Klinisch
redeneren
Portfolio leerjaar 3
Maximaal aantal woorden: 4500
Gebruikt aantal woorden inclusief tabellen: 4436 (exclusief medicatieoverzicht)
,Inhoudsopgave
Probleem oriëntatie/ klinisch beeld.........................................................................3
1.1 Casuïstiek...................................................................................................... 3
1.2 SBAR............................................................................................................. 3
1.3 Diagnoses...................................................................................................... 5
Probleemanalyse.................................................................................................... 7
2.1 Orgaansystemen........................................................................................... 7
2.2 Welbevinden.................................................................................................. 8
2.3 Aanvullend onderzoek en diagnose...............................................................9
2.4 Verpleegkundige diagnoses...........................................................................9
Klinisch beleid...................................................................................................... 11
3.1 Interventies................................................................................................. 11
Klinisch verloop.................................................................................................... 13
4.1 prognose, complicaties en risico’s...............................................................13
4.3 Zelfmanagement......................................................................................... 13
Evaluatie............................................................................................................... 15
5.1 Verloop zorgproces...................................................................................... 15
, Probleem oriëntatie/ klinisch beeld
Voor deze opdracht heb ik mondelings akkoord gekregen van desbetreffende patiënt om
gegevens uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) te gebruiken voor dit verslag. In het
verslag houd ik de patiënt anoniem door een fictieve naam te gebruiken.
1.1 Casuïstiek
Dhr. X is een man in de leeftijdscategorie 70-80 jaar en woont samen met zijn vrouw. Dhr.
heeft twee uitwonende kinderen. Dhr. is goed opgeleid en heeft tot aan zijn pensioen
gewerkt. Dhr. rookt niet, maar dronk voor de opname gemiddeld twee flessen wijn per week.
Dhr. is een positief gestemde man en probeert overal het beste van te maken. Dhr. houdt
van structuur en wilt graag betrokken worden bij en tijdens zijn behandeling.
1.2 SBAR
Door middel van de SBAR wordt de veranderde situatie in kaart gebracht. De SBAR-
methode wordt gebruikt om een veranderde lichamelijke of geestelijk situatie gestructureerd
en duidelijk in beeld te krijgen. SBAR staat voor Situation, Background, Assessment en
Recommendation (Bakker & VUmc Amstel Academie, 2019).
De informatie in dit hoofdstuk is uit het patiëntendossier van dhr. X gehaald (UMC Utrecht,
persoonlijke communicatie, 14 november 2024).
S (situation):
Dhr. komt op 10/09 na een drainwissel terug op de afdeling. Dhr. ligt in bed met koude
rillingen en warmte aanvallen. Dhr. voelt zich steeds beroerder en slapper worden in
vergelijking met vanmorgen, maar geeft geen richting gevende klachten aan.
B (background):
De background ga ik in kaart brengen aan de hand van de AMPLE-methode, AMPLE staat
voor Allergy, Medication, Past illness, Last meal en Event. Deze methode wordt gebruikt om
de belangrijke achtergrondgegevens van een patiënt te inventariseren (Bakker et al., 2017).
Allergy
Dhr. is niet bekend met een allergie.
Medication
In Tabel 1 is het huidige medicatieoverzicht (MO) van dhr. te zien.
Tabel 1 - Actueel medicatieoverzicht
Medicament Dosering Gebruiksvoorschrif Indicatie
t
Pantoprazol 40mg 1 x per dag 1 Oraal Maagbeschermer
stuk
Clopidogrel 75mg 1 x per dag 1 Oraal Antistollingsmiddel
stuk
Metoprolol 25mg 1 x per dag 1 Oraal Bloeddrukverlager
stuk
Perindopril 8mg 1 x per dag 1 Oraal Bloeddrukverlager
stuk
Clindamycine 3 x per dag 2 Oraal Antibioticum
redeneren
Portfolio leerjaar 3
Maximaal aantal woorden: 4500
Gebruikt aantal woorden inclusief tabellen: 4436 (exclusief medicatieoverzicht)
,Inhoudsopgave
Probleem oriëntatie/ klinisch beeld.........................................................................3
1.1 Casuïstiek...................................................................................................... 3
1.2 SBAR............................................................................................................. 3
1.3 Diagnoses...................................................................................................... 5
Probleemanalyse.................................................................................................... 7
2.1 Orgaansystemen........................................................................................... 7
2.2 Welbevinden.................................................................................................. 8
2.3 Aanvullend onderzoek en diagnose...............................................................9
2.4 Verpleegkundige diagnoses...........................................................................9
Klinisch beleid...................................................................................................... 11
3.1 Interventies................................................................................................. 11
Klinisch verloop.................................................................................................... 13
4.1 prognose, complicaties en risico’s...............................................................13
4.3 Zelfmanagement......................................................................................... 13
Evaluatie............................................................................................................... 15
5.1 Verloop zorgproces...................................................................................... 15
, Probleem oriëntatie/ klinisch beeld
Voor deze opdracht heb ik mondelings akkoord gekregen van desbetreffende patiënt om
gegevens uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) te gebruiken voor dit verslag. In het
verslag houd ik de patiënt anoniem door een fictieve naam te gebruiken.
1.1 Casuïstiek
Dhr. X is een man in de leeftijdscategorie 70-80 jaar en woont samen met zijn vrouw. Dhr.
heeft twee uitwonende kinderen. Dhr. is goed opgeleid en heeft tot aan zijn pensioen
gewerkt. Dhr. rookt niet, maar dronk voor de opname gemiddeld twee flessen wijn per week.
Dhr. is een positief gestemde man en probeert overal het beste van te maken. Dhr. houdt
van structuur en wilt graag betrokken worden bij en tijdens zijn behandeling.
1.2 SBAR
Door middel van de SBAR wordt de veranderde situatie in kaart gebracht. De SBAR-
methode wordt gebruikt om een veranderde lichamelijke of geestelijk situatie gestructureerd
en duidelijk in beeld te krijgen. SBAR staat voor Situation, Background, Assessment en
Recommendation (Bakker & VUmc Amstel Academie, 2019).
De informatie in dit hoofdstuk is uit het patiëntendossier van dhr. X gehaald (UMC Utrecht,
persoonlijke communicatie, 14 november 2024).
S (situation):
Dhr. komt op 10/09 na een drainwissel terug op de afdeling. Dhr. ligt in bed met koude
rillingen en warmte aanvallen. Dhr. voelt zich steeds beroerder en slapper worden in
vergelijking met vanmorgen, maar geeft geen richting gevende klachten aan.
B (background):
De background ga ik in kaart brengen aan de hand van de AMPLE-methode, AMPLE staat
voor Allergy, Medication, Past illness, Last meal en Event. Deze methode wordt gebruikt om
de belangrijke achtergrondgegevens van een patiënt te inventariseren (Bakker et al., 2017).
Allergy
Dhr. is niet bekend met een allergie.
Medication
In Tabel 1 is het huidige medicatieoverzicht (MO) van dhr. te zien.
Tabel 1 - Actueel medicatieoverzicht
Medicament Dosering Gebruiksvoorschrif Indicatie
t
Pantoprazol 40mg 1 x per dag 1 Oraal Maagbeschermer
stuk
Clopidogrel 75mg 1 x per dag 1 Oraal Antistollingsmiddel
stuk
Metoprolol 25mg 1 x per dag 1 Oraal Bloeddrukverlager
stuk
Perindopril 8mg 1 x per dag 1 Oraal Bloeddrukverlager
stuk
Clindamycine 3 x per dag 2 Oraal Antibioticum
