.1 Afgenomen anamnese................................................................................................................22
8.1.1 International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), bijlage 1................22
8.2 Meetinstrumenten......................................................................................................................24
8.2.1 Utrechtse Schaal voor de Evaluatie van Klinische Revalidatie (USER), bijlage 2...................24
8.2.2 Utrechtse Schaal voor de Evaluatie van Klinische Revalidatie (USER), bijlage 3...................25
8.2.3 Visual Analogue Scale (VAS), bijlage 4.................................................................................27
8.2.4 Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ/SNAQ(RC/)SNAQ65+), bijlage 5..........28
1
, 8.2.5 SF-12 scoringslijst, bijlage 6.................................................................................................29
8.2.6 PES-structuur, bijlage 7........................................................................................................30
8.2.7 SMART methode, bijlage 8...................................................................................................30
2
, 1.Casuïstiek
In verband met de privacy van de desbetreffende revalidant zal de echte naam niet worden genoemd
in dit verslag maar wordt er over meneer gesproken.
Meneer is 52 jaar oud en is getrouwd met zijn vrouw. Samen hebben ze drie kinderen, die allemaal al
zelfstandig wonen. Ze wonen in een eengezinswoning. Op 22 juli 2023 heeft meneer een
herseninfarct in de thalamus gehad, waarbij tijdens de opname ook focale insulten zijn opgetreden.
Voorafgaand aan deze opname was meneer al bekend met multifocale epilepsie. Tijdens zijn verblijf
in het ziekenhuis, terwijl hij bezig was met herstellen, heeft meneer een valincident gehad,
resulterend in een claviculafractuur aan de rechterzijde en aanhoudende pijnklachten rondom de
ribben.
In het ziekenhuis is opgemerkt dat de stemming van meneer aanzienlijk is verslechterd. Zijn vrouw
merkt op dat meneer zich meer afzondert van zijn omgeving en liever alleen op zijn kamer verblijft.
Mevrouw maakt zich hier zorgen over, want voor de opname was meneer veel actiever in het zoeken
naar sociaal contact. Hij ging twee keer per week naar de fysiotherapie en genoot van wandelingen
met vrienden of de hond. In het huishouden had meneer zijn eigen taken en werkte hij twee dagen
per week als ICT-er, waar hij dan ‘simpele taken’ uitvoerde. Op de afdeling in het ziekenhuis lijkt
meneer zich afzijdig te houden en houdt hij zich niet aan afspraken, zoals het op tijd verschijnen voor
therapie.
Meneer geeft aan minder te eten dan normaal, maar slaat vervolgens alle maaltijden over. Er lijkt iets
te zijn wat meneer ervan weerhoudt om te eten, maar hij kan niet precies aangeven wat dat is.
Mevrouw merkt op dat meneer steeds vaker net te laat bij het toilet is en de arts in het ziekenhuis
heeft aangegeven dat meneer last heeft van urge-incontinentie.
Meneer wordt overgeplaatst naar revalidatiecentrum De Hoogstraat te Utrecht, waar hij zal
revalideren op de afdeling Niet-Aangeboren Hersenletsel (NAH) Neuro A.
3
PL2-portfolio opdracht
(GVE-2.PL2-17)
Klinisch redeneren en Onderzoekend vermogen
Cijfer: 8,5!
Studentnummer:
Mailadres:
Studiegroepscode:
Cursus code:
Docent:
Max. aantal woorden:
Gebruikt aantal woorden:
Inleverdatum: 6 november 2023
, Inhoudsopgave
1. Casuïstiek............................................................................................................................................3
2. Anamnese...........................................................................................................................................4
2.1 Afgenomen anamnese..................................................................................................................4
2.2 Screeningsinstrumenten...............................................................................................................5
2.3 Zorgproblemen.............................................................................................................................8
3 Diagnose............................................................................................................................................10
3.1 Anatomie en functies..................................................................................................................10
3.1.1 Het zenuwstelsel..................................................................................................................10
3.1.2 Het circulatiestelsel..............................................................................................................11
3.2 Externe en persoonlijke factoren................................................................................................11
3.2.1 Versterkende factoren..........................................................................................................11
3.2.2 Beperkende factoren...........................................................................................................12
3.2.3 Copingstijlen........................................................................................................................12
3.3 Activiteiten en participatie..........................................................................................................12
3.3.1 Visie op kwaliteit van leven..................................................................................................12
3.4 Verpleegkundige diagnoses........................................................................................................13
4 Resultaat............................................................................................................................................15
4.1 Doelen opstellen (SMART-methode)...........................................................................................15
5 Interventies........................................................................................................................................16
5.1 Interventies per diagnose...........................................................................................................16
6 Evaluatie............................................................................................................................................18
6.1 Tussentijdse evaluatie en overdracht..........................................................................................18
6.2 Zorgdossier.................................................................................................................................18
7 Bronnenlijst.......................................................................................................................................19
8 Bijlagen..............................................................................................................................................22
8.1 Afgenomen anamnese................................................................................................................22
8.1.1 International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), bijlage 1................22
8.2 Meetinstrumenten......................................................................................................................24
8.2.1 Utrechtse Schaal voor de Evaluatie van Klinische Revalidatie (USER), bijlage 2...................24
8.2.2 Utrechtse Schaal voor de Evaluatie van Klinische Revalidatie (USER), bijlage 3...................25
8.2.3 Visual Analogue Scale (VAS), bijlage 4.................................................................................27
8.2.4 Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ/SNAQ(RC/)SNAQ65+), bijlage 5..........28
1
, 8.2.5 SF-12 scoringslijst, bijlage 6.................................................................................................29
8.2.6 PES-structuur, bijlage 7........................................................................................................30
8.2.7 SMART methode, bijlage 8...................................................................................................30
2
, 1.Casuïstiek
In verband met de privacy van de desbetreffende revalidant zal de echte naam niet worden genoemd
in dit verslag maar wordt er over meneer gesproken.
Meneer is 52 jaar oud en is getrouwd met zijn vrouw. Samen hebben ze drie kinderen, die allemaal al
zelfstandig wonen. Ze wonen in een eengezinswoning. Op 22 juli 2023 heeft meneer een
herseninfarct in de thalamus gehad, waarbij tijdens de opname ook focale insulten zijn opgetreden.
Voorafgaand aan deze opname was meneer al bekend met multifocale epilepsie. Tijdens zijn verblijf
in het ziekenhuis, terwijl hij bezig was met herstellen, heeft meneer een valincident gehad,
resulterend in een claviculafractuur aan de rechterzijde en aanhoudende pijnklachten rondom de
ribben.
In het ziekenhuis is opgemerkt dat de stemming van meneer aanzienlijk is verslechterd. Zijn vrouw
merkt op dat meneer zich meer afzondert van zijn omgeving en liever alleen op zijn kamer verblijft.
Mevrouw maakt zich hier zorgen over, want voor de opname was meneer veel actiever in het zoeken
naar sociaal contact. Hij ging twee keer per week naar de fysiotherapie en genoot van wandelingen
met vrienden of de hond. In het huishouden had meneer zijn eigen taken en werkte hij twee dagen
per week als ICT-er, waar hij dan ‘simpele taken’ uitvoerde. Op de afdeling in het ziekenhuis lijkt
meneer zich afzijdig te houden en houdt hij zich niet aan afspraken, zoals het op tijd verschijnen voor
therapie.
Meneer geeft aan minder te eten dan normaal, maar slaat vervolgens alle maaltijden over. Er lijkt iets
te zijn wat meneer ervan weerhoudt om te eten, maar hij kan niet precies aangeven wat dat is.
Mevrouw merkt op dat meneer steeds vaker net te laat bij het toilet is en de arts in het ziekenhuis
heeft aangegeven dat meneer last heeft van urge-incontinentie.
Meneer wordt overgeplaatst naar revalidatiecentrum De Hoogstraat te Utrecht, waar hij zal
revalideren op de afdeling Niet-Aangeboren Hersenletsel (NAH) Neuro A.
3
