Hoofdstuk 3 Behandelplan en behandelevaluatie
In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de behandelmodellen uit hoofdstuk 2 omgezet
kunnen worden in een behandelplan waarmee neuropsychologen en behandelteams aan de
slag kunnen gaan. Het eerste deel van dit hoofdstuk richt zich op het opstellen, uitvoeren en
evalueren van een individueel behandelplan. Ten tweede wordt dieper ingegaan op de
manieren waarop een behandeling geëvalueerd kan worden en op het gebruik van evidence-
based practice. Oftewel, de manier waarop resultaten van wetenschappelijk onderzoek
toegepast kunnen worden in de dagelijkse klinische praktijk.
Opstellen en evalueren van een behandelplan
Er is een stappenplan (model van Wilson) aan de hand waarvan een behandelplan kan
worden opgesteld, uitgevoerd en geëvalueerd. Wel is belangrijk te weten dat we hier uit
gaan van geïsoleerde stoornissen, terwijl dit in de praktijk vaak niet zo is.
1. Specificeer het te veranderen gedrag: het is belangrijk om heel specifiek te zijn,
anders valt het niet te meten. In plaats van verminderen geheugenproblemen kun je
zeggen “komt te laat op afspraken”.
2. Overweeg verdere operationalisatie: kiezen welke gedragingen horen bij de
doelstellingen. Als je bijvoorbeeld het energieniveau wilt weten, dan meet je
inactiviteit.
3. Definieer de behandeldoelen: ook hier moet het heel specifiek zijn.
4. Meet de problemen voor de start van de behandeling: het meten van het probleem
kan op verschillende manieren gedaan worden:
I. Je kunt inventariseren hoe vaak het probleem optreedt.
II. Hoe lang heeft een pt nodig om een bepaalde taak uit te voeren?
III. Wat is het resultaat van de taakuitvoer?
Het is goed om meerdere baseline metingen uit te voeren. Het zou bijvoorbeeld zo
kunnen zijn dat een pt erg moe is, wat zorgt voor andere resultaten.
5. Inventariseer bevorderende en belemmerende factoren: motivatie van een pt is hier
een belangrijke factor in. Ook het prijzen van gedrag en feedback kunnen een
bekrachtiger zijn. De aanwezigheid van andere stoornissen of beperkingen kunnen
belemmerend werken. Tevens zal een gebrek aan ziekte-inzicht niet goed meehelpen.
6. Plan de behandeling: ook hier is het belangrijk om heel erg specifiek te zijn. Zo’n plan
geeft structuur aan de behandeling zodat beide partijen weten waar ze aan toe zijn.
7. Start de behandeling: hierbij wordt gebruik gemaakt van het behandelplan dat in de
vorige stap is opgesteld.
8. Leg de vooruitgang vast: ook hierbij kan gebruik worden gemaakt van het
behandelplan dat in stap 6 is opgesteld.
9. Evalueer het resultaat van de behandeling: de evaluatie kan op verschillende
manieren gedaan worden. Zo kan het geëvalueerd worden aan hand van
verslaglegging van de gang van zaken en de resultaten van de behandeling.
Daarnaast kan er een enkelvoudige gevalsstudie uitgevoerd worden. Ook een
combinatie van beide methoden is mogelijk.
10. Indien nodig, verander het behandelplan: wanneer uit de evaluatie blijkt dat de
behandeling niet succesvol is geweest moet hij worden aangepast. Wanneer er een
klein positief resultaat is moet je langer doorgaan aangezien het misschien tijd kost
om verandering te zien. Aan de andere kant kun je ook van strategie veranderen.
11. Plan hoe generalisatie kan worden bevorderd: voor het optreden van generalisatie
moet voldaan worden aan 6 voorwaarden:
I. Weten wat generalisatie is en hoe het werkt.
II. Inzicht hebben in het eigen functioneren en inzien dat verandering
noodzakelijk is.
III. Kunnen beoordelen in welke situaties generalisatie gebruikt kan worden.
IV. Leren van algemene principes, aangezien deze breder inzetbaar, en dus
betere te generaliseren zijn dan specifieke kennis.
, V. Verbreken van de verbinding tussen wat er wordt geleerd en de situatie
waarin geleerd wordt, door bijvoorbeeld dezelfde strategie of behandeling in
verschillende situaties toe te passen.
VI. Tijdens het leren aandacht besteden aan het optreden van generalisatie,
aangezien het niet automatisch gebeurd.
Evalueren van de behandeling
Om evidence-based te kunnen werken is het van belang dat de effectiviteit van
behandelprogramma’s geëvalueerd wordt. De vragen die centraal staan bij de evaluatie van
een behandelprogramma zijn te verdelen in drie typen:
1. Heeft betrekking op de vraag of de behandeling effectief is bij een specifieke,
individuele pt. Hiervoor zullen we gebruik moeten van een single subject design
(gevalsstudie of N=1-studie).
2. Richt zich op het evalueren van de effectiviteit van een behandeling, uitgevoerd in
een specifieke omgeving. Hiervoor moeten we gebruik maken van een
ongecontroleerde interventiestudie.
3. Betrekt op het evalueren van de werkzaamheid van het behandelprogramma.
Hiervoor moeten we een randomised clinical trial design (RCT) gebruiken. Wanneer
een RCT niet goed mogelijk is kan gekozen worden voor een Single Case
Experimental Design (SCED).
Single subject design
Is een goede keuze omdat je het effect van de behandeling voor een individu in kaart kan
brengen, en kunnen we controleren op spontaal herstel en eventuele leereffecten. Dit design
bestaat uit een baselinefase (A), waarin het te veranderen gedrag wordt gemeten zonder dat
een interventie plaatsvindt, en een behandelfase (B) waarin de pt wordt behandeld.
Vervolgens vindt een twee baselinefase (A) plaats waarin de behandeling wordt gestopt en
waarin opnieuw het te veranderen gedrag wordt gemeten, waarna een tweede behandelfase
volgt (B) (A-B-A-B design). Deze tweede baseline fase wordt gebruikt om uit te sluiten dat
een verandering in gedrag veroorzaakt wordt door andere factoren dan de behandeling. Hier
wordt dus uitgegaan van het feit dat de behandeling terug te draaien is, en dat het effect
van de behandeling verdwijnt wanneer hij wordt gestaakt. Dit kan gebeuren met medicatie,
maar in de klinische praktijk bij behandelingen werkt het vaak niet zo.
Wanneer echter wordt verwacht dat effecten van de interventie blijven bestaan nadat de
behandeling is gestopt, kunnen we gebruik maken van een multiple-baseline-design. Er
bestaan hier drie soorten van:
1. Multiple-baseline-across-behaviors design: hierin worden er meerdere
problemen geselecteerd. Voor alle taken worden baseline-observaties gedaan, terwijl
behandeling een voor een plaatsvindt. Effectiviteit wordt aangetoond wanneer de
behandelde taak verandert, terwijl de overige taken constant blijven.
2. Multiple-baseline-across-settings design: hier wordt slechts een taak of
probleem geobserveerd en behandeld, maar wordt er onderscheid gemaakt in
verschillende settings.
3. Multiple-baseline-across-subjects design: deze kun je ook gebruiken wanneer
generalisaties optreed, de twee hierboven niet. Hierbij worden bij verschillende ptn
baselinemetingen gedaan van hetzelfde gedrag. De ptn worden dan een voor een
behandeld, terwijl metingen telkens op hetzelfde moment plaatsvinden. Wanneer het
gedrag van de behandelde pt verbetert, terwijl het gedrag van de niet-behandelde
ptn constant blijft, kan geconcludeerd worden dat de behandeling effectief is en niet
komt door spontaan herstel.
Ongecontroleerde interventiestudie
Je kunt dit bijvoorbeeld toepassen wanneer bewezen is dat een behandeling effectief is,
maar je wilt weten of dit ook effectief is in jouw setting. Een groep ptn wordt gevolgd,
,afkomstig uit de specifieke patiëntenpopulatie en setting. Er worden hier voor- en na
metingen gedaan, waarbij het belangrijk is rekening te houden met exclusiecriteria zodat je
geen storende variabelen krijgt. Tevens moet de groep een zo goed mogelijke
weerspiegeling zijn van de groep die je wilt meten.
Randomised clinical trial design
Is het meest geschikte design om de werkzaamheid van een behandelprogramma te
evalueren. In dit type onderzoek wordt het functioneren van twee of meer groepen ptn
vergeleken. Een van deze groepen ontvangt de experimentele behandeling, terwijl de
andere groep geen behandeling of een controlebehandeling krijgt. Belangrijk kenmerk is de
randomisatie van de ptn. Idealiter weet de persoon die de metingen verricht niet in welke
groep de ptn zijn ingedeeld (double-blind). Een RCT dient gerapporteerd te worden aan de
hand van een CONSORT-checklist. Hierin staat aangegeven in welke delen van een
wetenschappelijk artikel welke informatie gepresenteerd dient te worden.
Hoewel de RCT het meest geschikte design is om de werkzaamheid van een behandeling te
evalueren, is het gebruik van dit design niet altijd mogelijk. Wanneer een pilot-studie al geen
effect laat zien heeft het niet veel zin omdat het erg kostbaar is. Tevens zal er gekozen
worden voor een ander design wanneer, na de uitvoer van een RCT, verder onderzoek naar
een behandelmethode plaatsvindt waarin additionele onderzoeksvragen beantwoord zullen
worden. Ook kan een RCT niet toegepast worden wanneer er geen controlebehandeling is,
dit komt omdat er praktische moeilijkheden door komen, maar ook ethische bezwaren.
Single case experimental design
Hiervoor kies je wanneer het niet lukt om een onderzoek uit te voeren met grote groepen
ptn. Idealiter voldoet dit design aan kwaliteitseisen die vergelijkbaar zijn met de eisen die
aan RCT worden gesteld. Ook hier is een CONSORT checklist voor.
Aandachtpunten bij het evalueren van een behandelprogramma
Het is zaak rekening te houden met een aantal eisen waaraan een goede evaluatie moet
voldoen. Deze eisen zijn van toepassing op alle in de vorige paragraaf besproken
evaluatiemethoden.
Het systematisch uitvoeren van metingen en observaties. Het functioneren van de pt
moet op vaste, vooraf opgestelde tijden in kaart worden gebracht. Daarnaast moet je
bij elke meting dezelfde instrumenten gebruiken.
Je moet een meetinstrument kiezen dat goed aansluit bij het doel van de
behandelmethode. De verschillende niveaus van functioneren die onderscheiden
worden in het ICF model kunnen hier als uitgangspunt dienen.
Tot slot is de klinische relevantie van onderzoeksgegevens van belang. Wanneer er
binnen een groep significante effecten zijn gevonden kunnen er alsnog grote
verschillen zijn onder individuen. Met de Reliable Change Index kunnen we voor
iedere proefpersoon die deel uitmaakt van de onderzoeksgroep afzonderlijk zien of de
behandeling een significant effect had of niet.
Evidence based practice
Evidence-based practice kan worden gedefinieerd als het zorgvuldig en verstandig gebruiken
van het beste bewijs dat op dit moment beschikbaar is, wanneer beslissingen worden
genomen over de zorg voor individuele ptn. Hiervoor moet je gebruik maken van individuele
klinische expertise en het best beschikbaar wetenschappelijk bewijs. Wanneer er niet
voldoende onderzoek is uitgevoerd kun je op deze manier niet werken en moet je roeien met
de riemen die je hebt. Vaak komt dit neer op practice-based werken.
Wanneer mensen evidence-based willen werken, moeten ze voor elke pt de volgende
afwegingen maken:
- Besluit wat het behandeldoel is.
, - Zoek literatuur over behandelmethoden die je kunt gebruiken.
- Vergelijk de omstandigheden waarin het onderzoek is uitgevoerd met jouw setting.
- Besluit of deze behandelmethode aansluit bij de te behandelen pt en besluit of de
behandeling in deze setting uitgevoerd kan worden.
Aangezien er maandelijks zo veel onderzoek wordt gedaan waardoor je het niet kunt
bijhouden, kun je ook gebruik maken van richtlijnen. Hierin worden adviezen gegeven met
betrekking tot de diagnostiek, behandeling en nazorg van ptn.
Hoofdstuk 5 Het belang van multidisciplinaire samenwerking
Patienten komen in verschillende zorginstellingen terecht na het hersenletsel. In de acute
fase zullen de meesten in een ziekenhuis liggen, en daarna is het afhankelijk van een aantal
factoren. Wanneer leerbaarheid als voldoende wordt beoordeeld zullen ze verwezen worden
naar een revalidatiecentrum voor klinische of poliklinische behandeling. Wanneer leerproces
moeizamer zal verlopen, vindt verwijzing plaats naar een revalidatie afdeling in een
verpleeghuis. Alle locaties hebben gemeen dat er sprake is van een multidisciplinair team.
Over het algemeen is het de neuropsycholoog die binnen een behandelteam de
neuropsychologische behandeling vormgeeft en zij moeten de psycho-educatie geven.
Tevens kunnen ze met technieken ptn behandelen en begeleiden ten aanzien van
verwerking, acceptatie en coping. Daarmee blijven er vele uren over waarin andere
behandelaren of verzorgers contact hebben met de patient. Voor iedereen die het contact
met de pt een bepaald doel wil bereiken, geldt dat hij zijn eigen benaderingen moet
afstemmen op de neuropsychologische gevolgen van hersenletsel.
Interdisciplinair toepassen van neuropsychologische behandeling
Binnen neuropsychologische behandeling zijn er diverse interventies die kunnen worden
toegepast. Het NPO geeft een beeld van het cognitieve profiel van de pt en op grond hiervan
kan je inschatting maken van niveau van leerbaarheid en daarop afgestemde
behandeldoelen stellen. Hierna kun je interventies kiezen. Generalisatie van het geleerde
wordt belemmerd doordat het zo contextafhankelijk is en dat er binnen een bepaalde
context meer associaties gemaakt worden terwijl dit niet de bedoeling is. Het contexteffect,
de invloed van alle mee geleerde ruisfactoren wordt kleiner wanneer het geleerde stevig
verankerd is. Dit pleit ervoor dat aanleren van specifiek gedrag zoveel mogelijk gebeurt in
verschillende situaties zodat het geleerde minder afhankelijk is van de context. Aangezien de
neuropsycholoog maar een paar uur in de week met een pt zit is dit dus nooit genoeg. Het is
wenselijk dat elke behandelaar dezelfde benadering hanteert. Als benaderingen verschillen
of zelfs in tegenspraak zijn komt dit het functioneren en leren niet ten goede. Daarom is een
uniforme, interdisciplinair gedragen aanpak bij ptn met cognitieve stoornissen na verworven
hersenletsel zeer wenselijk.
De positie en rol van de neuropsycholoog
De neuropsycholoog moet de bevindingen van het NPO vertalen naar het multidisciplinaire
team en heeft dus een coachende en aansturende rol. In de praktijk komt dit helaas weinig
voor en door vakjargon zal ook onbegrip een rol spelen. Ook wanneer een coachende rol van
de neuropsycholoog gewaarborgd is, zijn er factoren die afstemming in een interdisciplinaire
neuropsychologische behandeling bemoeilijken:
Onvoldoende kennis van neuropsychologische stoornissen, terminologie en
manifestatie: niet iedereen beschikt over dezelfde kennis als het gaat om stoornissen,
hanteren vaak niet dezelfde terminologie of verstaan onder bepaalde termen niet
hetzelfde. Tevens is het vaak zo dat op basis van gedrag en conclusies worden
getrokken en stoornissen worden gediagnosticeerd terwijl dit niet het geval hoeft te
zijn.
In het stellen van behandeldoelen wordt onvoldoende rekenschap gegeven van wat
haalbaar is op grond van het neuropsychologisch profiel van een patient: het stellen
In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe de behandelmodellen uit hoofdstuk 2 omgezet
kunnen worden in een behandelplan waarmee neuropsychologen en behandelteams aan de
slag kunnen gaan. Het eerste deel van dit hoofdstuk richt zich op het opstellen, uitvoeren en
evalueren van een individueel behandelplan. Ten tweede wordt dieper ingegaan op de
manieren waarop een behandeling geëvalueerd kan worden en op het gebruik van evidence-
based practice. Oftewel, de manier waarop resultaten van wetenschappelijk onderzoek
toegepast kunnen worden in de dagelijkse klinische praktijk.
Opstellen en evalueren van een behandelplan
Er is een stappenplan (model van Wilson) aan de hand waarvan een behandelplan kan
worden opgesteld, uitgevoerd en geëvalueerd. Wel is belangrijk te weten dat we hier uit
gaan van geïsoleerde stoornissen, terwijl dit in de praktijk vaak niet zo is.
1. Specificeer het te veranderen gedrag: het is belangrijk om heel specifiek te zijn,
anders valt het niet te meten. In plaats van verminderen geheugenproblemen kun je
zeggen “komt te laat op afspraken”.
2. Overweeg verdere operationalisatie: kiezen welke gedragingen horen bij de
doelstellingen. Als je bijvoorbeeld het energieniveau wilt weten, dan meet je
inactiviteit.
3. Definieer de behandeldoelen: ook hier moet het heel specifiek zijn.
4. Meet de problemen voor de start van de behandeling: het meten van het probleem
kan op verschillende manieren gedaan worden:
I. Je kunt inventariseren hoe vaak het probleem optreedt.
II. Hoe lang heeft een pt nodig om een bepaalde taak uit te voeren?
III. Wat is het resultaat van de taakuitvoer?
Het is goed om meerdere baseline metingen uit te voeren. Het zou bijvoorbeeld zo
kunnen zijn dat een pt erg moe is, wat zorgt voor andere resultaten.
5. Inventariseer bevorderende en belemmerende factoren: motivatie van een pt is hier
een belangrijke factor in. Ook het prijzen van gedrag en feedback kunnen een
bekrachtiger zijn. De aanwezigheid van andere stoornissen of beperkingen kunnen
belemmerend werken. Tevens zal een gebrek aan ziekte-inzicht niet goed meehelpen.
6. Plan de behandeling: ook hier is het belangrijk om heel erg specifiek te zijn. Zo’n plan
geeft structuur aan de behandeling zodat beide partijen weten waar ze aan toe zijn.
7. Start de behandeling: hierbij wordt gebruik gemaakt van het behandelplan dat in de
vorige stap is opgesteld.
8. Leg de vooruitgang vast: ook hierbij kan gebruik worden gemaakt van het
behandelplan dat in stap 6 is opgesteld.
9. Evalueer het resultaat van de behandeling: de evaluatie kan op verschillende
manieren gedaan worden. Zo kan het geëvalueerd worden aan hand van
verslaglegging van de gang van zaken en de resultaten van de behandeling.
Daarnaast kan er een enkelvoudige gevalsstudie uitgevoerd worden. Ook een
combinatie van beide methoden is mogelijk.
10. Indien nodig, verander het behandelplan: wanneer uit de evaluatie blijkt dat de
behandeling niet succesvol is geweest moet hij worden aangepast. Wanneer er een
klein positief resultaat is moet je langer doorgaan aangezien het misschien tijd kost
om verandering te zien. Aan de andere kant kun je ook van strategie veranderen.
11. Plan hoe generalisatie kan worden bevorderd: voor het optreden van generalisatie
moet voldaan worden aan 6 voorwaarden:
I. Weten wat generalisatie is en hoe het werkt.
II. Inzicht hebben in het eigen functioneren en inzien dat verandering
noodzakelijk is.
III. Kunnen beoordelen in welke situaties generalisatie gebruikt kan worden.
IV. Leren van algemene principes, aangezien deze breder inzetbaar, en dus
betere te generaliseren zijn dan specifieke kennis.
, V. Verbreken van de verbinding tussen wat er wordt geleerd en de situatie
waarin geleerd wordt, door bijvoorbeeld dezelfde strategie of behandeling in
verschillende situaties toe te passen.
VI. Tijdens het leren aandacht besteden aan het optreden van generalisatie,
aangezien het niet automatisch gebeurd.
Evalueren van de behandeling
Om evidence-based te kunnen werken is het van belang dat de effectiviteit van
behandelprogramma’s geëvalueerd wordt. De vragen die centraal staan bij de evaluatie van
een behandelprogramma zijn te verdelen in drie typen:
1. Heeft betrekking op de vraag of de behandeling effectief is bij een specifieke,
individuele pt. Hiervoor zullen we gebruik moeten van een single subject design
(gevalsstudie of N=1-studie).
2. Richt zich op het evalueren van de effectiviteit van een behandeling, uitgevoerd in
een specifieke omgeving. Hiervoor moeten we gebruik maken van een
ongecontroleerde interventiestudie.
3. Betrekt op het evalueren van de werkzaamheid van het behandelprogramma.
Hiervoor moeten we een randomised clinical trial design (RCT) gebruiken. Wanneer
een RCT niet goed mogelijk is kan gekozen worden voor een Single Case
Experimental Design (SCED).
Single subject design
Is een goede keuze omdat je het effect van de behandeling voor een individu in kaart kan
brengen, en kunnen we controleren op spontaal herstel en eventuele leereffecten. Dit design
bestaat uit een baselinefase (A), waarin het te veranderen gedrag wordt gemeten zonder dat
een interventie plaatsvindt, en een behandelfase (B) waarin de pt wordt behandeld.
Vervolgens vindt een twee baselinefase (A) plaats waarin de behandeling wordt gestopt en
waarin opnieuw het te veranderen gedrag wordt gemeten, waarna een tweede behandelfase
volgt (B) (A-B-A-B design). Deze tweede baseline fase wordt gebruikt om uit te sluiten dat
een verandering in gedrag veroorzaakt wordt door andere factoren dan de behandeling. Hier
wordt dus uitgegaan van het feit dat de behandeling terug te draaien is, en dat het effect
van de behandeling verdwijnt wanneer hij wordt gestaakt. Dit kan gebeuren met medicatie,
maar in de klinische praktijk bij behandelingen werkt het vaak niet zo.
Wanneer echter wordt verwacht dat effecten van de interventie blijven bestaan nadat de
behandeling is gestopt, kunnen we gebruik maken van een multiple-baseline-design. Er
bestaan hier drie soorten van:
1. Multiple-baseline-across-behaviors design: hierin worden er meerdere
problemen geselecteerd. Voor alle taken worden baseline-observaties gedaan, terwijl
behandeling een voor een plaatsvindt. Effectiviteit wordt aangetoond wanneer de
behandelde taak verandert, terwijl de overige taken constant blijven.
2. Multiple-baseline-across-settings design: hier wordt slechts een taak of
probleem geobserveerd en behandeld, maar wordt er onderscheid gemaakt in
verschillende settings.
3. Multiple-baseline-across-subjects design: deze kun je ook gebruiken wanneer
generalisaties optreed, de twee hierboven niet. Hierbij worden bij verschillende ptn
baselinemetingen gedaan van hetzelfde gedrag. De ptn worden dan een voor een
behandeld, terwijl metingen telkens op hetzelfde moment plaatsvinden. Wanneer het
gedrag van de behandelde pt verbetert, terwijl het gedrag van de niet-behandelde
ptn constant blijft, kan geconcludeerd worden dat de behandeling effectief is en niet
komt door spontaan herstel.
Ongecontroleerde interventiestudie
Je kunt dit bijvoorbeeld toepassen wanneer bewezen is dat een behandeling effectief is,
maar je wilt weten of dit ook effectief is in jouw setting. Een groep ptn wordt gevolgd,
,afkomstig uit de specifieke patiëntenpopulatie en setting. Er worden hier voor- en na
metingen gedaan, waarbij het belangrijk is rekening te houden met exclusiecriteria zodat je
geen storende variabelen krijgt. Tevens moet de groep een zo goed mogelijke
weerspiegeling zijn van de groep die je wilt meten.
Randomised clinical trial design
Is het meest geschikte design om de werkzaamheid van een behandelprogramma te
evalueren. In dit type onderzoek wordt het functioneren van twee of meer groepen ptn
vergeleken. Een van deze groepen ontvangt de experimentele behandeling, terwijl de
andere groep geen behandeling of een controlebehandeling krijgt. Belangrijk kenmerk is de
randomisatie van de ptn. Idealiter weet de persoon die de metingen verricht niet in welke
groep de ptn zijn ingedeeld (double-blind). Een RCT dient gerapporteerd te worden aan de
hand van een CONSORT-checklist. Hierin staat aangegeven in welke delen van een
wetenschappelijk artikel welke informatie gepresenteerd dient te worden.
Hoewel de RCT het meest geschikte design is om de werkzaamheid van een behandeling te
evalueren, is het gebruik van dit design niet altijd mogelijk. Wanneer een pilot-studie al geen
effect laat zien heeft het niet veel zin omdat het erg kostbaar is. Tevens zal er gekozen
worden voor een ander design wanneer, na de uitvoer van een RCT, verder onderzoek naar
een behandelmethode plaatsvindt waarin additionele onderzoeksvragen beantwoord zullen
worden. Ook kan een RCT niet toegepast worden wanneer er geen controlebehandeling is,
dit komt omdat er praktische moeilijkheden door komen, maar ook ethische bezwaren.
Single case experimental design
Hiervoor kies je wanneer het niet lukt om een onderzoek uit te voeren met grote groepen
ptn. Idealiter voldoet dit design aan kwaliteitseisen die vergelijkbaar zijn met de eisen die
aan RCT worden gesteld. Ook hier is een CONSORT checklist voor.
Aandachtpunten bij het evalueren van een behandelprogramma
Het is zaak rekening te houden met een aantal eisen waaraan een goede evaluatie moet
voldoen. Deze eisen zijn van toepassing op alle in de vorige paragraaf besproken
evaluatiemethoden.
Het systematisch uitvoeren van metingen en observaties. Het functioneren van de pt
moet op vaste, vooraf opgestelde tijden in kaart worden gebracht. Daarnaast moet je
bij elke meting dezelfde instrumenten gebruiken.
Je moet een meetinstrument kiezen dat goed aansluit bij het doel van de
behandelmethode. De verschillende niveaus van functioneren die onderscheiden
worden in het ICF model kunnen hier als uitgangspunt dienen.
Tot slot is de klinische relevantie van onderzoeksgegevens van belang. Wanneer er
binnen een groep significante effecten zijn gevonden kunnen er alsnog grote
verschillen zijn onder individuen. Met de Reliable Change Index kunnen we voor
iedere proefpersoon die deel uitmaakt van de onderzoeksgroep afzonderlijk zien of de
behandeling een significant effect had of niet.
Evidence based practice
Evidence-based practice kan worden gedefinieerd als het zorgvuldig en verstandig gebruiken
van het beste bewijs dat op dit moment beschikbaar is, wanneer beslissingen worden
genomen over de zorg voor individuele ptn. Hiervoor moet je gebruik maken van individuele
klinische expertise en het best beschikbaar wetenschappelijk bewijs. Wanneer er niet
voldoende onderzoek is uitgevoerd kun je op deze manier niet werken en moet je roeien met
de riemen die je hebt. Vaak komt dit neer op practice-based werken.
Wanneer mensen evidence-based willen werken, moeten ze voor elke pt de volgende
afwegingen maken:
- Besluit wat het behandeldoel is.
, - Zoek literatuur over behandelmethoden die je kunt gebruiken.
- Vergelijk de omstandigheden waarin het onderzoek is uitgevoerd met jouw setting.
- Besluit of deze behandelmethode aansluit bij de te behandelen pt en besluit of de
behandeling in deze setting uitgevoerd kan worden.
Aangezien er maandelijks zo veel onderzoek wordt gedaan waardoor je het niet kunt
bijhouden, kun je ook gebruik maken van richtlijnen. Hierin worden adviezen gegeven met
betrekking tot de diagnostiek, behandeling en nazorg van ptn.
Hoofdstuk 5 Het belang van multidisciplinaire samenwerking
Patienten komen in verschillende zorginstellingen terecht na het hersenletsel. In de acute
fase zullen de meesten in een ziekenhuis liggen, en daarna is het afhankelijk van een aantal
factoren. Wanneer leerbaarheid als voldoende wordt beoordeeld zullen ze verwezen worden
naar een revalidatiecentrum voor klinische of poliklinische behandeling. Wanneer leerproces
moeizamer zal verlopen, vindt verwijzing plaats naar een revalidatie afdeling in een
verpleeghuis. Alle locaties hebben gemeen dat er sprake is van een multidisciplinair team.
Over het algemeen is het de neuropsycholoog die binnen een behandelteam de
neuropsychologische behandeling vormgeeft en zij moeten de psycho-educatie geven.
Tevens kunnen ze met technieken ptn behandelen en begeleiden ten aanzien van
verwerking, acceptatie en coping. Daarmee blijven er vele uren over waarin andere
behandelaren of verzorgers contact hebben met de patient. Voor iedereen die het contact
met de pt een bepaald doel wil bereiken, geldt dat hij zijn eigen benaderingen moet
afstemmen op de neuropsychologische gevolgen van hersenletsel.
Interdisciplinair toepassen van neuropsychologische behandeling
Binnen neuropsychologische behandeling zijn er diverse interventies die kunnen worden
toegepast. Het NPO geeft een beeld van het cognitieve profiel van de pt en op grond hiervan
kan je inschatting maken van niveau van leerbaarheid en daarop afgestemde
behandeldoelen stellen. Hierna kun je interventies kiezen. Generalisatie van het geleerde
wordt belemmerd doordat het zo contextafhankelijk is en dat er binnen een bepaalde
context meer associaties gemaakt worden terwijl dit niet de bedoeling is. Het contexteffect,
de invloed van alle mee geleerde ruisfactoren wordt kleiner wanneer het geleerde stevig
verankerd is. Dit pleit ervoor dat aanleren van specifiek gedrag zoveel mogelijk gebeurt in
verschillende situaties zodat het geleerde minder afhankelijk is van de context. Aangezien de
neuropsycholoog maar een paar uur in de week met een pt zit is dit dus nooit genoeg. Het is
wenselijk dat elke behandelaar dezelfde benadering hanteert. Als benaderingen verschillen
of zelfs in tegenspraak zijn komt dit het functioneren en leren niet ten goede. Daarom is een
uniforme, interdisciplinair gedragen aanpak bij ptn met cognitieve stoornissen na verworven
hersenletsel zeer wenselijk.
De positie en rol van de neuropsycholoog
De neuropsycholoog moet de bevindingen van het NPO vertalen naar het multidisciplinaire
team en heeft dus een coachende en aansturende rol. In de praktijk komt dit helaas weinig
voor en door vakjargon zal ook onbegrip een rol spelen. Ook wanneer een coachende rol van
de neuropsycholoog gewaarborgd is, zijn er factoren die afstemming in een interdisciplinaire
neuropsychologische behandeling bemoeilijken:
Onvoldoende kennis van neuropsychologische stoornissen, terminologie en
manifestatie: niet iedereen beschikt over dezelfde kennis als het gaat om stoornissen,
hanteren vaak niet dezelfde terminologie of verstaan onder bepaalde termen niet
hetzelfde. Tevens is het vaak zo dat op basis van gedrag en conclusies worden
getrokken en stoornissen worden gediagnosticeerd terwijl dit niet het geval hoeft te
zijn.
In het stellen van behandeldoelen wordt onvoldoende rekenschap gegeven van wat
haalbaar is op grond van het neuropsychologisch profiel van een patient: het stellen
