H.W. Anselm Wiskott, Fixed Prosthodontics Principles and Clinics; Quintessence Publishing, 2011 – hoofdstuk 3: 43-65
Introductie
• THK heeft zich ontwikkeld door pijnklachten.
• THK werd gezien als restauratieve en prothetische tandheelkunde.
o Vervolgens ook verbetering van esthetiek: men kan kiezen om zulke behandelingen te
ondergaan want ze dragen zelf niet toe tot eliminatie van een pathogeen proces of
restaureren.
o Vraag naar esthetiek wordt groter → hiërarchie van Maslow: wensen in een lagere
categorie moeten eerst vervuld worden.
o Vele wensen behoren tot het hoogste level “self actualization”.
o Eliminatie van pathologische processen en restaureren van orale functie behoren tot
“physiologic”.
o Ongeveer 1/3 is niet tevreden met zijn tanden door onregelmatigheid, protrusie, scheef, schuin
of verkleuring.
• Mensen die aantrekkelijker zijn worden ook als populairder gezien.
• Esthetiek is een belangrijk concept tegenwoordig → aanvragen voor verbetering van esthetiek van gingiva
en tanden worden ook totaal geaccepteerd.
Esthetiek, cosmetica en normale anatomie
• Tandarts voert cosmetiek uit = verbeteren of veranderen van een kenmerk, defect of onregelmatigheid.
• Des te meer een gezicht van iemand een gemiddelde van geslacht, leeftijd en ras representeert, des te
aantrekkelijker iemand wordt gezien.
• Delen van het concept esthetisch stereotype worden al in jonge levensfasen gezien (2-8 maanden →
baby’s schateren langer om aantrekkelijke gezichten dan minder aantrekkelijke gezichten).
o Tandartsen zijn dus niet bezig met het herstellen van iemands tandheelkundige aandoening,
maar zorgen ervoor dat tanden en gingiva voldoen aan het normale stereotype.
Box 3.1: meten van de esthetiek
• 1. Een bepaalde procedure bestaat uit het veranderen van een anatomische parameter.
o Vb. inclinatie van voortanden veranderen en patiënt vragen om foto’s van meest aantrekkelijk
naar minst aantrekkelijk te sorteren.
o Vervolgens bepalen welke afbeelding overgaat van storend naar onacCeptabel.
• 2. Een andere procedure gebruikt de Aesthetic Component Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) →
AC bestaat uit 10 verschillende afbeeldingen in kleur gerangschikt van meest tot minst aantrekkelijk.
o Afb. 1: tanden in perfecte rij.
o Afb. 10: ernstige malocclusie.
o Afb. 2-9: steeds meer malocclusie.
o Betekenis:
▪ Afb. 1-4: geen behandeling vereist.
▪ Afb. 5-7: borderline need.
▪ Afb. 8-10: behandeling vereist.
o Deze index past vooral bij kinderen.
Esthetische parameters waargenomen door patienten en tandartsen
• Tandartsen zien nog veel meer detail dan de patiënt.
• Cosmetische onenigheden op vergrootte afstanden worden anders geïnterpreteerd door
tandartsen en patiënten.
Deel 1: opbouw van een glimlach
• Doel
o JUIST: 3.3a: Veel tandmateriaal zichtbaar bij lachen: bovenlip rust op de marginale
gingiva van de centrale incisieven teerwijl de mandibulaire incisale randen bedekt zijn
met de onderlip.
▪ Lipvorm: de mond ligt idealiter tussen het bovenste en middelste 1/3 van het laagste 1/3
van het gezicht (fig 3.4).
o ONJUIST: 3.3b: Teveel gingiva is zichtbaar → gummy smile.
o ONJUIST: 3.3c: te lage liplijn → tanden zijn maar deels zichtbaar.
• Beperkingen
o 1. Vorm van lippen kan niet veranderd worden.
o 2. Afstand tussen cuspidaten staat vast, kan niet worden veranderd.
o 3. Positie van wortels en de rij tanden zelf kunnen veranderd worden binnen de dimensies van het
bestaande bot met orthodontie.
o 4. Gingiva contour kan naar apicaal worden verplaatst. Verplaatsing naar coronaal kan maar dan zijn
kleine defecten zichtbaar.
*Bovenstaande geldt alleen voor een standaard persoon zonder gebruik van kaakchirurgische ingrepen.
*Vaak wordt duidelijk dat het vervulleen van al deze criteria voor tand grootte en positie bijna onmogelijk
is.
• Plaatsing van centrale bovenincisieven
o Startpunt van de perfecte lach
o Mesiale delen van BI zijn gelegen op de middellijn van het gezicht (fig. 2.23).
▪ Middellijn is geen sterke esthethische parameter → +/- 2 mm wordt door anderen vaak niet
waargenomen.
o Bij rustpositie is 2-3 mm van incisale randen van BI zichtbaar.
▪ Buccaal aanzicht → inclinatie van de buccale oppervlakken moet recht zijn.
▪ Scheve positie van 10 graden en kanteling van >2-3 mm wordt door de meeste mensen +
tandartsen gezien als onacceptabel.
▪ Hoeveelheid tandmateriaal wordt minder naarmate patiënten ouder worden.
• Tand rangschikking van cuspidaat-cuspidaat
o Guldensnede of phi → AB/BC = BC/AC = 1,618….
o Phi is een irrationeel nummer, het kan niet worden gerepresenteerd als een ratio en kan alleen worden
berekend met fibonacci’s reeks.
o De breedte van CI is 1,6x groter dan de LI en de breedte van LI moet 1,6x zo breed zijn als de breedte van de cuspidaten. (fig. 3.7a)
, ▪ Uit onderzoek blijkt dat eer helemaal geen breedte-breedte ratio is tussen de voortanden (fig. 3.7b)
▪ De mesiodistale breedte neemt af van incisieven naar cuspidaten.
▪ Vele breedte-breedte ratio’s zijn cosmetisch acceptabel.
o De incisale randen volgen de concave kaakboog (fig 3.8a).
o Het occlusievlak is parallel aan het vlak van Camper.
o Tandartsen hebben de neiging om de volgorde en symmetrie iets aan te passen waardoor een natuurlijke
uitstraling ontstaat.
▪ Patiënten gaan voor gelijkheid en symmetrie.
▪ Algemene regels:
• De Leeway mag variëren van 1,618-1,25 = 62%-80% en de breedte van incisieven
naar cuspidaten moet afnemen.
• Beide centrale incisieven moeten erg symmetrisch zijn.
• Diastemen zijn onesthetisch en moeten dus niet kunstmatig gemaakt worden.
• Patiënten waarderen gelijkheid in volgorde (een recht geheel).
• Incisieven
o Temperament theorie → vorm van de tanden had te maken met de lichaamsgrootte en vorm, kleur van de
ogen + haar en karakter.
o Nieuwe theorie → de vorm van de tand moet matchen met de geometrische vorm van het gezicht van de
patiënt: deze is vierkant, taper vorm of ovoïd.
o Beide theorieën zitten in het “dentogene concept” → het geslacht, de persoonlijkheid en de leeftijd worden
ondersteund door oppervlakte onregelmatigheden, ongewone approximale vormen en krachtige randen en
subtiele diktes.
▪ Vrouwen → subtiele, ronde kenmerken (zorgt voor zacht uiterlijk)
▪ Mannen → robuust, kubusachtige vorm (zorgt voor sterk, krachtig en vrijmoedig uiterlijk)
▪ Geen data om het bovenstaande over m-v te ondersteunen → er is geen seksueel dimorfisme,
dus geen anatomische verschillen.
• Misschien ervaren mensen dit wel zelf zo…
• Zowel mannen als vrouwen hebben de voorkeur van hoekige (mannelijke) tanden.
▪ Geen data over de vorm van de incisieven en de vorm van het hoofd / outline van de kaakboog
(fig. 3.9).
o Figuur 3.10a: voorbeeld van natuurlijke voortanden in de BK → zijn allemaal legitiem maar sommige
outlines worden liever gezien dan andere outlines.
o Figuur 3.10b: esthetisch optimale tand
▪ Hoogte-breedte ratio is 4:3 en basis outline is trigonaal: er zijn 3 verschillende hoeken maar de
vorm is niet zo geometrisch als een triangel.
▪ Sagittaal oppervlak → buccaal oppervlak is convex en incisale rand is in lijn met centrale as van
de wortel.
▪ Geleidelijke overgang van wortel naar kroon.
▪ Buccaal oppervlak → reflecteert ontwikkelingsfasen van de tand.
• Vlak oppervlak ontstaat door 3 van de 4 ontwikkelings tuberkels (de laatste
ontwikkelt zich tot cingulum). De andere 3 vormen samen lobben die van elkaar
gescheiden zijn door groeven die eindigen in het middelste 1/3 van het oppervlak =
mamelons.
• Het jonge oppervlak van tanden is bedekt met kleine horizontale lijnen: dit zijn de
buitenste lijnen van retzius’ striae (perikymata) → deze verdwijnen door slijtage.
• Alleen de incisale helft van het buccale oppervlak is bijna vlak en gaat geleidelijk over
in een ronde vorm van de wortel (fig. 3.11b).
o Aanbevolen richtlijnen:
▪ Om een 4:3 hoogte-breedte ratio te bereiken kan de laterale incisief waar nodig worden
veranderd. Een 3:2 ratio is ook acceeptabel. Hoogte > breedte moet sowieso!
▪ Bij ontwikkeling van de tand contour begin je met een prototype incisief (figuur 3.10b). Op
het buccale vlak vorm je een trigonaal als het ware op de triagonale vorm van de tand.
▪ Ontwijk ovoïd vormen en te ronde incisale randen (figuur 3.9c).
▪ Incisale randen van de buurelementen moeten worden gescheiden door kleine lege
stukken “embrasure space”.
▪ Wanneer de tanden zijn verlengd of wanneer geen papil aanwezig is moeten wat
veranderingen worden gemaakt → de open embrasure space op het palatinale deel van
de kroon moet dicht worden gemaakt
• Gingiva esthetiek
o Gingiva opbouw: volgt de glazuur-cement grens op hete buccale deel van de tand en vult de embrasure
space inter approximaal.
▪ Zo bepaalt het interapproximale contact de hoogte van de papil omdat deze de ruimte vult.
▪ De marginale gingiva contour loopt symmetrisch in een horizontale richting aan beide kanten van
de middellijn.
▪ Er zijn verschillende afwijkingen mogelijk:
• Afstomping van de interdentale papil (fig 3.12b) → door zulk verlies van weefsel
ontstaan gaten tussen de tanden → openingen tussen 2-3 mm zijn onesthetisch.
• Gebieden met lokale recessie (fig. 3.12c) → “clefts” genoemd wanneer smal en diep.
• Recessie in verschillende tanden (fig. 3.12d) → asymmetrie van tandlengte ontstaat.
• Gegeneraliseerde recessie in alle tanden (fig. 3.12e) → verlengde (fang-achtige)
tanden ontstaan → erg onesthetisch.
•
o Gingiva kleur: normale gekeratiniseerde gingiva is lichter dan de niet-gekeratiniseerde mucosa.
▪ Keratine is een kleurloos eiwit maar accumulatie in de toplaag (waar desquamatie van
epitheel cellen plaatsvindt) zorgt voor de roze kleur.
▪ Niet-gekeratiniseerde mucosa → niet zo’n laag aanwezig → kleur dus afhankelijk van aantal
bloedvaten in onderliggend weefsel.
▪ De overgang tussen deze twee gebieden is niet altijd duidelijk aanwezig.
▪ Kleur van de gingiva indiceert wellicht de status van gezondheid of ziekte.
• Glanzende verkleuring en gezwollen marginale weefsels duiden op ontsteking en
zorgen wellicht voor opvallendheid van restauraties.
▪ Donkere mensen → melanine gepigmenteerde gingiva weefsels.
Introductie
• THK heeft zich ontwikkeld door pijnklachten.
• THK werd gezien als restauratieve en prothetische tandheelkunde.
o Vervolgens ook verbetering van esthetiek: men kan kiezen om zulke behandelingen te
ondergaan want ze dragen zelf niet toe tot eliminatie van een pathogeen proces of
restaureren.
o Vraag naar esthetiek wordt groter → hiërarchie van Maslow: wensen in een lagere
categorie moeten eerst vervuld worden.
o Vele wensen behoren tot het hoogste level “self actualization”.
o Eliminatie van pathologische processen en restaureren van orale functie behoren tot
“physiologic”.
o Ongeveer 1/3 is niet tevreden met zijn tanden door onregelmatigheid, protrusie, scheef, schuin
of verkleuring.
• Mensen die aantrekkelijker zijn worden ook als populairder gezien.
• Esthetiek is een belangrijk concept tegenwoordig → aanvragen voor verbetering van esthetiek van gingiva
en tanden worden ook totaal geaccepteerd.
Esthetiek, cosmetica en normale anatomie
• Tandarts voert cosmetiek uit = verbeteren of veranderen van een kenmerk, defect of onregelmatigheid.
• Des te meer een gezicht van iemand een gemiddelde van geslacht, leeftijd en ras representeert, des te
aantrekkelijker iemand wordt gezien.
• Delen van het concept esthetisch stereotype worden al in jonge levensfasen gezien (2-8 maanden →
baby’s schateren langer om aantrekkelijke gezichten dan minder aantrekkelijke gezichten).
o Tandartsen zijn dus niet bezig met het herstellen van iemands tandheelkundige aandoening,
maar zorgen ervoor dat tanden en gingiva voldoen aan het normale stereotype.
Box 3.1: meten van de esthetiek
• 1. Een bepaalde procedure bestaat uit het veranderen van een anatomische parameter.
o Vb. inclinatie van voortanden veranderen en patiënt vragen om foto’s van meest aantrekkelijk
naar minst aantrekkelijk te sorteren.
o Vervolgens bepalen welke afbeelding overgaat van storend naar onacCeptabel.
• 2. Een andere procedure gebruikt de Aesthetic Component Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) →
AC bestaat uit 10 verschillende afbeeldingen in kleur gerangschikt van meest tot minst aantrekkelijk.
o Afb. 1: tanden in perfecte rij.
o Afb. 10: ernstige malocclusie.
o Afb. 2-9: steeds meer malocclusie.
o Betekenis:
▪ Afb. 1-4: geen behandeling vereist.
▪ Afb. 5-7: borderline need.
▪ Afb. 8-10: behandeling vereist.
o Deze index past vooral bij kinderen.
Esthetische parameters waargenomen door patienten en tandartsen
• Tandartsen zien nog veel meer detail dan de patiënt.
• Cosmetische onenigheden op vergrootte afstanden worden anders geïnterpreteerd door
tandartsen en patiënten.
Deel 1: opbouw van een glimlach
• Doel
o JUIST: 3.3a: Veel tandmateriaal zichtbaar bij lachen: bovenlip rust op de marginale
gingiva van de centrale incisieven teerwijl de mandibulaire incisale randen bedekt zijn
met de onderlip.
▪ Lipvorm: de mond ligt idealiter tussen het bovenste en middelste 1/3 van het laagste 1/3
van het gezicht (fig 3.4).
o ONJUIST: 3.3b: Teveel gingiva is zichtbaar → gummy smile.
o ONJUIST: 3.3c: te lage liplijn → tanden zijn maar deels zichtbaar.
• Beperkingen
o 1. Vorm van lippen kan niet veranderd worden.
o 2. Afstand tussen cuspidaten staat vast, kan niet worden veranderd.
o 3. Positie van wortels en de rij tanden zelf kunnen veranderd worden binnen de dimensies van het
bestaande bot met orthodontie.
o 4. Gingiva contour kan naar apicaal worden verplaatst. Verplaatsing naar coronaal kan maar dan zijn
kleine defecten zichtbaar.
*Bovenstaande geldt alleen voor een standaard persoon zonder gebruik van kaakchirurgische ingrepen.
*Vaak wordt duidelijk dat het vervulleen van al deze criteria voor tand grootte en positie bijna onmogelijk
is.
• Plaatsing van centrale bovenincisieven
o Startpunt van de perfecte lach
o Mesiale delen van BI zijn gelegen op de middellijn van het gezicht (fig. 2.23).
▪ Middellijn is geen sterke esthethische parameter → +/- 2 mm wordt door anderen vaak niet
waargenomen.
o Bij rustpositie is 2-3 mm van incisale randen van BI zichtbaar.
▪ Buccaal aanzicht → inclinatie van de buccale oppervlakken moet recht zijn.
▪ Scheve positie van 10 graden en kanteling van >2-3 mm wordt door de meeste mensen +
tandartsen gezien als onacceptabel.
▪ Hoeveelheid tandmateriaal wordt minder naarmate patiënten ouder worden.
• Tand rangschikking van cuspidaat-cuspidaat
o Guldensnede of phi → AB/BC = BC/AC = 1,618….
o Phi is een irrationeel nummer, het kan niet worden gerepresenteerd als een ratio en kan alleen worden
berekend met fibonacci’s reeks.
o De breedte van CI is 1,6x groter dan de LI en de breedte van LI moet 1,6x zo breed zijn als de breedte van de cuspidaten. (fig. 3.7a)
, ▪ Uit onderzoek blijkt dat eer helemaal geen breedte-breedte ratio is tussen de voortanden (fig. 3.7b)
▪ De mesiodistale breedte neemt af van incisieven naar cuspidaten.
▪ Vele breedte-breedte ratio’s zijn cosmetisch acceptabel.
o De incisale randen volgen de concave kaakboog (fig 3.8a).
o Het occlusievlak is parallel aan het vlak van Camper.
o Tandartsen hebben de neiging om de volgorde en symmetrie iets aan te passen waardoor een natuurlijke
uitstraling ontstaat.
▪ Patiënten gaan voor gelijkheid en symmetrie.
▪ Algemene regels:
• De Leeway mag variëren van 1,618-1,25 = 62%-80% en de breedte van incisieven
naar cuspidaten moet afnemen.
• Beide centrale incisieven moeten erg symmetrisch zijn.
• Diastemen zijn onesthetisch en moeten dus niet kunstmatig gemaakt worden.
• Patiënten waarderen gelijkheid in volgorde (een recht geheel).
• Incisieven
o Temperament theorie → vorm van de tanden had te maken met de lichaamsgrootte en vorm, kleur van de
ogen + haar en karakter.
o Nieuwe theorie → de vorm van de tand moet matchen met de geometrische vorm van het gezicht van de
patiënt: deze is vierkant, taper vorm of ovoïd.
o Beide theorieën zitten in het “dentogene concept” → het geslacht, de persoonlijkheid en de leeftijd worden
ondersteund door oppervlakte onregelmatigheden, ongewone approximale vormen en krachtige randen en
subtiele diktes.
▪ Vrouwen → subtiele, ronde kenmerken (zorgt voor zacht uiterlijk)
▪ Mannen → robuust, kubusachtige vorm (zorgt voor sterk, krachtig en vrijmoedig uiterlijk)
▪ Geen data om het bovenstaande over m-v te ondersteunen → er is geen seksueel dimorfisme,
dus geen anatomische verschillen.
• Misschien ervaren mensen dit wel zelf zo…
• Zowel mannen als vrouwen hebben de voorkeur van hoekige (mannelijke) tanden.
▪ Geen data over de vorm van de incisieven en de vorm van het hoofd / outline van de kaakboog
(fig. 3.9).
o Figuur 3.10a: voorbeeld van natuurlijke voortanden in de BK → zijn allemaal legitiem maar sommige
outlines worden liever gezien dan andere outlines.
o Figuur 3.10b: esthetisch optimale tand
▪ Hoogte-breedte ratio is 4:3 en basis outline is trigonaal: er zijn 3 verschillende hoeken maar de
vorm is niet zo geometrisch als een triangel.
▪ Sagittaal oppervlak → buccaal oppervlak is convex en incisale rand is in lijn met centrale as van
de wortel.
▪ Geleidelijke overgang van wortel naar kroon.
▪ Buccaal oppervlak → reflecteert ontwikkelingsfasen van de tand.
• Vlak oppervlak ontstaat door 3 van de 4 ontwikkelings tuberkels (de laatste
ontwikkelt zich tot cingulum). De andere 3 vormen samen lobben die van elkaar
gescheiden zijn door groeven die eindigen in het middelste 1/3 van het oppervlak =
mamelons.
• Het jonge oppervlak van tanden is bedekt met kleine horizontale lijnen: dit zijn de
buitenste lijnen van retzius’ striae (perikymata) → deze verdwijnen door slijtage.
• Alleen de incisale helft van het buccale oppervlak is bijna vlak en gaat geleidelijk over
in een ronde vorm van de wortel (fig. 3.11b).
o Aanbevolen richtlijnen:
▪ Om een 4:3 hoogte-breedte ratio te bereiken kan de laterale incisief waar nodig worden
veranderd. Een 3:2 ratio is ook acceeptabel. Hoogte > breedte moet sowieso!
▪ Bij ontwikkeling van de tand contour begin je met een prototype incisief (figuur 3.10b). Op
het buccale vlak vorm je een trigonaal als het ware op de triagonale vorm van de tand.
▪ Ontwijk ovoïd vormen en te ronde incisale randen (figuur 3.9c).
▪ Incisale randen van de buurelementen moeten worden gescheiden door kleine lege
stukken “embrasure space”.
▪ Wanneer de tanden zijn verlengd of wanneer geen papil aanwezig is moeten wat
veranderingen worden gemaakt → de open embrasure space op het palatinale deel van
de kroon moet dicht worden gemaakt
• Gingiva esthetiek
o Gingiva opbouw: volgt de glazuur-cement grens op hete buccale deel van de tand en vult de embrasure
space inter approximaal.
▪ Zo bepaalt het interapproximale contact de hoogte van de papil omdat deze de ruimte vult.
▪ De marginale gingiva contour loopt symmetrisch in een horizontale richting aan beide kanten van
de middellijn.
▪ Er zijn verschillende afwijkingen mogelijk:
• Afstomping van de interdentale papil (fig 3.12b) → door zulk verlies van weefsel
ontstaan gaten tussen de tanden → openingen tussen 2-3 mm zijn onesthetisch.
• Gebieden met lokale recessie (fig. 3.12c) → “clefts” genoemd wanneer smal en diep.
• Recessie in verschillende tanden (fig. 3.12d) → asymmetrie van tandlengte ontstaat.
• Gegeneraliseerde recessie in alle tanden (fig. 3.12e) → verlengde (fang-achtige)
tanden ontstaan → erg onesthetisch.
•
o Gingiva kleur: normale gekeratiniseerde gingiva is lichter dan de niet-gekeratiniseerde mucosa.
▪ Keratine is een kleurloos eiwit maar accumulatie in de toplaag (waar desquamatie van
epitheel cellen plaatsvindt) zorgt voor de roze kleur.
▪ Niet-gekeratiniseerde mucosa → niet zo’n laag aanwezig → kleur dus afhankelijk van aantal
bloedvaten in onderliggend weefsel.
▪ De overgang tussen deze twee gebieden is niet altijd duidelijk aanwezig.
▪ Kleur van de gingiva indiceert wellicht de status van gezondheid of ziekte.
• Glanzende verkleuring en gezwollen marginale weefsels duiden op ontsteking en
zorgen wellicht voor opvallendheid van restauraties.
▪ Donkere mensen → melanine gepigmenteerde gingiva weefsels.
