EPA 1
Les 1.1: Chronische nierinsufficiëntie: oorzaken en onderzoeksmethoden.
Leerdoelen
- benoemt verschillende onderzoeksmethoden om nierziekten te diagnosticeren en
legt de werking van de verschillende onderzoeksmethoden uit, geeft aan bij welke
aandoeningen deze gebruikt worden;
- licht toe welke stadia van nierinsufficiëntie er zijn en welke symptomen er bij iedere
stadia te verwachten zijn;
- geeft aan wat de oorzaak van nierinsufficiëntie kunnen zijn;
- benoemt de gevolgen van nierinsufficiëntie voor water-zouthuishouding,
ureumgehalte en tensie;
- legt uit wat de gevolgen voor de patiënt zijn bij een verhoogd ureum, gestoorde
water-zouthuishouding en hypertensie;
- aangeven wat de behandeling is van een verhoogd ureum, gestoorde water-
zouthuishouding en hypertensie.
Leerboek Dialyseverpleegkunde
Hoofdstuk 3.1 Onderzoeksmethoden
Verschillende manieren om afwijken te kunnen onderzoeken.
- Anamnese en lichamelijk onderzoek:
Bleekheid (anemie), uremische huidskleur, geur uit de mond, bloeduitstortingen
(verhoogde bloedingsneiging), oedeem, verhoogde veneuze druk, hoge bloeddruk,
kortademigheid. Souffles (ruis), pericard wrijven, meer dan twee harttonen
(galopritme, past bij decompensatio cordis), crepitaties (longoedeem), vergrootte
lever, milt, slagpijn in de nierloges (pyelonefritis), cystenieren, polyneuropathie
(gestoorde reflexen of stoornis in sensibiliteit).
- Urine onderzoek:
- Kleur hoe donkerder, hoe meer afvalstoffen. Rode bloedcellen aanwezig?
- Osmolariteit (maat voor de hoeveelheid opgeloste deeltjes in de urine).
- pH urine is normaal zuur. Bij UWI kan deze juist door urease alkalisch worden.
- Proteïnurie eiwit in de urine. Belangrijkste eiwit -> albumine. Eiwitten in urine
kunnen duiden op DM en hypertensie.
- Glucose te meten bij DM, maar ook door onvermogen van tubuli om glucose te
resorberen.
- Hemoglobine kan voorkomen bij intravasale hemolyse. Erytrocyten gaan kapot in
de bloedbaan, hierbij komt Hb vrij, via filtratie komt dit in de urine.
- Myoglobine spiereiwit bij ernstige beschadiging van spieren door trauma
(rabdomyolyse).
- Bilirubine door stuwingsicterus.
- Overig urine onderzoek: Sediment (zoeken naar erytrocytencilinders (cilinders
blijven heel als het probleem in de nier zelf ligt, wanneer je losse rode bloedcellen
meet, ligt het probleem vaak post renaal, dus urologisch)), bacteriën, 24-uurs urine
bepalen (op creatinine, eiwit en natrium)
- Bloedonderzoek:
- Creatinine, wordt geproduceerd door de spieren. Is afhankelijk van uitscheidend
vermogen van de nieren en ook van spiermassa van de patiënt. Hoe groter de
spiermassa, hoe hoger het creatinine is, hoe minder spiermassa (patiënt op IC), hoe
1
, lager creatinine.
- Natrium, kalium, chloor, calcium, bicarbonaat, fosfaat en magnesium.
- Immunologisch onderzoek
- Virologie, bacteriologie en parasitologie, bij hepatitis B en C en HIV.
- Beeldvormend onderzoek:
- Echografie: stuwing afvoerende urinewegen, grootte nieren, nierstenen, tumoren.
- Echo doppler (duplex): meting van de doorbloeding en de bloedstroomsnelheid.
- Nierscintigrafie of renogram
- Arteriografie: gericht op arteriële bloedvoorziening, bij een stenose
- CT scan: bij tumoren, kan met vaatcontrast voor afbeelding van bloedvaten.
- MRI: bij afwijkende weefselstructuren
- Pyelografie: ouderwets, via NSK contrast inspuiten
- Mictiecystogram: contrast inspuiten (liefst suprapubisch), voor beeld van blaas en
reflux, en bij uitplassen hiervan de urethra en blaashals.
- Nierbiopt: gericht onderzoek naar weefsel van bepaald stukje nier.
- Nierfunctiemeting: intraveneus stof toedienen die alleen via glomerulusfiltratie wordt
uitgescheiden.
- Urologisch onderzoek: cystoscopie, retrogade pyelografie.
Hoofdstuk 3.2 Oorzaken
Van meest voorkomend tot minst voorkomend:
Hypertensie, arteriosclerose overig diabetes glomerulonefritiden erfelijke ziekten
auto-immuunziekten tubulo interstitiële nefritis en pyelonefritis.
Hoofdstuk 4.1 t/m 4.4 Stoornissen bij nierinsufficiëntie
Bij klaring van 60-70 ml/min raakt fosfaathuishouding gestoord.
Klachten treden pas echt op als klaring rond de 30 of minder is geworden.
Bij GFR van 5-10 ml/min wordt nierfunctievervangende behandeling noodzakelijk. Bij
diabetes wordt de grens van 15 ml/min aangehouden.
Oudere patiënten hebben fysiologisch al een lagere GFR.
Chonische nierinsufficiëntie: stoornissen in de calcium- fosfaat huishouding, PTH
huishouding, vitamine D huishouding, stapeling van afbraakproducten, stoornis in water en
zouthuishouding, elektrolyten verstoring, zuur base evenwicht raakt verstoord,
cardiovasculaire problemen (anemie, hypertensie, veranderingen in lipiden, overhydratie,
uremische toxinen en ontstaan van acute fase eiwitten zoals CRP), stollingsstoornissen en
neurologische en endocriene afwijkingen.
Ureum: afbraakproduct van eiwitstofwisseling. Klachten zoals misselijkheid, vieze smaak en
jeuk. Wordt als maat gebruikt voor vergiftiging van het bloed met afvalstoffen.
- Uremische pericarditis: steriele ontsteking van hartzakje door te hoge concentratie aan
afvalstoffen. Kan ook bij laag ureumgehalte optreden. Er kan een harttamponade ontstaan.
- Uremische polyneuropathie: aandoening van meerdere perifere zenuwen. Denk aan
restless legs en burning feet.
- Uremische encefalopathie: combinatie van cerebrale uitval met prikkelingsverschijnselen.
- Uremische trombopathie: verhoogde bloedingsneiging door het gevolg van disfunctie van
de bloedplaatjes. De trombocyten plakken slechter en klonteren minder goed aan elkaar.
Overhydratie: onvoldoende uitscheiden van zout en water.
2
,Hypertensie: gevolg van de activiteit van het renine-angiotensinesysteem in de aangetaste
nieren, maar ook bij ernstige daling van GFR kan volumehypertensie voorkomen ten gevolge
van overhydratie.
Kan leiden tot arteriosclerose, dit leidt tot schade aan hart, hersenen, ogen en nieren.
Medicatie bij hypertensie: werking vooral door verlaging van perifere weerstand, verlagen
van cardiac output of verminderen van circulerend volume
Thiazidediureticum, vermindering volume
Bètablokker, verlaging van HF en daardoor vermindering van cardiac output en
vasoconstrictie
ACE remmer of angiotensine II receptorantagonist, verlagen bloeddruk
Renineantagonist, werkt in op RAAS
Calciumantagonist, vaatverwijder
Alfareceptorblokker,
Aantekeningen les
Nierfunctie:
- Afvoer afvalstoffen
- Water en zout huishouding
- Elektrolyten huishouding (met name kalium)
- Zuur base evenwicht
- Neurologisch
- Hormonen aanmaak
- Bloed aanmaak
Anamnese bij uitvragen of iemand nierinsufficiëntie kan hebben:
- Plassen
- Oedeem
- Specifieke klachten:
- Gehoor (defect in basaalmembraam in het oor, zo’n membraam zit ook in de nieren,
ziekte van Alport)
- Visus
- Raynaud (samentrekken van kleinste vaten in de vingertoppen)
3
, Proteïnurie kan je meten dmv ochtendurine waarin je het albumine creatinine ratio meet, bij
<3 is dit normaal, bij 3-30 is het matig verhoogd en bij >30 mg/mmol is het ernstig verhoogd.
Oorzaken nierinsufficiëntie:
- Pre renaal (vaatproblemen zoals aneurysma, shock)
- Post renaal (hydronefrose, nierstenen, prostaathypertrofie, cervix pathologie)
- Renaal:
- Glomeruli: Vasculair zoals artherosclerose en hypertensie
- Diabetes of ziekte aan diabetes gerelateerd zoals vaatlijden, glomerulonefritis,
vasculitis, Kahler, lymfoom, ADPKD
- Tubuli: acute tubulus necrose, interstitiële nefritis, lymfoom
Wat gebeurt er wanneer bepaalde functies wegvallen door een nierziekte?
- Aanpassing, een 2e nier of een ander stukje nier gaat het proces overnemen. Dit kan
alleen voor korte tijd. Bij chronisch raakt de nier vermoeid
- Falen van aanpassing, heeft invloed op alle processen
- Zuiveren: ophoping van afvalstoffen. Hierbij krijg je klachten van jeuk, misselijk,
minder eetlust, afvallen, ondervoeding. Kan ook pericarditis, maag darm bezwaren,
neuropathie en verminderde afweer veroorzaken.
- Zuur base probleem. Gevolgen hiervan zijn malaise en botproblemen.
- Water en zout, zout vasthouden zie je bij glomerulaire nierziekten. Gevolg is minder
plassen, overvulling, oedeem, kortademigheid.
Les 1.2: Fysica en techniek
Leerdoelen
- formuleert en onderbouwt de basisbegrippen van hemodialyse;
- geeft aan wat de functie, werking en het belang is van een RO-installatie;
- verklaart de samenstelling van het dialysaat en de verscheidenheid hierin.
Leerboek Dialyseverpleegkunde
Hoofdstuk 2.1 Technische begrippen
De dialysetechnicus controleert, repareert, onderhoudt, kalibreert en verhelpt storingen aan
de dialyseapparatuur en de voor de behandeling noodzakelijke randapparatuur zoals de
waterzuiveringsinstallatie en overige technische hulpmiddelen.
Elektrische veiligheid elektrische isolatie van apparatuur zodat er geen stroom door de
patiënt kan lopen.
Diffusie het evenredig maken van concentratie door het gelijkmatig verspreiden van
moleculen over verschillende soorten vloeistof.
Dialyse proces waarbij twee vloeistoffen, met daarin opgeloste stoffen, gescheiden door
een semipermeabel membraam, een wisselwerking op elkaar uitoefenen. Kleine moleculen
zijn in staat de membraan te passeren, grote moleculen, afhankelijk van hun grootte,
moeilijker of helemaal niet.
Semipermeabele membraan is een dun vlies met microscopische openingen, poriën
genoemd. Rode en witte bloedlichaampjes en meeste eiwitten zijn te groot om door de
4
Les 1.1: Chronische nierinsufficiëntie: oorzaken en onderzoeksmethoden.
Leerdoelen
- benoemt verschillende onderzoeksmethoden om nierziekten te diagnosticeren en
legt de werking van de verschillende onderzoeksmethoden uit, geeft aan bij welke
aandoeningen deze gebruikt worden;
- licht toe welke stadia van nierinsufficiëntie er zijn en welke symptomen er bij iedere
stadia te verwachten zijn;
- geeft aan wat de oorzaak van nierinsufficiëntie kunnen zijn;
- benoemt de gevolgen van nierinsufficiëntie voor water-zouthuishouding,
ureumgehalte en tensie;
- legt uit wat de gevolgen voor de patiënt zijn bij een verhoogd ureum, gestoorde
water-zouthuishouding en hypertensie;
- aangeven wat de behandeling is van een verhoogd ureum, gestoorde water-
zouthuishouding en hypertensie.
Leerboek Dialyseverpleegkunde
Hoofdstuk 3.1 Onderzoeksmethoden
Verschillende manieren om afwijken te kunnen onderzoeken.
- Anamnese en lichamelijk onderzoek:
Bleekheid (anemie), uremische huidskleur, geur uit de mond, bloeduitstortingen
(verhoogde bloedingsneiging), oedeem, verhoogde veneuze druk, hoge bloeddruk,
kortademigheid. Souffles (ruis), pericard wrijven, meer dan twee harttonen
(galopritme, past bij decompensatio cordis), crepitaties (longoedeem), vergrootte
lever, milt, slagpijn in de nierloges (pyelonefritis), cystenieren, polyneuropathie
(gestoorde reflexen of stoornis in sensibiliteit).
- Urine onderzoek:
- Kleur hoe donkerder, hoe meer afvalstoffen. Rode bloedcellen aanwezig?
- Osmolariteit (maat voor de hoeveelheid opgeloste deeltjes in de urine).
- pH urine is normaal zuur. Bij UWI kan deze juist door urease alkalisch worden.
- Proteïnurie eiwit in de urine. Belangrijkste eiwit -> albumine. Eiwitten in urine
kunnen duiden op DM en hypertensie.
- Glucose te meten bij DM, maar ook door onvermogen van tubuli om glucose te
resorberen.
- Hemoglobine kan voorkomen bij intravasale hemolyse. Erytrocyten gaan kapot in
de bloedbaan, hierbij komt Hb vrij, via filtratie komt dit in de urine.
- Myoglobine spiereiwit bij ernstige beschadiging van spieren door trauma
(rabdomyolyse).
- Bilirubine door stuwingsicterus.
- Overig urine onderzoek: Sediment (zoeken naar erytrocytencilinders (cilinders
blijven heel als het probleem in de nier zelf ligt, wanneer je losse rode bloedcellen
meet, ligt het probleem vaak post renaal, dus urologisch)), bacteriën, 24-uurs urine
bepalen (op creatinine, eiwit en natrium)
- Bloedonderzoek:
- Creatinine, wordt geproduceerd door de spieren. Is afhankelijk van uitscheidend
vermogen van de nieren en ook van spiermassa van de patiënt. Hoe groter de
spiermassa, hoe hoger het creatinine is, hoe minder spiermassa (patiënt op IC), hoe
1
, lager creatinine.
- Natrium, kalium, chloor, calcium, bicarbonaat, fosfaat en magnesium.
- Immunologisch onderzoek
- Virologie, bacteriologie en parasitologie, bij hepatitis B en C en HIV.
- Beeldvormend onderzoek:
- Echografie: stuwing afvoerende urinewegen, grootte nieren, nierstenen, tumoren.
- Echo doppler (duplex): meting van de doorbloeding en de bloedstroomsnelheid.
- Nierscintigrafie of renogram
- Arteriografie: gericht op arteriële bloedvoorziening, bij een stenose
- CT scan: bij tumoren, kan met vaatcontrast voor afbeelding van bloedvaten.
- MRI: bij afwijkende weefselstructuren
- Pyelografie: ouderwets, via NSK contrast inspuiten
- Mictiecystogram: contrast inspuiten (liefst suprapubisch), voor beeld van blaas en
reflux, en bij uitplassen hiervan de urethra en blaashals.
- Nierbiopt: gericht onderzoek naar weefsel van bepaald stukje nier.
- Nierfunctiemeting: intraveneus stof toedienen die alleen via glomerulusfiltratie wordt
uitgescheiden.
- Urologisch onderzoek: cystoscopie, retrogade pyelografie.
Hoofdstuk 3.2 Oorzaken
Van meest voorkomend tot minst voorkomend:
Hypertensie, arteriosclerose overig diabetes glomerulonefritiden erfelijke ziekten
auto-immuunziekten tubulo interstitiële nefritis en pyelonefritis.
Hoofdstuk 4.1 t/m 4.4 Stoornissen bij nierinsufficiëntie
Bij klaring van 60-70 ml/min raakt fosfaathuishouding gestoord.
Klachten treden pas echt op als klaring rond de 30 of minder is geworden.
Bij GFR van 5-10 ml/min wordt nierfunctievervangende behandeling noodzakelijk. Bij
diabetes wordt de grens van 15 ml/min aangehouden.
Oudere patiënten hebben fysiologisch al een lagere GFR.
Chonische nierinsufficiëntie: stoornissen in de calcium- fosfaat huishouding, PTH
huishouding, vitamine D huishouding, stapeling van afbraakproducten, stoornis in water en
zouthuishouding, elektrolyten verstoring, zuur base evenwicht raakt verstoord,
cardiovasculaire problemen (anemie, hypertensie, veranderingen in lipiden, overhydratie,
uremische toxinen en ontstaan van acute fase eiwitten zoals CRP), stollingsstoornissen en
neurologische en endocriene afwijkingen.
Ureum: afbraakproduct van eiwitstofwisseling. Klachten zoals misselijkheid, vieze smaak en
jeuk. Wordt als maat gebruikt voor vergiftiging van het bloed met afvalstoffen.
- Uremische pericarditis: steriele ontsteking van hartzakje door te hoge concentratie aan
afvalstoffen. Kan ook bij laag ureumgehalte optreden. Er kan een harttamponade ontstaan.
- Uremische polyneuropathie: aandoening van meerdere perifere zenuwen. Denk aan
restless legs en burning feet.
- Uremische encefalopathie: combinatie van cerebrale uitval met prikkelingsverschijnselen.
- Uremische trombopathie: verhoogde bloedingsneiging door het gevolg van disfunctie van
de bloedplaatjes. De trombocyten plakken slechter en klonteren minder goed aan elkaar.
Overhydratie: onvoldoende uitscheiden van zout en water.
2
,Hypertensie: gevolg van de activiteit van het renine-angiotensinesysteem in de aangetaste
nieren, maar ook bij ernstige daling van GFR kan volumehypertensie voorkomen ten gevolge
van overhydratie.
Kan leiden tot arteriosclerose, dit leidt tot schade aan hart, hersenen, ogen en nieren.
Medicatie bij hypertensie: werking vooral door verlaging van perifere weerstand, verlagen
van cardiac output of verminderen van circulerend volume
Thiazidediureticum, vermindering volume
Bètablokker, verlaging van HF en daardoor vermindering van cardiac output en
vasoconstrictie
ACE remmer of angiotensine II receptorantagonist, verlagen bloeddruk
Renineantagonist, werkt in op RAAS
Calciumantagonist, vaatverwijder
Alfareceptorblokker,
Aantekeningen les
Nierfunctie:
- Afvoer afvalstoffen
- Water en zout huishouding
- Elektrolyten huishouding (met name kalium)
- Zuur base evenwicht
- Neurologisch
- Hormonen aanmaak
- Bloed aanmaak
Anamnese bij uitvragen of iemand nierinsufficiëntie kan hebben:
- Plassen
- Oedeem
- Specifieke klachten:
- Gehoor (defect in basaalmembraam in het oor, zo’n membraam zit ook in de nieren,
ziekte van Alport)
- Visus
- Raynaud (samentrekken van kleinste vaten in de vingertoppen)
3
, Proteïnurie kan je meten dmv ochtendurine waarin je het albumine creatinine ratio meet, bij
<3 is dit normaal, bij 3-30 is het matig verhoogd en bij >30 mg/mmol is het ernstig verhoogd.
Oorzaken nierinsufficiëntie:
- Pre renaal (vaatproblemen zoals aneurysma, shock)
- Post renaal (hydronefrose, nierstenen, prostaathypertrofie, cervix pathologie)
- Renaal:
- Glomeruli: Vasculair zoals artherosclerose en hypertensie
- Diabetes of ziekte aan diabetes gerelateerd zoals vaatlijden, glomerulonefritis,
vasculitis, Kahler, lymfoom, ADPKD
- Tubuli: acute tubulus necrose, interstitiële nefritis, lymfoom
Wat gebeurt er wanneer bepaalde functies wegvallen door een nierziekte?
- Aanpassing, een 2e nier of een ander stukje nier gaat het proces overnemen. Dit kan
alleen voor korte tijd. Bij chronisch raakt de nier vermoeid
- Falen van aanpassing, heeft invloed op alle processen
- Zuiveren: ophoping van afvalstoffen. Hierbij krijg je klachten van jeuk, misselijk,
minder eetlust, afvallen, ondervoeding. Kan ook pericarditis, maag darm bezwaren,
neuropathie en verminderde afweer veroorzaken.
- Zuur base probleem. Gevolgen hiervan zijn malaise en botproblemen.
- Water en zout, zout vasthouden zie je bij glomerulaire nierziekten. Gevolg is minder
plassen, overvulling, oedeem, kortademigheid.
Les 1.2: Fysica en techniek
Leerdoelen
- formuleert en onderbouwt de basisbegrippen van hemodialyse;
- geeft aan wat de functie, werking en het belang is van een RO-installatie;
- verklaart de samenstelling van het dialysaat en de verscheidenheid hierin.
Leerboek Dialyseverpleegkunde
Hoofdstuk 2.1 Technische begrippen
De dialysetechnicus controleert, repareert, onderhoudt, kalibreert en verhelpt storingen aan
de dialyseapparatuur en de voor de behandeling noodzakelijke randapparatuur zoals de
waterzuiveringsinstallatie en overige technische hulpmiddelen.
Elektrische veiligheid elektrische isolatie van apparatuur zodat er geen stroom door de
patiënt kan lopen.
Diffusie het evenredig maken van concentratie door het gelijkmatig verspreiden van
moleculen over verschillende soorten vloeistof.
Dialyse proces waarbij twee vloeistoffen, met daarin opgeloste stoffen, gescheiden door
een semipermeabel membraam, een wisselwerking op elkaar uitoefenen. Kleine moleculen
zijn in staat de membraan te passeren, grote moleculen, afhankelijk van hun grootte,
moeilijker of helemaal niet.
Semipermeabele membraan is een dun vlies met microscopische openingen, poriën
genoemd. Rode en witte bloedlichaampjes en meeste eiwitten zijn te groot om door de
4
