Neurologie
Hoofdstuk 8 – letsels van het ruggenmerg
Verschillende vormen van wervelfracturen waarbij na wordt gegaan of de fractuur instabiel of
stabiel is.
Instabiele fractuur= houdt door de abnormale bewegelijkheid het risico in van verdere
beschadiging van het ruggenmerg en de zenuwen.
Dwarslaesie= het gevolg van een onderbreking van de continuïteit van het ruggenmerg met
gehele of gedeeltelijke uitschakeling van functie. De hersenen kunnen geen informatie meer
aan de organen en spieren doorgeven en omgekeerd ook niet. Meest opvallend zijn
verlammingsverschijnselen a.g.v. onderbreking van motorische banen.
Verschillende aspecten spelen een rol:
- De hoogte en omvang van het letsel
- De verschijnselen van het letsel.
8.1.1 de hoogte en omvang van het letsel
De hoogte van dwarslaesie duidt op plaats waar
ruggenmerg is beschadigd. Onderscheid:
- C4 of hoger
- C5 t/m C8
- Th1 t/m Th6
- H7 t/m L3
- Conus-caudaletsel
Niveau C8 of hoger: hoge dwarslaesie. Hierbij vertoont de
patiënt een tetraparese (=moeilijk bewegen van alle 4 de
ledematen).
Complete dwarslaesie hoger dan C4 is niet levensvatbaar
zonder beademingsapparatuur.
Van Th5 tot C5 zal resterende ademhalingsfunctie steeds
geringer worden en wordt de kans dat van kunstmatige
beademing gebruik gemaakt moet worden steeds groter.
Dit hangt samen met verlamming van het middenrif en
hulpademhalingsspieren (intercostale spieren).
Bij een complete laesie T5-T8 zijn intercostale spieren voor
geringer deel verlamd.
Vanaf Th8 midthoracale dwarslaesie, uit zich in een paraparese (= gedeeltelijke verlamming
van de benen).
Lage dwarslaesie= vanaf L1 of lager, ook paraparese.
In meest gunstige geval is er na inwerkend geweld sprake van kortdurende uitval van
ruggenmerg: vluchtige parese (gedeeltelijke verlamming) en paresthesieën
(tintelingen/branderig) in extremiteiten. Bij een contusio medullae posterior staan de
paresthesieën staan op de voorgrond. In andere gevallen is er veel ernstiger verlies van de
functies van het ruggenmerg, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen:
- Complete dwarslaesie
- Incomplete dwarslaesie, waarbij meestal behoud van enige sensibiliteit bestaat
- ‘central cord’-letsel: een beschadiging van het gebied om het centrale kanaal (wordt
vaak gezien bij een bloeding= hematomyelie)
, - Syndroom van Brown-Sequard: motorische uitval aan de kant van het letsel en
sensibiliteit gedissocieerd gestoord= tast- en vibratiezin aan dezelfde en pijn- en
temperatuurzin aan de tegenovergestelde zijn gestoord.
- Conus-caudaletsel: onderste deel van het ruggenmerg en de paardenstaart is
uitgevallen.
ASIA= een schaal die wordt gebruikt om de omvang van de dwarslaesie aan te geven.
- A: compleet, afwezige motoriek en sensibiliteit in de sacrale segmenten S4-S5
- B: incompleet: afwezige motoriek maar aanwezige sensibiliteit onder het laesieniveau
doorlopend t/m S4-S5
- Aanwezige motorische activiteit onder het laesieniveau. Meer dan helft van
testspieren onder laesieniveau heeft kracht minder dan 3.
- Aanwezige motorische activiteit onder laesieniveau. Ten minste helft van testspieren
onder laesieniveau heeft kracht 3 of meer.
8.1.2 verschijnselen
Bij beloop onderscheid tussen acute en chronische fase.
1. Acute face speelt af in ziekenhuis en begint met spinale shock, die ruim een week
kan duren. Daarna fase waarin verschillende orgaanfuncties weer herstellen.
2. Als dat onder controle is, komt de chronische fase, waarin aandacht gericht is op
revalidatie.
Spinale shock
Na ruggenmergletsel treedt door wegvallen van sturende en regulerende invloed van
hersenen een volledige uitval op van alle functies. Er is een slappe verlamming beneden
niveau van letsel en de sensibiliteit is opgeheven. Blaas, darm en bloedvaten gaan
zelfstandig functioneren.
Ademhaling
Hoe hoger de dwarslaesie, hoe meer ademhalingsproblemen. Daarbij is er sprake van een
polytrauma met ribfracturen, pneumothorax (klaplong) of longcontusie (longkneuzing).
Regelmatig bepalen van bloedgassen is noodzakelijk en in veel gevallen kunstmatige
beademing (hoger dan C4 beademing blijvend nodig).
Bloeddruk en circulatie
Onder normale omstandigheden passen bloedvaten zich aan veranderingen in
lichaamshouding aan: bij staan of zitten trekken ze samen zodat niet al het bloed naar de
onderste lichaamshelft zakt. Bij mensen met een hoge dwarslaesie is dit regelmechanisme
uitgevallen, worden hierdoor snel duizelig. Kunnen zelfs in (circulatoire) shock raken.
Stoornissen in de temperatuurregulatie
De stuurmogelijkheden van de huidvaten zijn verloren gegaan, hierdoor kan de temperatuur
niet meer goed geregeld worden. Het onvermogen van het afgeven van warmte in de huid
kan leiden tot gevaarlijke hyperthermie.
Blaasfunctie
Spieren in blaaswand zijn tijdens spinale shock verslapt. Bij dwarslaesiepatiënten ontstaat er
geen mictie-gevoel, de blaaswand kan zich niet samentrekken om mictie op gang te brengen
en sluitspieren zijn verlamd en kunnen niet openen. Hierdoor raakt de blaas in overvulling
zonder dat de patiënt het merkt, gevolg is ischuria paradoxa= uit de overvolle blaas vloeit
druppelsgewijs urine af. Voorkomen door vroegtijdige suprapubische cystostomie.
Darmfunctie
, Peristaltiek maag en darm is uitgevallen, hierdoor kan paralytische ileus ontstaan (=stoppen
van normale darmpassage). Patiënt is er niet van bewust, er is geen misselijkheid, buikpijn of
braken.
8.1.3 verpleegkundige aandachtspunten
- Patiënt moet zoveel mogelijk in ongeveer horizontale houding verpleegd worden.
- Bij circulaire shock in eerste instantie benen hoog (tredelenburg) en/of inzwachtelen.
Als dat onvoldoende helpt, dan vochttoediening.
- Controle temperatuur om hyperthermie tijdig op te kunnen vangen.
- Wisselligging is belangrijk.
- Voeten loodrecht op lengterichting van benen om spitsvoeten te voorkomen.
- Fysiotherapie vanaf begin.
- Bij hoge dwarslaesie in begin intraveneuze voeding. Met grote hoeveelheden
voorzichtig zijn, om circulatie niet te belasten. Als fase van paralytische ileus voorbij
is, kan voeding per os.
- Ontlasting moet eerste tijd manueel worden verwijderd. Later met medicatie en dieet
regelen.
Na de vroege fase, dreigen aantal problemen waarbij je als verpleegkundige alert op moet
zijn:
Decubitus
Bij dwarslaesie onvermijdelijke neiging tot doorliggen. Factoren:
- Verandering in innervatie van bloedvaten van de huid beneden niveau van letsel.
Verlamde huidvaatjes kunnen zich niet aanpassen d.m.v. contractie. Druk geeft
plaatselijke ischemie van huid en onderhuids bindweefsel weefselverval en
necrose.
- Bij een dwarslaesiepatiënt ontbreekt het ‘beschermende gevoel’ dat opspeelt
wanneer de huid in gevaar raakt en je onbewust van houding wisselt.
- Huidgebieden die niet zijn gebouwd voor het opvangen van druk, worden nu
langdurig belast.
- Negatieve stofwisselingsbalans, neiging tot bloedarmoede en infecties spelen een
grote rol.
- Voortdurende incontinentie zorgt voor verschralen huid en infecties.
Decubitusplek is een zweer, een ulcus= een huiddefect met een chronisch karakter met
weinig neiging tot genezing. Verschillende stadia:
1. Ter plaatse oedemateus. Er komen blazen ter plaatse en oppervlakkige
huidbeschadiging. Gebied is scherp afgegrensd, vochtig en vormt het begin van een
zweer, die snel ontstoken raakt door infectie.
2. Weefselverval schrijdt verder de diepte in via het grauwgrijze pussende subcutane
vet tot op de dieper liggende peesbladen. Op wond of aan randen bevinden zich
zwarte necrosekorsten. Door slechte bloedvoorziening dreigt vorming gangreen
(rotting). Randen zijn leerachtig verhard.
3. Kan dieper gelegen peesbladen doorbreken en het onderliggende bot aantasten.
4. In de diepte gaat granulatieweefsel groeien, dit bestaat uit ontstekingscellen,
bindweefselcellen en veel kleine bloedvaatjes. Heeft grote weerstand tegen infectie.
Het groeit dicht met een dun laagje verlittekende huid.
Maatregelen die decubitus voorkomen en genezing bevorderen:
- Wisselligging
- Bescherming huid door op schapenvachten liggen. Natte huiddelen behandelen.
- Calorische en eiwit- en vitamine C-rijke voeding en een optimaal hemoglobinegehalte
(met evt. bloedtransfusie).
Hoofdstuk 8 – letsels van het ruggenmerg
Verschillende vormen van wervelfracturen waarbij na wordt gegaan of de fractuur instabiel of
stabiel is.
Instabiele fractuur= houdt door de abnormale bewegelijkheid het risico in van verdere
beschadiging van het ruggenmerg en de zenuwen.
Dwarslaesie= het gevolg van een onderbreking van de continuïteit van het ruggenmerg met
gehele of gedeeltelijke uitschakeling van functie. De hersenen kunnen geen informatie meer
aan de organen en spieren doorgeven en omgekeerd ook niet. Meest opvallend zijn
verlammingsverschijnselen a.g.v. onderbreking van motorische banen.
Verschillende aspecten spelen een rol:
- De hoogte en omvang van het letsel
- De verschijnselen van het letsel.
8.1.1 de hoogte en omvang van het letsel
De hoogte van dwarslaesie duidt op plaats waar
ruggenmerg is beschadigd. Onderscheid:
- C4 of hoger
- C5 t/m C8
- Th1 t/m Th6
- H7 t/m L3
- Conus-caudaletsel
Niveau C8 of hoger: hoge dwarslaesie. Hierbij vertoont de
patiënt een tetraparese (=moeilijk bewegen van alle 4 de
ledematen).
Complete dwarslaesie hoger dan C4 is niet levensvatbaar
zonder beademingsapparatuur.
Van Th5 tot C5 zal resterende ademhalingsfunctie steeds
geringer worden en wordt de kans dat van kunstmatige
beademing gebruik gemaakt moet worden steeds groter.
Dit hangt samen met verlamming van het middenrif en
hulpademhalingsspieren (intercostale spieren).
Bij een complete laesie T5-T8 zijn intercostale spieren voor
geringer deel verlamd.
Vanaf Th8 midthoracale dwarslaesie, uit zich in een paraparese (= gedeeltelijke verlamming
van de benen).
Lage dwarslaesie= vanaf L1 of lager, ook paraparese.
In meest gunstige geval is er na inwerkend geweld sprake van kortdurende uitval van
ruggenmerg: vluchtige parese (gedeeltelijke verlamming) en paresthesieën
(tintelingen/branderig) in extremiteiten. Bij een contusio medullae posterior staan de
paresthesieën staan op de voorgrond. In andere gevallen is er veel ernstiger verlies van de
functies van het ruggenmerg, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen:
- Complete dwarslaesie
- Incomplete dwarslaesie, waarbij meestal behoud van enige sensibiliteit bestaat
- ‘central cord’-letsel: een beschadiging van het gebied om het centrale kanaal (wordt
vaak gezien bij een bloeding= hematomyelie)
, - Syndroom van Brown-Sequard: motorische uitval aan de kant van het letsel en
sensibiliteit gedissocieerd gestoord= tast- en vibratiezin aan dezelfde en pijn- en
temperatuurzin aan de tegenovergestelde zijn gestoord.
- Conus-caudaletsel: onderste deel van het ruggenmerg en de paardenstaart is
uitgevallen.
ASIA= een schaal die wordt gebruikt om de omvang van de dwarslaesie aan te geven.
- A: compleet, afwezige motoriek en sensibiliteit in de sacrale segmenten S4-S5
- B: incompleet: afwezige motoriek maar aanwezige sensibiliteit onder het laesieniveau
doorlopend t/m S4-S5
- Aanwezige motorische activiteit onder het laesieniveau. Meer dan helft van
testspieren onder laesieniveau heeft kracht minder dan 3.
- Aanwezige motorische activiteit onder laesieniveau. Ten minste helft van testspieren
onder laesieniveau heeft kracht 3 of meer.
8.1.2 verschijnselen
Bij beloop onderscheid tussen acute en chronische fase.
1. Acute face speelt af in ziekenhuis en begint met spinale shock, die ruim een week
kan duren. Daarna fase waarin verschillende orgaanfuncties weer herstellen.
2. Als dat onder controle is, komt de chronische fase, waarin aandacht gericht is op
revalidatie.
Spinale shock
Na ruggenmergletsel treedt door wegvallen van sturende en regulerende invloed van
hersenen een volledige uitval op van alle functies. Er is een slappe verlamming beneden
niveau van letsel en de sensibiliteit is opgeheven. Blaas, darm en bloedvaten gaan
zelfstandig functioneren.
Ademhaling
Hoe hoger de dwarslaesie, hoe meer ademhalingsproblemen. Daarbij is er sprake van een
polytrauma met ribfracturen, pneumothorax (klaplong) of longcontusie (longkneuzing).
Regelmatig bepalen van bloedgassen is noodzakelijk en in veel gevallen kunstmatige
beademing (hoger dan C4 beademing blijvend nodig).
Bloeddruk en circulatie
Onder normale omstandigheden passen bloedvaten zich aan veranderingen in
lichaamshouding aan: bij staan of zitten trekken ze samen zodat niet al het bloed naar de
onderste lichaamshelft zakt. Bij mensen met een hoge dwarslaesie is dit regelmechanisme
uitgevallen, worden hierdoor snel duizelig. Kunnen zelfs in (circulatoire) shock raken.
Stoornissen in de temperatuurregulatie
De stuurmogelijkheden van de huidvaten zijn verloren gegaan, hierdoor kan de temperatuur
niet meer goed geregeld worden. Het onvermogen van het afgeven van warmte in de huid
kan leiden tot gevaarlijke hyperthermie.
Blaasfunctie
Spieren in blaaswand zijn tijdens spinale shock verslapt. Bij dwarslaesiepatiënten ontstaat er
geen mictie-gevoel, de blaaswand kan zich niet samentrekken om mictie op gang te brengen
en sluitspieren zijn verlamd en kunnen niet openen. Hierdoor raakt de blaas in overvulling
zonder dat de patiënt het merkt, gevolg is ischuria paradoxa= uit de overvolle blaas vloeit
druppelsgewijs urine af. Voorkomen door vroegtijdige suprapubische cystostomie.
Darmfunctie
, Peristaltiek maag en darm is uitgevallen, hierdoor kan paralytische ileus ontstaan (=stoppen
van normale darmpassage). Patiënt is er niet van bewust, er is geen misselijkheid, buikpijn of
braken.
8.1.3 verpleegkundige aandachtspunten
- Patiënt moet zoveel mogelijk in ongeveer horizontale houding verpleegd worden.
- Bij circulaire shock in eerste instantie benen hoog (tredelenburg) en/of inzwachtelen.
Als dat onvoldoende helpt, dan vochttoediening.
- Controle temperatuur om hyperthermie tijdig op te kunnen vangen.
- Wisselligging is belangrijk.
- Voeten loodrecht op lengterichting van benen om spitsvoeten te voorkomen.
- Fysiotherapie vanaf begin.
- Bij hoge dwarslaesie in begin intraveneuze voeding. Met grote hoeveelheden
voorzichtig zijn, om circulatie niet te belasten. Als fase van paralytische ileus voorbij
is, kan voeding per os.
- Ontlasting moet eerste tijd manueel worden verwijderd. Later met medicatie en dieet
regelen.
Na de vroege fase, dreigen aantal problemen waarbij je als verpleegkundige alert op moet
zijn:
Decubitus
Bij dwarslaesie onvermijdelijke neiging tot doorliggen. Factoren:
- Verandering in innervatie van bloedvaten van de huid beneden niveau van letsel.
Verlamde huidvaatjes kunnen zich niet aanpassen d.m.v. contractie. Druk geeft
plaatselijke ischemie van huid en onderhuids bindweefsel weefselverval en
necrose.
- Bij een dwarslaesiepatiënt ontbreekt het ‘beschermende gevoel’ dat opspeelt
wanneer de huid in gevaar raakt en je onbewust van houding wisselt.
- Huidgebieden die niet zijn gebouwd voor het opvangen van druk, worden nu
langdurig belast.
- Negatieve stofwisselingsbalans, neiging tot bloedarmoede en infecties spelen een
grote rol.
- Voortdurende incontinentie zorgt voor verschralen huid en infecties.
Decubitusplek is een zweer, een ulcus= een huiddefect met een chronisch karakter met
weinig neiging tot genezing. Verschillende stadia:
1. Ter plaatse oedemateus. Er komen blazen ter plaatse en oppervlakkige
huidbeschadiging. Gebied is scherp afgegrensd, vochtig en vormt het begin van een
zweer, die snel ontstoken raakt door infectie.
2. Weefselverval schrijdt verder de diepte in via het grauwgrijze pussende subcutane
vet tot op de dieper liggende peesbladen. Op wond of aan randen bevinden zich
zwarte necrosekorsten. Door slechte bloedvoorziening dreigt vorming gangreen
(rotting). Randen zijn leerachtig verhard.
3. Kan dieper gelegen peesbladen doorbreken en het onderliggende bot aantasten.
4. In de diepte gaat granulatieweefsel groeien, dit bestaat uit ontstekingscellen,
bindweefselcellen en veel kleine bloedvaatjes. Heeft grote weerstand tegen infectie.
Het groeit dicht met een dun laagje verlittekende huid.
Maatregelen die decubitus voorkomen en genezing bevorderen:
- Wisselligging
- Bescherming huid door op schapenvachten liggen. Natte huiddelen behandelen.
- Calorische en eiwit- en vitamine C-rijke voeding en een optimaal hemoglobinegehalte
(met evt. bloedtransfusie).
