Samenvatting boek psychopathologie
Hoofdstuk 3; transdiagnostische benadering
3.1
Een intakeverslag wordt doorgaans afgesloten met een of meer DSM-diagnosen en een
globaal behandelvoorstel.
Bij het begin van de behandeling wordt dit aangevuld met een behandelplan dat owrdt
uitgevoer.
- Gebaseerd op behandelrichtlijnen. Vastgestelde diagnosen worden vrijwel
automatisch verwezen naar “evidence based” behandelprotocollen.
Deze werkwijze staat bekend als stoornis specifieke benadering en is dominant in ggz.
Twee kwesties;
- Mag een diagnose in de DSM wel een diagnose worden genoemd?
- Wat moet een behandelaar doen als er meerdere diagnoses tegelijk worden gesteld?
Werkwijze bij comorbiditeit wordt weinig benoemd
Het is de taak van behandellaar om te kijken welke diagnose primair is en welke
interventie als eerst moet worden ingezet.
3.2
De DSM-lll en vervolgen hierop zijn classificatiesystemen en geen diagnostische systemen. Er
worden geen belopen/prognoses in benoemd.
De wijze van classificatie leidt er toe dat veel patiënten meerdere stoornissen hebben.
Kritieken op DSM;
- DSM gaat uit van een categoriale indeling en niet van een dimensionale. Je hebt een
aandoening of je hebt hem niet. Hiermee wordt tekortgedaan aan de werkelijkheid
- DSM systeem heeft geleid tot een wildgroei in emotionele stoornissen. Er komen er
steeds meer en criteria worden steeds verlaagd.
Ondanks de kritieken heeft de DSM-lll een belangirjke rol gespeeld bij het ontwikkelen van
huidige evidence-based behandelprotocollen.
3.3
Transdiagnostisch; verwijst naar iets dat meerdere psychische stoornissen overstijgt of
gemeenschappelijke factoren tussen verschillende aandoeningen aanpakt. In de geestelijke
gezondheidszorg betekent een transdiagnostische benadering dat men zich niet alleen richt
op één specifieke diagnose, maar op onderliggende processen die bij meerdere stoornissen
een rol spelen.
Er wordt geprobeerd de geestelijke gezondheidszorg beter en efficiënter te maken door deze
wetenschappelijk onderbouwde behandelingen breder in te voeren en te accepteren binnen
zorginstellingen.
,Er wordt een meer transdiagnostische visie ontwikkeld, waarbij men zich meer wilt richten
op aspecten van de problematiek of behandeling die de specifieke stoornissen en
behandelingen overstijgen of die zij gemeenschappelijk hebben.
Psychotherapeutische behandelingen zijn grotendeels transdiagnostisch.
Binnen psychologische behandelingen kunnen een aantal therapiefasen worden
onderscheden (begin, midden, eind).
Er kunnen ook therapeutische niveaus worden onderscheiden. Deze worden tegelijkertijd
afgespeeld in de behandeling.
De therapeut wordt beschouwd als de “veranderingsagent”, die zich met drie kwesties
tegelijk bezighoudt.
- Therapeutisch aangrijpingspunt; wat moet cognitief/gedragsmatig bij de patiënt
veranderen.
- Therapeutische context; hoe kan dit veranderingsproces het best worden
gefaciliteerd
- Therapeutisch systeem; is het wenselijk om ook andere personen in te schakelen?
Therapeutisch aangrijpingspunt is belangrijk bij cognitieve gedragstherapie; welke aspecten
houden het denken en doen en laten van de patiënt in stand?
Welk soort therapie moet hierbij toegepast worden? (Exposure, imaginaire rescripting).
De patiënt moet hierbij ook gestimuleerd worden om de interventies daadwerkelijk en met
juiste inzet en intensiteit uit te voeren.
De therapeutische context houdt in; motivering, overbrengen van geloofwaardige rationale,
structureren en bewaken van therapeutisch proces zijn hierbij belangrijk. Meer ook
organisatorische aspecten horen hierbij.
De therapeutisch relatie is een belangrijk aspect. Op welke manier kan de therapeut
verandering veroorzaken?
Vanuit de cliëntgerichte therapie zijn empathie, echtheid en onvoorwaardelijke acceptatie
de belangrijkste waarden om veranderingen op gang te brengen.
Omdat deze kenmerken grotendeels diagnose-onafhankelijk zijn kunnen ze als
transdiagnostisch worden beschouwd.
Bij het therapeutisch systeem gaat de therapeut na of er ook andere personen in de
omgeving van de patiënts doen of laten veranderen.
Bijvoorbeeld; partner, kinderen, huisarts.
Cognitieve tak; collaborative empiricism en socratisch dialoog.
De therapeut stelt zich vooral nieuwsgierig. Hij brengt door leidende vragen te
stellen, de patiënt zelf op het spoor om te kijken naar diens disfunctionele
opvattingen en gedragingen.
Gedragstherapeutische tak; didadisctische coach-pupilmodel.
Therapeut stelt zich op als deskundige, die naast aanmoedinging ook uitleg,
toelichting en richting geeft.
,In beide gevallen gaat de therapeut samen met de patiënt op zoek naar factoren die
problemen veroorzaken en in stand houden. Beide manieren zijn transdiagnostisch.
De common factors-benadering is breder dan de therapeutische relatie. Volgens dit model
zijn de gemeenschappelijke factoren die in elke therapie aanwezig moeten zijn, ongeacht de
diagnose en de therapeutische school waartoe de therapeut behoort belangrijk.
Therapieën zijn werkzaam als ze aan de volgende criteria voldoen;
- Er bestaat een intense en vertrouwelijke relatie tussen patiënt en behandelaar.
- Er bestaat een context waarbinnen genezing wordt verwacht
- De behandeling verloopt volgens een voor de patiënt geloofwaardige rationale
- De behandeling kent een procedure of ritueel die op deze rationale voortborduurt en
die bij zowel patiënt als de therapeut om actie vraagt
Deze effecten gelden niet alleen voor regulieren therapie, maar ook voor alternatieve
geneeswijzen.
Relevante transdiagnostische aspecten binnen therapeutische context;
- Gestructureerde behandelingen zijn effectiever.
- Heldere therapiedoelen
- Adequate inzet van de patiënt
- Behandelintensiteit; intensief starten werkt het beste.
Het is belangrijk om na te gaan welke methoden veranderingen in het denken en doen van
de patiënt kunnen veranderen.
De ene disfunctionele depressogene cognitie is de andere niet.
Uiteindelijk moeten alle globale evidence based behandelprotocollen worden
geïndividualiseerd en toegespitst worden op de specifieke patiënt. Er wordt hiervoor vaak
een beroep gedaan op de traditionele psychotherapeutische zoekschema’s voor individuele
probleemanalyse en intervatiekeuze.
In een functieanalyse (FA) wordt een hypothese geformuleerd over de factoren die
problematisch gedrag in stand houden. Zo kan er een individueel plan beschreven worden.
In een betekenisanalyse (BA) wordt een hypothese geformuleerd over de persoonlijke
associatie die verantwoordelijk zijn voor de disfunctionele betekenissen die de patiënt
toekent aan feitelijk niet-problematische situaties of gebeurtenissen.
Idiosyncratische (individuspecifieke) zoekschema’s als de FA en de BA zijn generiek en
transdiagnostisch.
Generalistische idiosyncratische schema’s voor probleemanalyse en interventies dienen toe
om de generieke voorschriften van behandelrichtlijnen op iedere afzonderlijke patiënt
persoonlijk af te stemmen. Ze worden ook gebruikt om nieuwe aanvullende behandeldoelen
aan te wijzen.
Op deze manier kan een therapeut ervoor kiezen dat sommige klachten, die niet in de DSM
benoemd worden, extra behandeld worden.
Er kunnen extra interventies aan behandeling toegevoegd worden, om het zo persoonlijk
mogelijk te maken.
, Voorbeeld; verschillende problemen rondom slapen zijn op zichzelf diagnosen, maar
slaapproblemen maken ook deel uit van verschillende DSM classificaties, buitenom de
slaapstoornis. Hierom zijn slaapproblemen ook transdiagnostische symptomen.
3.4
Een recente ontwikkeling is het samenvoegen en integreren van bestaande diagnose
specifieke behandelprotocollen. Veel van die protocollen hebben meerdere onderlinge
raakvlakken en overeenkomsten. Het samenvoegen gebeurt vanuit een transdiagnostische
visie.
Unfined protocol; poging om verschillende protocollen die nu nog worden toegepast bij
diverse angst en stemmingsstoornissen terug te brengen tot een enkel protocol.
- Er bestaat een hoge parallellen en sequentiële comorbiditeit tussen angst en
stemmingsstoornissen.
- Er zijn forse overeenkomsten tussen diverse effectief gebleken diagnose specifieke
behandelprotocollen.
- Effectieve behandelingen van de ene angst of stemmingsstoornis heeft dikwijls een
gunstig effect op het beloop van de andere.
Naast die modules voor motivatieversterking, informatieverstrekking en terugval preventie.
Richten vijf modules zich rechtstreeks op het niveau van therapeutische aangrijpingspunten;
1. Bewustwording van emotionele ervaringen
2. Cognitieve flexibiliteit en het vermogen om te herinterpreteren
3. Tegengaan van gedragsmatige en emotionele vermijding
4. Indentificering van lichamelijke sensaties en deze leren verdragen
5. Introceptieve en situationele exposure aan emotionerende triggers
Het unfined protocol is transdiagnostisch, omdat alle acht modules bij verschillende
specifieke diagnosen kunnen worden toegepast.
Netwerkmodel; niet een onderliggende specifieke stoornis stuurt de symptomen van een
patiënt aan maar sturen in netwerken georganiseerde symptomen zichzelf en elkaar
onderling aan.
Sommige symptomen hebben onderling sterke associaties, ander hebben lossere verbanden
met elkaar.
Volgens de netwerkanalyse moet niet zozeer een generieke emotionele ziekte worden
vastegsteld, om tot een adequaat behandelplan te komen.
Het gaat meer om een inventarisatie van alle klachten, emoties en symptomen.
Het gaat niet alleen om het genezen van de stoornis, maar ook neutraliseren van de meest
centrale symptomen.
Dit is ook een transdiagnostische benadering.
Bij de netwerkgedachte wordt veel belang gehecht aan registratie van symptomen.
Experience sampling method is hier een voorbeeld van. Er worden op willekeurige
momenten symptomen kort uitgevraagd, waardoor er een fluctuerend beeld kan worden
gekregen van plaats en tijd.
Hoofdstuk 3; transdiagnostische benadering
3.1
Een intakeverslag wordt doorgaans afgesloten met een of meer DSM-diagnosen en een
globaal behandelvoorstel.
Bij het begin van de behandeling wordt dit aangevuld met een behandelplan dat owrdt
uitgevoer.
- Gebaseerd op behandelrichtlijnen. Vastgestelde diagnosen worden vrijwel
automatisch verwezen naar “evidence based” behandelprotocollen.
Deze werkwijze staat bekend als stoornis specifieke benadering en is dominant in ggz.
Twee kwesties;
- Mag een diagnose in de DSM wel een diagnose worden genoemd?
- Wat moet een behandelaar doen als er meerdere diagnoses tegelijk worden gesteld?
Werkwijze bij comorbiditeit wordt weinig benoemd
Het is de taak van behandellaar om te kijken welke diagnose primair is en welke
interventie als eerst moet worden ingezet.
3.2
De DSM-lll en vervolgen hierop zijn classificatiesystemen en geen diagnostische systemen. Er
worden geen belopen/prognoses in benoemd.
De wijze van classificatie leidt er toe dat veel patiënten meerdere stoornissen hebben.
Kritieken op DSM;
- DSM gaat uit van een categoriale indeling en niet van een dimensionale. Je hebt een
aandoening of je hebt hem niet. Hiermee wordt tekortgedaan aan de werkelijkheid
- DSM systeem heeft geleid tot een wildgroei in emotionele stoornissen. Er komen er
steeds meer en criteria worden steeds verlaagd.
Ondanks de kritieken heeft de DSM-lll een belangirjke rol gespeeld bij het ontwikkelen van
huidige evidence-based behandelprotocollen.
3.3
Transdiagnostisch; verwijst naar iets dat meerdere psychische stoornissen overstijgt of
gemeenschappelijke factoren tussen verschillende aandoeningen aanpakt. In de geestelijke
gezondheidszorg betekent een transdiagnostische benadering dat men zich niet alleen richt
op één specifieke diagnose, maar op onderliggende processen die bij meerdere stoornissen
een rol spelen.
Er wordt geprobeerd de geestelijke gezondheidszorg beter en efficiënter te maken door deze
wetenschappelijk onderbouwde behandelingen breder in te voeren en te accepteren binnen
zorginstellingen.
,Er wordt een meer transdiagnostische visie ontwikkeld, waarbij men zich meer wilt richten
op aspecten van de problematiek of behandeling die de specifieke stoornissen en
behandelingen overstijgen of die zij gemeenschappelijk hebben.
Psychotherapeutische behandelingen zijn grotendeels transdiagnostisch.
Binnen psychologische behandelingen kunnen een aantal therapiefasen worden
onderscheden (begin, midden, eind).
Er kunnen ook therapeutische niveaus worden onderscheiden. Deze worden tegelijkertijd
afgespeeld in de behandeling.
De therapeut wordt beschouwd als de “veranderingsagent”, die zich met drie kwesties
tegelijk bezighoudt.
- Therapeutisch aangrijpingspunt; wat moet cognitief/gedragsmatig bij de patiënt
veranderen.
- Therapeutische context; hoe kan dit veranderingsproces het best worden
gefaciliteerd
- Therapeutisch systeem; is het wenselijk om ook andere personen in te schakelen?
Therapeutisch aangrijpingspunt is belangrijk bij cognitieve gedragstherapie; welke aspecten
houden het denken en doen en laten van de patiënt in stand?
Welk soort therapie moet hierbij toegepast worden? (Exposure, imaginaire rescripting).
De patiënt moet hierbij ook gestimuleerd worden om de interventies daadwerkelijk en met
juiste inzet en intensiteit uit te voeren.
De therapeutische context houdt in; motivering, overbrengen van geloofwaardige rationale,
structureren en bewaken van therapeutisch proces zijn hierbij belangrijk. Meer ook
organisatorische aspecten horen hierbij.
De therapeutisch relatie is een belangrijk aspect. Op welke manier kan de therapeut
verandering veroorzaken?
Vanuit de cliëntgerichte therapie zijn empathie, echtheid en onvoorwaardelijke acceptatie
de belangrijkste waarden om veranderingen op gang te brengen.
Omdat deze kenmerken grotendeels diagnose-onafhankelijk zijn kunnen ze als
transdiagnostisch worden beschouwd.
Bij het therapeutisch systeem gaat de therapeut na of er ook andere personen in de
omgeving van de patiënts doen of laten veranderen.
Bijvoorbeeld; partner, kinderen, huisarts.
Cognitieve tak; collaborative empiricism en socratisch dialoog.
De therapeut stelt zich vooral nieuwsgierig. Hij brengt door leidende vragen te
stellen, de patiënt zelf op het spoor om te kijken naar diens disfunctionele
opvattingen en gedragingen.
Gedragstherapeutische tak; didadisctische coach-pupilmodel.
Therapeut stelt zich op als deskundige, die naast aanmoedinging ook uitleg,
toelichting en richting geeft.
,In beide gevallen gaat de therapeut samen met de patiënt op zoek naar factoren die
problemen veroorzaken en in stand houden. Beide manieren zijn transdiagnostisch.
De common factors-benadering is breder dan de therapeutische relatie. Volgens dit model
zijn de gemeenschappelijke factoren die in elke therapie aanwezig moeten zijn, ongeacht de
diagnose en de therapeutische school waartoe de therapeut behoort belangrijk.
Therapieën zijn werkzaam als ze aan de volgende criteria voldoen;
- Er bestaat een intense en vertrouwelijke relatie tussen patiënt en behandelaar.
- Er bestaat een context waarbinnen genezing wordt verwacht
- De behandeling verloopt volgens een voor de patiënt geloofwaardige rationale
- De behandeling kent een procedure of ritueel die op deze rationale voortborduurt en
die bij zowel patiënt als de therapeut om actie vraagt
Deze effecten gelden niet alleen voor regulieren therapie, maar ook voor alternatieve
geneeswijzen.
Relevante transdiagnostische aspecten binnen therapeutische context;
- Gestructureerde behandelingen zijn effectiever.
- Heldere therapiedoelen
- Adequate inzet van de patiënt
- Behandelintensiteit; intensief starten werkt het beste.
Het is belangrijk om na te gaan welke methoden veranderingen in het denken en doen van
de patiënt kunnen veranderen.
De ene disfunctionele depressogene cognitie is de andere niet.
Uiteindelijk moeten alle globale evidence based behandelprotocollen worden
geïndividualiseerd en toegespitst worden op de specifieke patiënt. Er wordt hiervoor vaak
een beroep gedaan op de traditionele psychotherapeutische zoekschema’s voor individuele
probleemanalyse en intervatiekeuze.
In een functieanalyse (FA) wordt een hypothese geformuleerd over de factoren die
problematisch gedrag in stand houden. Zo kan er een individueel plan beschreven worden.
In een betekenisanalyse (BA) wordt een hypothese geformuleerd over de persoonlijke
associatie die verantwoordelijk zijn voor de disfunctionele betekenissen die de patiënt
toekent aan feitelijk niet-problematische situaties of gebeurtenissen.
Idiosyncratische (individuspecifieke) zoekschema’s als de FA en de BA zijn generiek en
transdiagnostisch.
Generalistische idiosyncratische schema’s voor probleemanalyse en interventies dienen toe
om de generieke voorschriften van behandelrichtlijnen op iedere afzonderlijke patiënt
persoonlijk af te stemmen. Ze worden ook gebruikt om nieuwe aanvullende behandeldoelen
aan te wijzen.
Op deze manier kan een therapeut ervoor kiezen dat sommige klachten, die niet in de DSM
benoemd worden, extra behandeld worden.
Er kunnen extra interventies aan behandeling toegevoegd worden, om het zo persoonlijk
mogelijk te maken.
, Voorbeeld; verschillende problemen rondom slapen zijn op zichzelf diagnosen, maar
slaapproblemen maken ook deel uit van verschillende DSM classificaties, buitenom de
slaapstoornis. Hierom zijn slaapproblemen ook transdiagnostische symptomen.
3.4
Een recente ontwikkeling is het samenvoegen en integreren van bestaande diagnose
specifieke behandelprotocollen. Veel van die protocollen hebben meerdere onderlinge
raakvlakken en overeenkomsten. Het samenvoegen gebeurt vanuit een transdiagnostische
visie.
Unfined protocol; poging om verschillende protocollen die nu nog worden toegepast bij
diverse angst en stemmingsstoornissen terug te brengen tot een enkel protocol.
- Er bestaat een hoge parallellen en sequentiële comorbiditeit tussen angst en
stemmingsstoornissen.
- Er zijn forse overeenkomsten tussen diverse effectief gebleken diagnose specifieke
behandelprotocollen.
- Effectieve behandelingen van de ene angst of stemmingsstoornis heeft dikwijls een
gunstig effect op het beloop van de andere.
Naast die modules voor motivatieversterking, informatieverstrekking en terugval preventie.
Richten vijf modules zich rechtstreeks op het niveau van therapeutische aangrijpingspunten;
1. Bewustwording van emotionele ervaringen
2. Cognitieve flexibiliteit en het vermogen om te herinterpreteren
3. Tegengaan van gedragsmatige en emotionele vermijding
4. Indentificering van lichamelijke sensaties en deze leren verdragen
5. Introceptieve en situationele exposure aan emotionerende triggers
Het unfined protocol is transdiagnostisch, omdat alle acht modules bij verschillende
specifieke diagnosen kunnen worden toegepast.
Netwerkmodel; niet een onderliggende specifieke stoornis stuurt de symptomen van een
patiënt aan maar sturen in netwerken georganiseerde symptomen zichzelf en elkaar
onderling aan.
Sommige symptomen hebben onderling sterke associaties, ander hebben lossere verbanden
met elkaar.
Volgens de netwerkanalyse moet niet zozeer een generieke emotionele ziekte worden
vastegsteld, om tot een adequaat behandelplan te komen.
Het gaat meer om een inventarisatie van alle klachten, emoties en symptomen.
Het gaat niet alleen om het genezen van de stoornis, maar ook neutraliseren van de meest
centrale symptomen.
Dit is ook een transdiagnostische benadering.
Bij de netwerkgedachte wordt veel belang gehecht aan registratie van symptomen.
Experience sampling method is hier een voorbeeld van. Er worden op willekeurige
momenten symptomen kort uitgevraagd, waardoor er een fluctuerend beeld kan worden
gekregen van plaats en tijd.
