Deel 1 Theoretische benaderingen in de klinische psychologie
1
, 1. Over klinische psychologie en ‘abnormaal’ gedrag
De klinische psychologie houdt zich bezig met het ontstaan, de diagnostiek en de behandeling van psychische
stoornissen.
Van alle in de praktijk werkzame psychologen vormen de klinisch werkende psychologen verreweg de grootste
groep. Het gaat hierbij niet om een psycholoog die werkt in een kliniek (Griekse woord klinè betekent bed), maar kan in
alle sectoren binnen de gezondheidszorg werkzaam zijn.
Eerstelijns zorg of basis-GGZ kan worden ingezet naast of met de huisarts voor hulp bij psychische problematiek.
1.1. Het terrein van de klinische psychologie (KP)
Basisdisciplines en toepassingsgerichte disciplines binnen de psychologie volgens Duijker (1959)
Basisdisciplines Toepassingsgerichte disciplines
Functieleer Klinische en gezondheidspsychologie
Ontwikkelingspsychologie Arbeids- en organisatiepsychologie
Sociale psychologie Onderwijspsychologie
Persoonlijkheidspsychologie
Methodenleer
In de Angelsaksische literatuur wordt behalve over clinical psychologie ook over abnormal psychology gesproken.
Hieruit wordt duidelijk dat het vakgebied zich voornamelijk bezighoudt met gedrag dat afwijkt van een bepaalde norm
in de zin dat de afwijking lastig is voor de persoon zelf of voor zijn omgeving.
Afwijkingen in de gunstige zin houdt met zich over het algemeen niet mee bezig.
Bijvoorbeeld grote prestaties op intellectueel gebied (vallen onder persoonlijkheidspsychologie).
Persoonlijkheidspsychologen bestuderen de verschillen tussen mensen op het gebied van capaciteiten en
eigenschappen in het algemeen. Wanneer deze verschillen, bijvoorbeeld de hoge intelligentie, problemen met zich
meebrengen, vallen ze wel weer in het aandachtsgebied van de KP.
Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op verschillende aspecten van het menselijk functioneren:
➢ Aspecten van de individuele persoon; afwijkend gedrag, afwijkende gedachten, afwijkende belevingen.
➢ Relaties met andere mensen; overbezorgdheid, agressief gedrag onttrekken aan contact met anderen.
“Abnormale” gedragingen, gedachten en gevoelens kunnen alleen verklaard worden tegen de achtergrond van
normale processen. Kennis van de sociale psychologie, de persoonlijkheidspsychologie en van de normale
ontwikkeling is nodig om afwijkingen vast te kunnen stellen en te begrijpen.
Verschillen klinisch psycholoog en psychiater:
➢ Opleiding (academische opleiding in de psychologie vs. academische opleiding in de geneeskunde).
➢ Psychiaters hebben meer kennis van biologische aspecten van mentale psychische stoornissen.
➢ Psychiaters mogen psychofarmaca voorschrijven aan patiënten.
Overeenkomsten klinisch psycholoog en psychiater:
➢ Houden zich beide bezig met diagnostiek en behandeling.
➢ Kunnen soms in de praktijk dezelfde werkzaamheden uitvoeren.
Het BIG-register (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) is een officieel register in Nederland voor
zorgverleners zoals artsen en klinisch psychologen. Het toont aan dat zij bevoegd en bekwaam zijn om hun beroep uit
te oefenen en onder toezicht van de wet staan. Dit geeft patiënten zekerheid over de kwaliteit van de zorg.
1.2 Aspecten van ‘abnormaal’ gedrag
Volgens Seligman et al. zijn er zeven factoren die helpen bepalen of gedrag als abnormaal of pathologisch wordt
beschouwd. Hoe meer en duidelijker deze factoren aanwezig zijn bij een persoon, hoe eensgezinder mensen (zowel
leken, psychiaters als klinisch psychologen) zullen zijn in hun beoordeling dat het gedrag abnormaal is.
Er moet er zich tenminste één voordoen om van abnormaliteit te kunnen spreken.
Abnormaal gedrag wil niet automatisch zeggen dat er sprake is van een psychische stoornis.
2
, Zeven factoren van abnormaal of pathologisch gedrag:
Aspect Wat is het Opmerkingen
1 Persoonlijk lijden Het gedrag veroorzaakt persoonlijk leed of emotioneel Niet voldoende voorwaarde om van
lijden bij de persoon zelf. psychopathologie te spreken; mensen
maken tal van gebeurtenissen mee die
persoonlijk leed veroorzaken. Andersom
hoeft een stoornis niet met persoonlijk
lijden gepaard te gaan.
2 De (dis)functionaliteit van het Het gedrag belemmert het dagelijks functioneren, zoals Kan ook over gedrag gaan dat het
gedrag werk, sociale relaties of zelfzorg. functioneren van anderen ontregelt,
maar niet elk gedrag dat het
functioneren van een ander ontregelt is
een psychische stoornis.
3 Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag Het gedrag of de gedachten zijn onlogisch of moeilijk te Bijvoorbeeld een boulimia patiënt of
begrijpen voor anderen. iemand met een psychose.
4 Onvoorspelbaarheid en Het gedrag is inconsistent en moeilijk te voorspellen, Of dit als abnormaal wordt beschouwd,
controleverlies zonder duidelijke reden of controle. hangt af van 2 typen situaties:
- de sociale regels die gewoonlijk het
gedrag van een persoon sturen zijn niet
meer werkzaam.
- De toeschouwer kent de oorzaak of
aanleiding van het gedrag niet en kan
deze niet achterhalen.
5 Opvallen en onconventioneel Het gedrag wijkt sterk af van wat in de samenleving als Moet context worden gezien. Wat
gedrag normaal wordt gezien. opvallend is in een dorp hoeft dit niet in
de stad te zijn. Alleen als mensen dit
gedrag ook als sociaal onwenselijk
achten, zijn ze geneigd het als
pathologisch te bestempelen.
6 Gedrag dat een ongemakkelijk Het gedrag veroorzaakt ongemak of afkeer bij anderen die Niet al het gedrag dat ongemak
gevoel bij anderen teweegbrengt het waarnemen. teweegbrengt bij de ander is abnormaal
of pathologisch. Een bekvechtend stel
op straat is vervelend en zorgt voor
ongemak, maar is niet abnormaal.
7 Het overtreden van morele normen Het gedrag gaat in tegen algemeen geaccepteerde regels Ook hier is niet altijd sprake van
en waarden van de samenleving. psychiatrie. Een voorbeeld van een
overschrijding van een morele norm is
het sturen van anonieme dreigmails
naar een politicus.
Een aantal van deze aspecten is terug te vinden in de definitie van psychische stoornissen van de APA (American
Psychiatric Association). Die definitie staat in de laatste versie van het classificatiesysteem voor psychische
stoornissen, de DSM-5-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, text revision) en
luidt:
‘Een psychische stoornis is een syndroom, gekenmerkt door klinische significante symptomen op het gebied van de cognitieve
functies, de affectieve functies of de conatieve functies van een persoon, dat een uiting is van een disfunctie in de psychologische,
biologische of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan het psychisch functioneren. Psychische stoornissen gaan
gewoonlijk gepaard met significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren op sociaal of beroepsmatig gebied of bij andere
belangrijke bezigheden. Een reactie op een veelvoorkomende stressor of een verlies (bijvoorbeeld het overlijden van een dierbare)
die te verwachten valt en cultureel wordt geaccepteerd, is geen psychische stoornis. Sociaal deviant gedrag (bijvoorbeeld op
politiek, religieus of seksueel gebied) en conflicten die zich vooral afspelen tussen een individu en de maatschappij, zijn geen
psychische stoornissen, tenzij de deviantie of het conflict het gevolg is van disfunctioneren van de persoon in kwestie, zoals in het
voorgaande wordt beschreven’.
1.3 Normaal en abnormaal: waar ligt de grens?
Drie modellen die uitspraken mogelijk maken over het onderscheid tussen normaal en abnormaal gedrag:
1. Het statistisch model
2. Het medisch of ziektemodel
3. Het leer- of onderwijsmodel
3
, 1. Het statistisch model
➢ Uitgangspunt is dat menselijke eigenschappen normaal verdeeld zijn in de algemene bevolking. Bij extreem hoge
of lage scores op schalen waarmee deze eigenschappen betrouwbaar en valide worden gemeten, spreekt men
dan van abnormaliteit.
➢ ‘Abnormaal’ heeft uitsluitend een statistische betekenis.
Kanttekeningen:
- Waar in dit model ligt precies de grens tussen normaal
en abnormaal.
- Model specificeert niet hoe ongewoon gedrag moet
zijn om abnormaal genoemd te kunnen worden.
- Model maakt geen onderscheid tussen statistische
afwijkingen die gepaard gaan met individueel lijden en
afwijkingen waarvoor dat niet geldt.
2. Het medisch of ziektemodel
➢ Autoritair model.
➢ Aanhangers zeggen dat psychische stoornissen te vergelijken zijn met somatische ziekten en te verhelpen zijn
door onderliggen de mechanismen te bestrijden. Deze mechanismen zijn somatogeen volgens hen.
Somatogeen betekent dat er een lichamelijke aandoening ten grondslag ligt aan de psychische aandoening.
Een voorbeeld is General Paresis (algemene verlamming) of neurosyfilis. Dit kenmerkt zich door o.a. geheugenverlies,
verwarring, waanbeelden en depressies. Deze psychose wordt veroorzaakt door een syfilisinfectie. Kan worden
behandeld met antibiotica en daarmee naast de lichamelijke klachten ook de psychische klachten verhelpen.
➢ Mechanismen kunnen ook psychogeen zijn.
Psychogeen betekent dat aan een stoornis een psychologisch mechanisme ten grondslag ligt.
➢ Voor aanhangers van het medisch model zijn psychogene mechanismen niet altijd toereikend omdat
mechanismen volgens hen aantoonbaar moeten zijn. Als deze aantoonbaar zijn is het medisch model goed te
verdedigen.
Een voorbeeld is alzheimer; de stoornis ontstaat door het disfunctioneren van de hersencellen.
Kanttekeningen:
- Inbreng van de patiënt is gering en afhankelijk. Therapeut is
leidend en verantwoordelijk.
- Bij vele psychische stoornissen is er (nog) geen eenduidig
onderliggend mechanisme aangetoond en is er twijfel of er
sprake is van een ziekte en dus van genezing.
- Begrippen als ziekte en therapie werken stigmatisering in de
hand.
Volgens Szasz gaat het niet om medische afwijkingen, maar om psychosociale en ethische normen en stelde hij voor
om mental illness te vervangen door problems in living.
Labeling theorie (Goffman, 1961 en Scheff, 1974) waarbij de bestempeling als psychiatrisch patiënt als selffulfilling
prophecy wordt beschreven. Eens gek, altijd gek.
Voorbeeld: een aantal ‘gewone’ mensen laten zichzelf, geinstrueerd door een onderzoeker, opnemen in een inrichting.
Zij werden behandeld als patienten en gingen klachten als depressie en angst vertonen. Gemiddeld kostte het de
pseudo-patiënten 19 dagen om ontslagen te worden.
Tegenwoordig zoekt met sneller hulp en is het normaler om in therapie te gaan bij psychische klachten.
4
1
, 1. Over klinische psychologie en ‘abnormaal’ gedrag
De klinische psychologie houdt zich bezig met het ontstaan, de diagnostiek en de behandeling van psychische
stoornissen.
Van alle in de praktijk werkzame psychologen vormen de klinisch werkende psychologen verreweg de grootste
groep. Het gaat hierbij niet om een psycholoog die werkt in een kliniek (Griekse woord klinè betekent bed), maar kan in
alle sectoren binnen de gezondheidszorg werkzaam zijn.
Eerstelijns zorg of basis-GGZ kan worden ingezet naast of met de huisarts voor hulp bij psychische problematiek.
1.1. Het terrein van de klinische psychologie (KP)
Basisdisciplines en toepassingsgerichte disciplines binnen de psychologie volgens Duijker (1959)
Basisdisciplines Toepassingsgerichte disciplines
Functieleer Klinische en gezondheidspsychologie
Ontwikkelingspsychologie Arbeids- en organisatiepsychologie
Sociale psychologie Onderwijspsychologie
Persoonlijkheidspsychologie
Methodenleer
In de Angelsaksische literatuur wordt behalve over clinical psychologie ook over abnormal psychology gesproken.
Hieruit wordt duidelijk dat het vakgebied zich voornamelijk bezighoudt met gedrag dat afwijkt van een bepaalde norm
in de zin dat de afwijking lastig is voor de persoon zelf of voor zijn omgeving.
Afwijkingen in de gunstige zin houdt met zich over het algemeen niet mee bezig.
Bijvoorbeeld grote prestaties op intellectueel gebied (vallen onder persoonlijkheidspsychologie).
Persoonlijkheidspsychologen bestuderen de verschillen tussen mensen op het gebied van capaciteiten en
eigenschappen in het algemeen. Wanneer deze verschillen, bijvoorbeeld de hoge intelligentie, problemen met zich
meebrengen, vallen ze wel weer in het aandachtsgebied van de KP.
Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op verschillende aspecten van het menselijk functioneren:
➢ Aspecten van de individuele persoon; afwijkend gedrag, afwijkende gedachten, afwijkende belevingen.
➢ Relaties met andere mensen; overbezorgdheid, agressief gedrag onttrekken aan contact met anderen.
“Abnormale” gedragingen, gedachten en gevoelens kunnen alleen verklaard worden tegen de achtergrond van
normale processen. Kennis van de sociale psychologie, de persoonlijkheidspsychologie en van de normale
ontwikkeling is nodig om afwijkingen vast te kunnen stellen en te begrijpen.
Verschillen klinisch psycholoog en psychiater:
➢ Opleiding (academische opleiding in de psychologie vs. academische opleiding in de geneeskunde).
➢ Psychiaters hebben meer kennis van biologische aspecten van mentale psychische stoornissen.
➢ Psychiaters mogen psychofarmaca voorschrijven aan patiënten.
Overeenkomsten klinisch psycholoog en psychiater:
➢ Houden zich beide bezig met diagnostiek en behandeling.
➢ Kunnen soms in de praktijk dezelfde werkzaamheden uitvoeren.
Het BIG-register (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) is een officieel register in Nederland voor
zorgverleners zoals artsen en klinisch psychologen. Het toont aan dat zij bevoegd en bekwaam zijn om hun beroep uit
te oefenen en onder toezicht van de wet staan. Dit geeft patiënten zekerheid over de kwaliteit van de zorg.
1.2 Aspecten van ‘abnormaal’ gedrag
Volgens Seligman et al. zijn er zeven factoren die helpen bepalen of gedrag als abnormaal of pathologisch wordt
beschouwd. Hoe meer en duidelijker deze factoren aanwezig zijn bij een persoon, hoe eensgezinder mensen (zowel
leken, psychiaters als klinisch psychologen) zullen zijn in hun beoordeling dat het gedrag abnormaal is.
Er moet er zich tenminste één voordoen om van abnormaliteit te kunnen spreken.
Abnormaal gedrag wil niet automatisch zeggen dat er sprake is van een psychische stoornis.
2
, Zeven factoren van abnormaal of pathologisch gedrag:
Aspect Wat is het Opmerkingen
1 Persoonlijk lijden Het gedrag veroorzaakt persoonlijk leed of emotioneel Niet voldoende voorwaarde om van
lijden bij de persoon zelf. psychopathologie te spreken; mensen
maken tal van gebeurtenissen mee die
persoonlijk leed veroorzaken. Andersom
hoeft een stoornis niet met persoonlijk
lijden gepaard te gaan.
2 De (dis)functionaliteit van het Het gedrag belemmert het dagelijks functioneren, zoals Kan ook over gedrag gaan dat het
gedrag werk, sociale relaties of zelfzorg. functioneren van anderen ontregelt,
maar niet elk gedrag dat het
functioneren van een ander ontregelt is
een psychische stoornis.
3 Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag Het gedrag of de gedachten zijn onlogisch of moeilijk te Bijvoorbeeld een boulimia patiënt of
begrijpen voor anderen. iemand met een psychose.
4 Onvoorspelbaarheid en Het gedrag is inconsistent en moeilijk te voorspellen, Of dit als abnormaal wordt beschouwd,
controleverlies zonder duidelijke reden of controle. hangt af van 2 typen situaties:
- de sociale regels die gewoonlijk het
gedrag van een persoon sturen zijn niet
meer werkzaam.
- De toeschouwer kent de oorzaak of
aanleiding van het gedrag niet en kan
deze niet achterhalen.
5 Opvallen en onconventioneel Het gedrag wijkt sterk af van wat in de samenleving als Moet context worden gezien. Wat
gedrag normaal wordt gezien. opvallend is in een dorp hoeft dit niet in
de stad te zijn. Alleen als mensen dit
gedrag ook als sociaal onwenselijk
achten, zijn ze geneigd het als
pathologisch te bestempelen.
6 Gedrag dat een ongemakkelijk Het gedrag veroorzaakt ongemak of afkeer bij anderen die Niet al het gedrag dat ongemak
gevoel bij anderen teweegbrengt het waarnemen. teweegbrengt bij de ander is abnormaal
of pathologisch. Een bekvechtend stel
op straat is vervelend en zorgt voor
ongemak, maar is niet abnormaal.
7 Het overtreden van morele normen Het gedrag gaat in tegen algemeen geaccepteerde regels Ook hier is niet altijd sprake van
en waarden van de samenleving. psychiatrie. Een voorbeeld van een
overschrijding van een morele norm is
het sturen van anonieme dreigmails
naar een politicus.
Een aantal van deze aspecten is terug te vinden in de definitie van psychische stoornissen van de APA (American
Psychiatric Association). Die definitie staat in de laatste versie van het classificatiesysteem voor psychische
stoornissen, de DSM-5-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, text revision) en
luidt:
‘Een psychische stoornis is een syndroom, gekenmerkt door klinische significante symptomen op het gebied van de cognitieve
functies, de affectieve functies of de conatieve functies van een persoon, dat een uiting is van een disfunctie in de psychologische,
biologische of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag liggen aan het psychisch functioneren. Psychische stoornissen gaan
gewoonlijk gepaard met significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren op sociaal of beroepsmatig gebied of bij andere
belangrijke bezigheden. Een reactie op een veelvoorkomende stressor of een verlies (bijvoorbeeld het overlijden van een dierbare)
die te verwachten valt en cultureel wordt geaccepteerd, is geen psychische stoornis. Sociaal deviant gedrag (bijvoorbeeld op
politiek, religieus of seksueel gebied) en conflicten die zich vooral afspelen tussen een individu en de maatschappij, zijn geen
psychische stoornissen, tenzij de deviantie of het conflict het gevolg is van disfunctioneren van de persoon in kwestie, zoals in het
voorgaande wordt beschreven’.
1.3 Normaal en abnormaal: waar ligt de grens?
Drie modellen die uitspraken mogelijk maken over het onderscheid tussen normaal en abnormaal gedrag:
1. Het statistisch model
2. Het medisch of ziektemodel
3. Het leer- of onderwijsmodel
3
, 1. Het statistisch model
➢ Uitgangspunt is dat menselijke eigenschappen normaal verdeeld zijn in de algemene bevolking. Bij extreem hoge
of lage scores op schalen waarmee deze eigenschappen betrouwbaar en valide worden gemeten, spreekt men
dan van abnormaliteit.
➢ ‘Abnormaal’ heeft uitsluitend een statistische betekenis.
Kanttekeningen:
- Waar in dit model ligt precies de grens tussen normaal
en abnormaal.
- Model specificeert niet hoe ongewoon gedrag moet
zijn om abnormaal genoemd te kunnen worden.
- Model maakt geen onderscheid tussen statistische
afwijkingen die gepaard gaan met individueel lijden en
afwijkingen waarvoor dat niet geldt.
2. Het medisch of ziektemodel
➢ Autoritair model.
➢ Aanhangers zeggen dat psychische stoornissen te vergelijken zijn met somatische ziekten en te verhelpen zijn
door onderliggen de mechanismen te bestrijden. Deze mechanismen zijn somatogeen volgens hen.
Somatogeen betekent dat er een lichamelijke aandoening ten grondslag ligt aan de psychische aandoening.
Een voorbeeld is General Paresis (algemene verlamming) of neurosyfilis. Dit kenmerkt zich door o.a. geheugenverlies,
verwarring, waanbeelden en depressies. Deze psychose wordt veroorzaakt door een syfilisinfectie. Kan worden
behandeld met antibiotica en daarmee naast de lichamelijke klachten ook de psychische klachten verhelpen.
➢ Mechanismen kunnen ook psychogeen zijn.
Psychogeen betekent dat aan een stoornis een psychologisch mechanisme ten grondslag ligt.
➢ Voor aanhangers van het medisch model zijn psychogene mechanismen niet altijd toereikend omdat
mechanismen volgens hen aantoonbaar moeten zijn. Als deze aantoonbaar zijn is het medisch model goed te
verdedigen.
Een voorbeeld is alzheimer; de stoornis ontstaat door het disfunctioneren van de hersencellen.
Kanttekeningen:
- Inbreng van de patiënt is gering en afhankelijk. Therapeut is
leidend en verantwoordelijk.
- Bij vele psychische stoornissen is er (nog) geen eenduidig
onderliggend mechanisme aangetoond en is er twijfel of er
sprake is van een ziekte en dus van genezing.
- Begrippen als ziekte en therapie werken stigmatisering in de
hand.
Volgens Szasz gaat het niet om medische afwijkingen, maar om psychosociale en ethische normen en stelde hij voor
om mental illness te vervangen door problems in living.
Labeling theorie (Goffman, 1961 en Scheff, 1974) waarbij de bestempeling als psychiatrisch patiënt als selffulfilling
prophecy wordt beschreven. Eens gek, altijd gek.
Voorbeeld: een aantal ‘gewone’ mensen laten zichzelf, geinstrueerd door een onderzoeker, opnemen in een inrichting.
Zij werden behandeld als patienten en gingen klachten als depressie en angst vertonen. Gemiddeld kostte het de
pseudo-patiënten 19 dagen om ontslagen te worden.
Tegenwoordig zoekt met sneller hulp en is het normaler om in therapie te gaan bij psychische klachten.
4
