Klinisch redeneren
1-3-2020
Praktijk leren 3
STUDENTNUMMER:
GROEP:
TOETS: PORTFOLIO BEOORDELING 3
INSTITUUT: HOGE SCHOOL UTRECHT
PRAKTIJK PLAATS:
STAGEDOCENT:
,Inhoudsopgave
Inleiding........................................................................................................ 2
Stap 1 Klinisch redeneren ten behoeve van een veranderde situatie.................................3
Probleemoriëntatie/klinisch beeld......................................................................3
Stap 2 Probleemanalyse/verstoorde orgaansystemen...................................................6
Ademhaling.................................................................................................. 6
Cardiovasculair systeem................................................................................... 7
Bloed......................................................................................................... 7
Vocht- & elektrolytenbalans.............................................................................. 7
Afweersysteem............................................................................................. 7
Psychische stoornis......................................................................................... 8
Functioneel problematiek................................................................................. 8
Psychosociaal problematiek.............................................................................. 8
Spirituele problematiek................................................................................... 8
Stap 3 Aanvullend onderzoek en diagnose...............................................................10
Verpleegkundige diagnoses.............................................................................. 11
Stap 4 Klinisch beleid....................................................................................... 12
Stap 5 Klinisch verloop...................................................................................... 14
Stap 6 evaluatie............................................................................................. 16
Bibliografie................................................................................................... 17
Bijlage......................................................................................................... 19
,Inleiding
Klinisch redeneren is een kerncompetentie binnen het CanMED systeem. Voor de opdracht maak ik
gebruik van de methode van Marc Bakker (2017). Door middel van zes stappen geeft deze methode
richting aan het klinisch redeneren.
Deze opdracht voer ik uit (naam ziekenhuis). In het eerste deel wordt de acute situatie beschreven
met het klinische beeld. Daarna volgt de probleemanalyse, het aanvullende onderzoek en het klinisch
beleid.
Patiënten die opgenomen zijn hebben veelal te maken met multi morbiditeit. Over het algemeen liggen
er patiënten boven de 70 jaar en is de opname duur gemiddeld vijf dagen. De patiënten die worden
opgenomen zijn vaak niet instaat om terug naar huis te gaan en de verpleegkundigen regelen een
revalidatieplek in samenspraak met de patiënt en diens naasten. Er wordt ook aandacht besteed aan
de mentale functies, activiteiten en participatie omdat deze thema’s even belangrijk zijn als het
klinische beeld tijdens het klinisch redeneren.
, Stap 1 Klinisch redeneren ten behoeve van een
veranderde situatie
Introductie: het betreft een (leeftijd) -jarige mevrouw die op (datum) werd opgenomen vanwege een
hemopneumothorax. Mevr. is twee dagen voor opname gevallen op de rechterkant van haar rug. Er
was geen sprake van bewustzijnsverlies. De CT-Thorax wees uit: fracturen van costa 5, 6, 7, 8 en 9
met daarbij een hemopneumothorax (bloed en luchtopstapeling in borstholte). Mevr. onderging op 19
februari een ribfixatie. Hierbij werd 1700 ml bloed weggehaald. Mevr. woont samen met haar
echtgenoot, die tevens haar mantelzorger is. Haar mantelzorger is overbelast. Mevr. heeft twee
dochters die erg betrokken zijn. Mevr. is bekend met depressie.
Probleemoriëntatie/klinisch beeld
Door middel van de SBAR wordt de actuele gezondheidssituatie in kaart gebracht van de patiënt.
Hiermee kun je snel relevante benodigde informatie verzamelen en kort, bondig en concreet
overdragen (Bakker en van Heycop ten Ham, 2016).
23 februari
Situation (S): Mevr. heeft een drukkend gevoel op de borst, irregulaire hartslag van 144, saturatie
van 88% en een ademfrequentie van 22 per minuut. Naar mijn idee moet er direct actie ondernomen
worden om klinische achteruitgang te voorkomen. Pijn op de borst kan wijzen op een situatie waarbij
het hart in gevaar is (Hartstichting, 2017). Een arts inlichten is daarom van belang in deze situatie.
Mevr. heeft een niet reanimeren en niet beademen beleid.
Background (B):
Allergie: geen
Medicatielijst: zie bijlage 1.
Medische voorgeschiedenis:
2009 Roken
2012 Atriumfibrilleren
Er zijn teveel elektrische prikkels vanuit de sinusknoop die zich verspreiden over de boezems.
Omdat ze prikkels op meerdere plekken worden veroorzaakt, kunnen de boezems dit niet goed
verwerken wat er voor zorgt dat de boezems en kamer minder goed samentrekken. De
bloedstroom verandert hierdoor en kan zelfs op bepaalde plaatsen tot stilstand van het bloed
leiden (Beers et al., 2005).
2016 Depressie
Een depressie is een stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door een verlies van levenslust of
zware neerslachtigheid (Beers,Fletcher, Chir, Jones & Portner, 2005).
2017 Decompensatio cordis
Een syndroom dat gekenmerkt wordt door verminderde pompwerking van het hart ondanks voldoende
veneuze terugstroom (Bakker en van Heycop ten ham, 2016).
2017 Hypertensie
Bij een bloeddruk die langere tijd 140/90 mmHg of hoger is wordt gesproken van hypertensie (Bakker,
2017).
1-3-2020
Praktijk leren 3
STUDENTNUMMER:
GROEP:
TOETS: PORTFOLIO BEOORDELING 3
INSTITUUT: HOGE SCHOOL UTRECHT
PRAKTIJK PLAATS:
STAGEDOCENT:
,Inhoudsopgave
Inleiding........................................................................................................ 2
Stap 1 Klinisch redeneren ten behoeve van een veranderde situatie.................................3
Probleemoriëntatie/klinisch beeld......................................................................3
Stap 2 Probleemanalyse/verstoorde orgaansystemen...................................................6
Ademhaling.................................................................................................. 6
Cardiovasculair systeem................................................................................... 7
Bloed......................................................................................................... 7
Vocht- & elektrolytenbalans.............................................................................. 7
Afweersysteem............................................................................................. 7
Psychische stoornis......................................................................................... 8
Functioneel problematiek................................................................................. 8
Psychosociaal problematiek.............................................................................. 8
Spirituele problematiek................................................................................... 8
Stap 3 Aanvullend onderzoek en diagnose...............................................................10
Verpleegkundige diagnoses.............................................................................. 11
Stap 4 Klinisch beleid....................................................................................... 12
Stap 5 Klinisch verloop...................................................................................... 14
Stap 6 evaluatie............................................................................................. 16
Bibliografie................................................................................................... 17
Bijlage......................................................................................................... 19
,Inleiding
Klinisch redeneren is een kerncompetentie binnen het CanMED systeem. Voor de opdracht maak ik
gebruik van de methode van Marc Bakker (2017). Door middel van zes stappen geeft deze methode
richting aan het klinisch redeneren.
Deze opdracht voer ik uit (naam ziekenhuis). In het eerste deel wordt de acute situatie beschreven
met het klinische beeld. Daarna volgt de probleemanalyse, het aanvullende onderzoek en het klinisch
beleid.
Patiënten die opgenomen zijn hebben veelal te maken met multi morbiditeit. Over het algemeen liggen
er patiënten boven de 70 jaar en is de opname duur gemiddeld vijf dagen. De patiënten die worden
opgenomen zijn vaak niet instaat om terug naar huis te gaan en de verpleegkundigen regelen een
revalidatieplek in samenspraak met de patiënt en diens naasten. Er wordt ook aandacht besteed aan
de mentale functies, activiteiten en participatie omdat deze thema’s even belangrijk zijn als het
klinische beeld tijdens het klinisch redeneren.
, Stap 1 Klinisch redeneren ten behoeve van een
veranderde situatie
Introductie: het betreft een (leeftijd) -jarige mevrouw die op (datum) werd opgenomen vanwege een
hemopneumothorax. Mevr. is twee dagen voor opname gevallen op de rechterkant van haar rug. Er
was geen sprake van bewustzijnsverlies. De CT-Thorax wees uit: fracturen van costa 5, 6, 7, 8 en 9
met daarbij een hemopneumothorax (bloed en luchtopstapeling in borstholte). Mevr. onderging op 19
februari een ribfixatie. Hierbij werd 1700 ml bloed weggehaald. Mevr. woont samen met haar
echtgenoot, die tevens haar mantelzorger is. Haar mantelzorger is overbelast. Mevr. heeft twee
dochters die erg betrokken zijn. Mevr. is bekend met depressie.
Probleemoriëntatie/klinisch beeld
Door middel van de SBAR wordt de actuele gezondheidssituatie in kaart gebracht van de patiënt.
Hiermee kun je snel relevante benodigde informatie verzamelen en kort, bondig en concreet
overdragen (Bakker en van Heycop ten Ham, 2016).
23 februari
Situation (S): Mevr. heeft een drukkend gevoel op de borst, irregulaire hartslag van 144, saturatie
van 88% en een ademfrequentie van 22 per minuut. Naar mijn idee moet er direct actie ondernomen
worden om klinische achteruitgang te voorkomen. Pijn op de borst kan wijzen op een situatie waarbij
het hart in gevaar is (Hartstichting, 2017). Een arts inlichten is daarom van belang in deze situatie.
Mevr. heeft een niet reanimeren en niet beademen beleid.
Background (B):
Allergie: geen
Medicatielijst: zie bijlage 1.
Medische voorgeschiedenis:
2009 Roken
2012 Atriumfibrilleren
Er zijn teveel elektrische prikkels vanuit de sinusknoop die zich verspreiden over de boezems.
Omdat ze prikkels op meerdere plekken worden veroorzaakt, kunnen de boezems dit niet goed
verwerken wat er voor zorgt dat de boezems en kamer minder goed samentrekken. De
bloedstroom verandert hierdoor en kan zelfs op bepaalde plaatsen tot stilstand van het bloed
leiden (Beers et al., 2005).
2016 Depressie
Een depressie is een stemmingsstoornis die wordt gekenmerkt door een verlies van levenslust of
zware neerslachtigheid (Beers,Fletcher, Chir, Jones & Portner, 2005).
2017 Decompensatio cordis
Een syndroom dat gekenmerkt wordt door verminderde pompwerking van het hart ondanks voldoende
veneuze terugstroom (Bakker en van Heycop ten ham, 2016).
2017 Hypertensie
Bij een bloeddruk die langere tijd 140/90 mmHg of hoger is wordt gesproken van hypertensie (Bakker,
2017).
