Oculistica

MALATTIE DEGLI ORGANI DI SENSO – OCULISTICA

LEZIONE 1 - GLI STRABISMI
27.09.2023

Sbobinatore 1: Laura Martello
Sbobinatore 2: Gabriele M. Rao
Professore: Michelangelo Melia


1. RICHIAMO ALL’ANATOMIA DEI MUSCOLI OCULARI…………………………….………1
2. MOVIMENTI DEL BULBO OCULARE……………………………………………….………..2
2.1 Azione ed innervazione dei muscoli estrinseci……………………………………….3
3. PATOLOGIE DELLA POSIZIONE E DELLA MOTILITÀ OCULARE………………………… 4
3.1 Strabismo……………………………………………………………………………………...4
3.2 Tropie………………………………………………………………………………………….5
3.3 Classificazione degli strabismi………………………………………………………………..6
3.4 Classificazione delle tropie…………………………………………………………………....6
4. GLI STRABISMI CONCOMITANTI………………………………………………………………7
4.1 Le Esotropie…………………………………………………………………………………...7
4.2 Le Exotropie…………………………………………………………………………………...9
5. GLI STRABISMI INCOMITANTI………………………………………………………………..10
6. SINTOMI DELLE TROPIE…………………………………………………………………….…10
6.1 Sintomi delle tropie concomitanti……………………………………………………………10
6.2 Sintomi delle tropie incomitanti……………………………………………………………..11
7. DIAGNOSI DELLA PATOLOGIA DELLA VISIONE BINOCULARE………………………….12
7.1 Forie e tropie concomitanti…………………………………………………………………..12



1. RICHIAMO ALL’ANATOMIA DEI MUSCOLI OCULARI

I muscoli oculari si distinguono in:
 muscoli intrinseci: così chiamati proprio perché si trovano all’interno dell’occhio e non hanno nulla
a che fare con la motilità del bulbo oculare. Sono muscoli lisci involontari responsabili di attività
neurovegetative come la conduttività pupillare o la contrazione del muscolo ciliare (la quale sta alla
base del fenomeno accomodativo che ci permette di mettere a fuoco gli oggetti a distanza ravvicinata);
 muscoli estrinseci: sono invece deputati alla motilità oculare, si trovano all’esterno del bulbo oculare
sul quale si vanno ad inserire originandosi dalle regioni orbitali, i muscoli estrinseci sono
sostanzialmente 6, ovvero 4 muscoli definiti retti (i retti verticali, cioè il retto superiore ed inferiore e
i retti orizzontali, cioè il retto laterale e mediale) e 2 muscoli definiti obliqui (obliquo superiore ed
inferiore).
I muscoli oculari hanno una particolarità poiché presentano una
contrazione tonica in grado di mantenere il bulbo in una
posizione corretta affinché l’immagine non oscilli nei punti di
fissazione della retina e, inoltre, devono svolgere dei movimenti
precisi in quanto basta un minimo movimento affinché si sposti il
centro di fissazione; motivo per il quale è richiesta una capacità di
contrazione estremamente precisa. Da qui ci si ricollega al
concetto fisiologico di unità motoria, con la quale si intende
l’insieme di motoneurone e fibre muscolari striate che ne fanno
capo. Si distinguono grandi unità motorie e piccole unità motorie
a seconda del numero di fibre muscolari. Le piccole unità motorie

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, sono responsabili dei movimenti più fini, perché è necessaria la contrazione di più muscoli per un determinato
movimento (ad esempio, appunto, a livello oculare).
Cinque dei muscoli estrinseci originano dall’apice della regione orbitaria ed in particolare da un tendine di
forma circolare definito Anello Tendineo di Zinn, attraverso il quale passano strutture importanti come il
nervo ottico e dal quale si dipartono i tendini dei muscoli retti (superiore, inferiore, laterale e mediale), dalla
sua porzione superiore origina anche il tendine dell’obliquo superiore. L’unico muscolo che si origina dalla
porzione anteriore dell’orbita è l’obliquo inferiore ed ha un decorso di tipo antero-posteriore. In foto è possibile
osservare il decorso particolare dell’obliquo superiore che originandosi dalla porzione superiore dell’anello di
Zinn si porta anteriormente raggiungendo la troclea, cioè un anello fibroso ubicato nella porzione antero-
mediale dell’orbita, qui il tendine svolge un fenomeno di riflessione per cui dalla sua direzione iniziale postero-
anteriore passa ad una direzione antero-posteriore, con la porzione finale orientata allo stesso modo
dell’obliquo inferiore, per poi inserirsi posteriormente rispetto all’equatore del bulbo oculare (zona che divide
il bulbo in polo anteriore e polo posteriore in maniera equidistante). Le inserzioni dei muscoli retti invece si
portano nella porzione anteriore del bulbo, quindi davanti l’equatore, a pochi millimetri dal limbus corneale,
ovvero il limite tra cornea e sclera, i loro punti di inserzione però non sono equidistanti dal limbus corneale
ma descrivono una spirale definita spirale di Tillaux.


2. MOVIMENTI DEL BULBO OCULARE

La disposizione anatomica dei muscoli è importante al fine di comprendere i movimenti che il bulbo oculare
è in grado di svolgere, per cui quando si verifica la paralisi di un muscolo e una restrizione meccanica del
muscolo stesso è possibile risalire all’origine della lesione basandosi sul tipo di movimento che viene impedito.
Le azioni muscolari dei muscoli oculari si distinguono in:
- Primarie
- Secondarie
- Terziarie
Se l’azione è unica si parla di azione primaria come, ad esempio, le azioni svolte dai muscoli retti orizzontali
(sia mediale che laterale), questo avviene perché il loro piano d’azione è lo stesso rispetto al centro di rotazione
del bulbo oculare per cui il movimento svolto sarà soltanto un movimento di rotazione. Questa condizione si
riferisce esclusivamente ai muscoli retti orizzontali nello specifico: il retto mediale ha la funzione di portare il
bulbo oculare verso l’interno (in direzione del naso) con un movimento di adduzione, viceversa il retto laterale
ha la funzione di allontanare il bulbo oculare dalla struttura nasale svolgendo un movimento di abduzione.
Tutto ciò non vale per gli altri muscoli perché il piano muscolare non coincide con il centro di rotazione e ciò
fa si che il movimento sia un movimento complesso scomponibile in più vettori, a seconda dell’intensità
vettoriale si avrà poi la distinzione in: azioni primarie (più importanti), secondarie (meno importanti) e terziarie
(minime ma pur sempre consistenti).
L’orbita la si considera una struttura piramidale che presenta una
parete mediale parallela alle cavità nasali ed una parete laterale
diretta verso l’esterno a causa della presenza di un angolo. Dalla
foto si osserva che il retto superiore ed il retto inferiore stanno
sullo stesso piano, il quale forma un angolo di 23º con la parete
mediale dell’orbita; è possibile osservare inoltre il piano dei
muscoli obliqui per i quali bisogna ricordare che l’obliquo
superiore ha un andamento che dall’apice dell’orbita si porta
prima anteriormente per poi arrivare alla troclea e dirigersi
postero-lateralmente, mentre l’obliquo inferiore nasce
direttamente dalla porzione anteriore dell’orbita. I muscoli
obliqui dell’occhio presentano un angolo di 51º. La presenza di questi angoli è responsabile della
determinazione dei movimenti da parte dei muscoli oculari; infatti, l’azione primaria del retto superiore è
quella di portare l’occhio verso l’alto ma la presenza dell’angolo di 23 º ne permette anche la rotazione verso
l’interno così da avere un movimento complesso. Questo è importante poiché i movimenti rotatori sono
fondamentali, ad esempio i movimenti vestibolari sono dei riflessi che aiutano ad inclinare il capo in relazione
alla postura per cui ruotando il capo per mantenere un’immagine ferma bisogna svolgere una rotazione
compensatoria del bulbo oculare. Per il muscolo obliquo superiore la situazione è diversa, ha un decorso
postero-anteriore che parte dall’apice dell’orbita, prosegue parallelamente alla parete mediale dell’orbita e

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