o Dia 2
Het incident waarover ik je meer ga vertellen heeft plaatsgevonden in Rijnstate Arnhem.
Rijnstate is actief bezig met het waarborgen van de veiligheid van patiënten. Hiervoor wordt
er gewerkt met het veiligheidsmanagementsysteem (VMS), een systeem gericht op de
veiligheid van patiënten, medewerkers en bezoekers. Daarnaast bevat het VMS het
risicomanagement, wat gericht is op risico's voor schade aan de patiënt en de organisatie.
Aan risicomanagement wordt gewerkt door middel van (VIM meldingen). Het doel hiervan is
inzicht te krijgen in de oorzaken van incidenten. Hierdoor kunnen verbeteracties worden
opgezet en herhaling van incidenten worden voorkomen.
o Dia 3
Op de afdeling …….. wordt er ook gebruik gemaakt van deze ViM meldingen. Incidenten
worden geanalyseerd er wordt geïnventariseerd in het incident en er worden verbeteracties
uitgezet waarop vervolgens wordt geëvalueerd.
Mijn casus heeft plaatsgevonden binnen afdeling …... De focus ligt op de handeling van het
opname probleem. bijna alle patiënten hebben een perfieer infuus voor het toedienen van
medicatie of vocht. Het incident gaat over het tussentijds afkoppelen van een infuuslijn.
Als behandeling tijdens opname kreeg een 55 jarige vrouwelijke patiënt met een
coloncarcinoom een continu infuus met 2L nacl/24h voor extra vochttoediening. Door het
infuus had de patiënt hulp nodig bij het omkleden. Eva de Verpleegkundige koppelde het
infuus van de patiënt af. Nadat de patiënt was opgefrist en omgekleed, koppelde Eva het
infuus weer aan. In het protocol alle zorg rondom infuus therapie staat:
'Een eenmaal afgekoppeld infuussysteem mag niet opnieuw worden aangesloten. Bij het
opnieuw aansluiten van een infuussystem bestaat de kans dat een afgekoppeld systeem
gedurende de afkoppeling geïnfecteerd is geraakt.'
o Dia 4
Kijkend naar de genoemde casus en dus de huidige situatie, is de gewenste situatie dat Eva
het infuussysteem met infuus zak door de kleding van de patiënt heen haalt, zodat het infuus
niet afgekoppeld hoeft te worden. Dit voorkomt een open verbinding in de bloedbaan en dus
een mogelijke infectie.
o Dia 5
De veiligheid van de patiënt had mogelijk in gevaar kunnen komen, dit doordat er tijdens het
tussentijds afkoppelen van het infuus een open verbinding ontstaat en er via deze open
verbinding micro-organismen in de bloedbaan terecht konden komen. Dit had infecties
kunnen veroorzaken, wat kon leiden tot sepsis. Sepsis is een klinisch syndroom dat wordt
veroorzaakt door een schadelijke reactie van de gastheer op binnendringende micro-
organismen. Nagenoeg elke infectie kan resulteren in sepsis.
o Dia 6
Om een verbeterplan te schrijven aan de hand van een CRM methode wil ik het Situationeel
bewustzijn in kaart brengen.
Op individueel niveau heeft en combinatie van stress en de keuze voor privacy van de
patiënt ervoor gezorgd dat Eva het protocol niet heeft gehandhaafd.
Op team niveau ging het mis doordat de verpleegkundigen op de afdeling ….. niet voldoende
leiderschap hebben getoond, dit omdat er op het moment van handelen geen monitoring was
van elkaars taakuitvoering was. Ook is Eva achteraf niet aan gesproken op haar handelen.
Ook op organisatorisch niveau is er iets mis gegaan. Een van de factoren is dat de
verpleegkundigen niet op de hoogte worden gehouden van wijzigingen in protocollen,
hierdoor kunnen fouten gemaakt worden.
, Dia 7
Al deze aspecten nemen we mee terug om te kijken wat het bewustzijn niveau was van de
verpleegkundige op het moment van handelen was en waar het fout ging.
Perceptie: Eva constateerde een continu lopend infuus bij binnenkomst op de kamer van de
patiënt. Eva koppelde het infuus tussentijds af zodat de patiënt privacy kreeg tijdens het
opfrissen. Ze heeft geen protocol geraadpleegd voorafgaand de handeling.
Interpretatie: Eva was op de hoogte van het protocol en was er zich bewust van dat zij
afwijkend handelde. Ze heeft een afweging gemaakt tussen de mogelijkheid tot infectie en de
privacy van de patiënt. Hierin heeft zij gekozen van de privacy van de patiënt. Ook was het
voor Eva gemakkelijk dat de patiënt zelfstandig kon opfrissen. Dit scheelde Eva veel tijd op
een erg drukke ochtend.
Anticipatie: Als er geen actie ondernomen wordt, komt het incident vaker voor, zonder
goede nazorg, waardoor er bij verscheidene patiënten een verhoogd risico ontstaat op
infecties. Hierdoor komt de patiënt veiligheid in gevaar.
Dia 8
In het verbeterplan wil ik het probleem uit de probleemstelling op de dia oplossen door
middel van antwoorden zoeken op de vraagstelling:
wat hebben de verpleegkundigen op de afdeling oncologie nodig om protocollen te
raadplegen en te handhaven en verpleegkundig leiderschap te vergroten, zodat de kwaliteit
van zorg gewaarborgd blijft? Met de antwoorden op deze vraag wil ik graag het op de dia
benoemde doel behalen.
o Dia 9
Ik ben begonnen met literatuur onderzoek. Aan de hand van de vraagstelling heb ik twee
onderzoeksvragen opgesteld waarvoor ik literatuur heb gevonden.
Onderzoeksvraag 1 wat is het belang van het tonen van verpleegkundig leiderschap en hoe
toont men verpleegkundig leiderschap.
Met deze onderzoeksvraag heb ik twee artikelen gevonden. In deze artikelen komt naar
voren dat er onder andere een positieve relatie is gevonden tussen verpleegkundig
leiderschap en verhoogde patiënttevredenheid, lagere mortaliteit en een lager aantal
medicatiefouten. leiderschap wordt niet wordt toegeschreven aan een individu, maar wordt
gedefinieerd als een gezamenlijke praktijk. De context waarbinnen verpleegkundigen
werken, is dynamisch en zij zullen zich bewust moeten worden van situaties waarin ze
invloed kunnen uitoefenen, dit doormiddel van scholing en voorbeelden.
o Dia 10
Bij de tweede onderzoeksvraag heb ik één artikel gevonden. Uit het onderzoek komt de
conclusie dat verpleegkundigen vaak barrières ervaren voor het gebruik van protocollen. Om
het gebruik van protocollen uit te breiden moeten verpleegkundigen hun kennis en
vaardigheden vergroten, toegang krijgen tot hulpmiddelen en prestatiefeedback krijgen.
De artikelen zijn betrouwbaar. Dit is te zien doordat artikel 2 en 3 vallen binnen het 10 jarig
publicatie termijn. Artikel 1 valt niet binnen het 10 jaar publicatie termijn, maar toch heb ik er
voor gekozen deze toe te passen in het onderzoek, omdat het artikel goed aansluit op mijn
onderzoeksvraag. Wel is artikel 1 een systematic review wat erg hoog staat in de piramide
van betrouwbaarheid. Artikel 2 is een mixed method wat niet in de piramide staat, maar wel
erg betrouwbaar is.
Dia 11
Het incident waarover ik je meer ga vertellen heeft plaatsgevonden in Rijnstate Arnhem.
Rijnstate is actief bezig met het waarborgen van de veiligheid van patiënten. Hiervoor wordt
er gewerkt met het veiligheidsmanagementsysteem (VMS), een systeem gericht op de
veiligheid van patiënten, medewerkers en bezoekers. Daarnaast bevat het VMS het
risicomanagement, wat gericht is op risico's voor schade aan de patiënt en de organisatie.
Aan risicomanagement wordt gewerkt door middel van (VIM meldingen). Het doel hiervan is
inzicht te krijgen in de oorzaken van incidenten. Hierdoor kunnen verbeteracties worden
opgezet en herhaling van incidenten worden voorkomen.
o Dia 3
Op de afdeling …….. wordt er ook gebruik gemaakt van deze ViM meldingen. Incidenten
worden geanalyseerd er wordt geïnventariseerd in het incident en er worden verbeteracties
uitgezet waarop vervolgens wordt geëvalueerd.
Mijn casus heeft plaatsgevonden binnen afdeling …... De focus ligt op de handeling van het
opname probleem. bijna alle patiënten hebben een perfieer infuus voor het toedienen van
medicatie of vocht. Het incident gaat over het tussentijds afkoppelen van een infuuslijn.
Als behandeling tijdens opname kreeg een 55 jarige vrouwelijke patiënt met een
coloncarcinoom een continu infuus met 2L nacl/24h voor extra vochttoediening. Door het
infuus had de patiënt hulp nodig bij het omkleden. Eva de Verpleegkundige koppelde het
infuus van de patiënt af. Nadat de patiënt was opgefrist en omgekleed, koppelde Eva het
infuus weer aan. In het protocol alle zorg rondom infuus therapie staat:
'Een eenmaal afgekoppeld infuussysteem mag niet opnieuw worden aangesloten. Bij het
opnieuw aansluiten van een infuussystem bestaat de kans dat een afgekoppeld systeem
gedurende de afkoppeling geïnfecteerd is geraakt.'
o Dia 4
Kijkend naar de genoemde casus en dus de huidige situatie, is de gewenste situatie dat Eva
het infuussysteem met infuus zak door de kleding van de patiënt heen haalt, zodat het infuus
niet afgekoppeld hoeft te worden. Dit voorkomt een open verbinding in de bloedbaan en dus
een mogelijke infectie.
o Dia 5
De veiligheid van de patiënt had mogelijk in gevaar kunnen komen, dit doordat er tijdens het
tussentijds afkoppelen van het infuus een open verbinding ontstaat en er via deze open
verbinding micro-organismen in de bloedbaan terecht konden komen. Dit had infecties
kunnen veroorzaken, wat kon leiden tot sepsis. Sepsis is een klinisch syndroom dat wordt
veroorzaakt door een schadelijke reactie van de gastheer op binnendringende micro-
organismen. Nagenoeg elke infectie kan resulteren in sepsis.
o Dia 6
Om een verbeterplan te schrijven aan de hand van een CRM methode wil ik het Situationeel
bewustzijn in kaart brengen.
Op individueel niveau heeft en combinatie van stress en de keuze voor privacy van de
patiënt ervoor gezorgd dat Eva het protocol niet heeft gehandhaafd.
Op team niveau ging het mis doordat de verpleegkundigen op de afdeling ….. niet voldoende
leiderschap hebben getoond, dit omdat er op het moment van handelen geen monitoring was
van elkaars taakuitvoering was. Ook is Eva achteraf niet aan gesproken op haar handelen.
Ook op organisatorisch niveau is er iets mis gegaan. Een van de factoren is dat de
verpleegkundigen niet op de hoogte worden gehouden van wijzigingen in protocollen,
hierdoor kunnen fouten gemaakt worden.
, Dia 7
Al deze aspecten nemen we mee terug om te kijken wat het bewustzijn niveau was van de
verpleegkundige op het moment van handelen was en waar het fout ging.
Perceptie: Eva constateerde een continu lopend infuus bij binnenkomst op de kamer van de
patiënt. Eva koppelde het infuus tussentijds af zodat de patiënt privacy kreeg tijdens het
opfrissen. Ze heeft geen protocol geraadpleegd voorafgaand de handeling.
Interpretatie: Eva was op de hoogte van het protocol en was er zich bewust van dat zij
afwijkend handelde. Ze heeft een afweging gemaakt tussen de mogelijkheid tot infectie en de
privacy van de patiënt. Hierin heeft zij gekozen van de privacy van de patiënt. Ook was het
voor Eva gemakkelijk dat de patiënt zelfstandig kon opfrissen. Dit scheelde Eva veel tijd op
een erg drukke ochtend.
Anticipatie: Als er geen actie ondernomen wordt, komt het incident vaker voor, zonder
goede nazorg, waardoor er bij verscheidene patiënten een verhoogd risico ontstaat op
infecties. Hierdoor komt de patiënt veiligheid in gevaar.
Dia 8
In het verbeterplan wil ik het probleem uit de probleemstelling op de dia oplossen door
middel van antwoorden zoeken op de vraagstelling:
wat hebben de verpleegkundigen op de afdeling oncologie nodig om protocollen te
raadplegen en te handhaven en verpleegkundig leiderschap te vergroten, zodat de kwaliteit
van zorg gewaarborgd blijft? Met de antwoorden op deze vraag wil ik graag het op de dia
benoemde doel behalen.
o Dia 9
Ik ben begonnen met literatuur onderzoek. Aan de hand van de vraagstelling heb ik twee
onderzoeksvragen opgesteld waarvoor ik literatuur heb gevonden.
Onderzoeksvraag 1 wat is het belang van het tonen van verpleegkundig leiderschap en hoe
toont men verpleegkundig leiderschap.
Met deze onderzoeksvraag heb ik twee artikelen gevonden. In deze artikelen komt naar
voren dat er onder andere een positieve relatie is gevonden tussen verpleegkundig
leiderschap en verhoogde patiënttevredenheid, lagere mortaliteit en een lager aantal
medicatiefouten. leiderschap wordt niet wordt toegeschreven aan een individu, maar wordt
gedefinieerd als een gezamenlijke praktijk. De context waarbinnen verpleegkundigen
werken, is dynamisch en zij zullen zich bewust moeten worden van situaties waarin ze
invloed kunnen uitoefenen, dit doormiddel van scholing en voorbeelden.
o Dia 10
Bij de tweede onderzoeksvraag heb ik één artikel gevonden. Uit het onderzoek komt de
conclusie dat verpleegkundigen vaak barrières ervaren voor het gebruik van protocollen. Om
het gebruik van protocollen uit te breiden moeten verpleegkundigen hun kennis en
vaardigheden vergroten, toegang krijgen tot hulpmiddelen en prestatiefeedback krijgen.
De artikelen zijn betrouwbaar. Dit is te zien doordat artikel 2 en 3 vallen binnen het 10 jarig
publicatie termijn. Artikel 1 valt niet binnen het 10 jaar publicatie termijn, maar toch heb ik er
voor gekozen deze toe te passen in het onderzoek, omdat het artikel goed aansluit op mijn
onderzoeksvraag. Wel is artikel 1 een systematic review wat erg hoog staat in de piramide
van betrouwbaarheid. Artikel 2 is een mixed method wat niet in de piramide staat, maar wel
erg betrouwbaar is.
Dia 11
