Hoorcollege 1: Nut en noodzaak van theorie
Theorie Hippocrates: balans van lichaamssappen. Hij dacht dat gezondheid
afhing van de balans van vier lichaamssappen: slijm, bloed, gele gal en zwarte gal.
Psychische en lichamelijke klachten zouden ontstaan als die balans verstoord was.
Behandelingen waren gericht op herstel van balans, zoals aderlaten (bloed
afnemen), braken of laxeren.
Theorie van interpersoonlijke interacties: het idee dat psychische problemen
ook kwamen door sociale en emotionele ervaringen. Daarom kregen mensen soms
hulp in tempels, waar ze tot rust konden komen, rustige muziek hoorden, en zorg en
aandacht kregen. Deze benadering legt nadruk op omgeving en interactie i.p.v.
alleen het lichaam.
Theorie in de middeleeuwen:
Bovennatuurlijke verklaring: bizar gedrag werd gezien als het werk van
een duivel of een heks. Dit leidde tot exorcisme, heksenverbranding,
slangenkuil.
Natuurlijke verklaring: “gek zijn” is een natuurlijk fenomeen veroorzaakt
door stress. Dit zorgt voor rust, recreatie, ontspanning.
De maan en de sterren: hebben effect op psychisch functioneren
(astrologie).
Waarom hebben wij theorie nodig? In de loop van de jaren hebben we vele
perspectieven opgedaan, maar welke is juist? Ondertussen zijn ze bijna allemaal
achterhaald. Met theorie wil je iets kunnen zeggen over de waarheid d.m.v.
waarnemingen, maar waarnemingen zijn niet perfect. Er is bias in interpretatie
(availability en confirmation bias). Bij confirmation bias zoek je bevestiging voor
je eigen theorie.
Popper zegt dat je niet moet zoeken naar bevestiging, maar juist naar ontkrachten.
Een onderliggend oorzakelijk mechanisme verklaart het gedrag. Bijvoorbeeld:
(Neuro)biologie: verklaren o.b.v. fysiologische mechanismen (depressie heeft
serotonine-tekort). Gevolgen voor therapie: medicatie
Leertheorie: verklaren o.b.v. leergeschiedenis (angst = vermijding voorkomt
angstontkrachting). Behandeling zorgt voor opheffing van vermijding
(exposure)
Cognitie: o.b.v. selectie en verwerking van informatie (depressie is
dysfunctionele gedachten). Behandeling zorgt voor correctie van foute
gedachten.
Er zijn verschillende benaderingen die uit gaan van:
, "Onderbewuste" (impliciete processen): interpretatie van "niet grijpbare"
processen bv psychoanalyse. Soms werken impliciete processen wel, maar
expliciete niet.
Vrije wil: zelfactualisatie i.p.v. correctie van ongezond gedrag bv humanisme.
Context: mensen bevinden zich in een context (maatschappij, cultuur,
vrienden, werk, gezin) bv gezinstherapie.
Na de diagnostische cyclus start de behandeling. Als de patiënt niet verbeterd, dan
wordt de behandeling niet goed uitgevoerd of klopte de theorie niet. Dan moet je
terug naar de theorie in de diagnostische cyclus en ontwikkel je een nieuw
behandeladvies. Behandelen is theorie vormen en bijstellen. Je wilt weten WAT je
doet en WAAROM je het doet.
Kritiek DSM:
Het wordt gebruikt voor classificatie. Het is geen diagnosesysteem, want er is
geen etiologie, beloop of prognose. Enkel beschrijvingen van stoornissen. Het
is objectivering van stoornissen en symptomen vaststellen en groeperen. Het
leidt tot veel comorbiditeit.
Het is categorisch en niet dimensioneel.
Wildgroei aan emotionele stoornissen wat leidt tot toename prevalentie.
Wat brengt het DSM en de evidence-based behandelen:
Eenduidigheid over benaming/kenmerken van emotionele stoornissen.
Het is gericht onderzoek.
Het stimuleert samenwerking en communicatie.
DSM speelde een grote rol bij de ontwikkeling van evidence-based
behandelingen.
Vaak is er comorbiditeit. Een goede behandeling is beschikbaar voor elke stoornis,
maar wat behandel je eerst? Het meest urgente probleem? Meest chronische
probleem? Trigger probleem? Er zijn geen richtlijnen hiervoor. De
behandeleffectiviteit vergroten door:
Beter implementatie en acceptatie van (stoornis-specifieke) evidence-based
behandelingen.
We moeten naar psychopathologie kijken m.b.v. een transdiagnostische
visie: psychische klachten of stoornissen niet strikt binnen één diagnose
vallen, maar dat dezelfde onderliggende processen vaak bij meerdere
stoornissen voorkomen.
3 therapeutische niveaus (Korrelboom & Ten Broeke, 2014):
Therapeutisch aangrijpingspunt: wat moet anders? Gedrag, cognitie,
emotie?
Therapeutische context: hoe wordt die verandering het beste
gefaciliteerd? Bijv. motivatie, rationale, structuur en therapeutische relatie.
, Therapeutisch systeem: andere personen betrekken om de verandering te
bestendigen? Bijv. partner, huisarts en bedrijfsarts.
Klassieke fear conditioning: leren van associatie tussen neutrale cue met schok
(US). Je hebt verschillende fases. Acquisitie is het aanleren van angst en extinctie
is het afleren van een reactie, zoals bij therapie. Exposure is een transdiagnostische
aanpak voor angst.
Onderzoek Duits et al.: ''Hoe verschillen leertrajecten in angst (fear learning)
tussen mensen met angststoornissen en gezonde personen?''
Procedure: een fear conditioning paradigma met verschillende fasen:
1. Pre-acquisitie: basisfase zonder conditionering.
2. Acquisitie: aanleren van angst door een neutrale stimulus (CS+, bijv.
een plaatje) te koppelen aan een aversieve stimulus (US, bijv. een
schok).
3. Extinctie: het afleren van die angst door CS+ te tonen zonder de
schok.
Instructie-condities: Sommige deelnemers kregen uitleg (instructie)
over de koppeling tussen stimulus en schok; anderen niet.
Er werd ook gekeken naar verwachtingen over de schok (US-verwachting).
Resultaten (Trajecten van angstrespons):
o Angst bij CS+ (de stimulus die met angst wordt geassocieerd):
Traject 1: normale angstontwikkeling en succesvolle extinctie.
Traject 2: lage angst in alle fasen (weinig angstreactie).
Traject 3 (probleemtraject): normale acquisitie, maar géén
afname van angst in de extinctiefase.
o Angst bij CS− (de neutrale stimulus):
Traject 1: lage angst in alle fasen (normaal).
Traject 2 (probleemtraject): hoge angst in alle fasen (dus ook bij
neutrale stimuli).
Het onderzoek toont aan dat niet iedereen met een angststoornis op
dezelfde manier angst leert of afleert. Sommige mensen blijven angstig,
zelfs als de dreiging verdwenen is (bijv. tijdens extinctie), of voelen angst bij
neutrale stimuli.
Studie 2: In hun vervolgstudie werd onderzocht wat het verband is tussen
angstmetingen, verwachtingen en het therapieresultaat. Bevindingen:
o De angst-scores tijdens de taak voorspelden niet hoe goed mensen
op therapie reageerden. Maar een hogere US-verwachting bij CS−
(dus bij een neutrale prikkel die géén schok voorspelt) bleek wel
gerelateerd aan een slechter therapieresultaat.
, o Patiënten met angststoornissen hebben moeite met veiligheidsleren:
ze blijven verwachten dat iets gevaarlijk is, zelfs als dat niet zo is
(CS−). Dit (hoge US-verwachting voor CS−) voorspelt ook wie minder
goed op therapie reageert. Het is een transdiagnostisch
mechanisme.
Evidenced-based werken is zowel stoornis specifiek als transdiagnostisch.
3rd wave CBT is een groep van evidence-based therapieën die voortbouwen op
klassieke CGT, maar met meer nadruk op acceptatie, mindfulness en context in
plaats van alleen het veranderen van gedachten. Bijv. ACT, Mindfulness-based
Cognitive Therapy (MBCT), Dialectical Behavior Therapy (DBT) en Compassion-
Focused Therapy (CFT).
DBT is voor mensen met emotionele instabiliteit (zoals borderline). Het is een
combinatie van acceptatie én verandering (daarom "dialectisch") en focust op
het leren omgaan met heftige emoties. Belangrijke onderdelen zijn
mindfulness (leven in het hier-en-nu), emotieregulatie, interpersoonlijke
effectiviteit en crisisvaardigheden.
CFT is voor mensen met veel zelfkritiek, schaamte of schuldgevoel. Het focust
op het ontwikkelen van zelfcompassie en innerlijke vriendelijkheid, en er wordt
gewerkt met het emotiesysteem-model: dreigingssysteem (angst, zelfkritiek),
jaagsysteem (prestatiedrang) en zorg-/veiligheidssysteem (compassie). Technieken
zijn visualisaties (bv. compassievolle stem), oefeningen in zelfwaardering en
mildheid en psycho-educatie over hersenen en emoties.
Transdiagnostiek heeft voordelen:
Praktisch: er is vaak sprake van comorbiditeit (meerdere stoornissen
tegelijk), waardoor een diagnosegerichte aanpak niet altijd werkt.
Theoretisch: veel stoornissen delen dezelfde onderliggende processen,
zoals neuroticisme, perfectionisme, vermijding, piekergedrag; cognitieve
biasen, emotie regulatie; intolerantie voor onzekerheid, en inflexibiliteit
(freezing). Niet zozeer wat mensen denken (inhoud), maar hoe die processen
verlopen
Ontwikkeling van alternatieve classificatiesystemen op basis van factor analyse:
RDoC: Research Domain Criteria heeft als doel psychische stoornissen te
begrijpen o.b.v. hersensystemen, gedrag en biologie, i.p.v. alleen
symptomen. Het richt zich op dimensies van functioneren (zoals angst,
beloning, aandacht) die bij iedereen in meer of mindere mate voorkomen.
Het kijkt transdiagnostisch over de grenzen van traditionele diagnoses
heen. Bijv. I.p.v. "depressie" te bestuderen, kijkt RDoC naar "verlies van
plezier" als onderdeel van het beloningssysteem.
Theorie Hippocrates: balans van lichaamssappen. Hij dacht dat gezondheid
afhing van de balans van vier lichaamssappen: slijm, bloed, gele gal en zwarte gal.
Psychische en lichamelijke klachten zouden ontstaan als die balans verstoord was.
Behandelingen waren gericht op herstel van balans, zoals aderlaten (bloed
afnemen), braken of laxeren.
Theorie van interpersoonlijke interacties: het idee dat psychische problemen
ook kwamen door sociale en emotionele ervaringen. Daarom kregen mensen soms
hulp in tempels, waar ze tot rust konden komen, rustige muziek hoorden, en zorg en
aandacht kregen. Deze benadering legt nadruk op omgeving en interactie i.p.v.
alleen het lichaam.
Theorie in de middeleeuwen:
Bovennatuurlijke verklaring: bizar gedrag werd gezien als het werk van
een duivel of een heks. Dit leidde tot exorcisme, heksenverbranding,
slangenkuil.
Natuurlijke verklaring: “gek zijn” is een natuurlijk fenomeen veroorzaakt
door stress. Dit zorgt voor rust, recreatie, ontspanning.
De maan en de sterren: hebben effect op psychisch functioneren
(astrologie).
Waarom hebben wij theorie nodig? In de loop van de jaren hebben we vele
perspectieven opgedaan, maar welke is juist? Ondertussen zijn ze bijna allemaal
achterhaald. Met theorie wil je iets kunnen zeggen over de waarheid d.m.v.
waarnemingen, maar waarnemingen zijn niet perfect. Er is bias in interpretatie
(availability en confirmation bias). Bij confirmation bias zoek je bevestiging voor
je eigen theorie.
Popper zegt dat je niet moet zoeken naar bevestiging, maar juist naar ontkrachten.
Een onderliggend oorzakelijk mechanisme verklaart het gedrag. Bijvoorbeeld:
(Neuro)biologie: verklaren o.b.v. fysiologische mechanismen (depressie heeft
serotonine-tekort). Gevolgen voor therapie: medicatie
Leertheorie: verklaren o.b.v. leergeschiedenis (angst = vermijding voorkomt
angstontkrachting). Behandeling zorgt voor opheffing van vermijding
(exposure)
Cognitie: o.b.v. selectie en verwerking van informatie (depressie is
dysfunctionele gedachten). Behandeling zorgt voor correctie van foute
gedachten.
Er zijn verschillende benaderingen die uit gaan van:
, "Onderbewuste" (impliciete processen): interpretatie van "niet grijpbare"
processen bv psychoanalyse. Soms werken impliciete processen wel, maar
expliciete niet.
Vrije wil: zelfactualisatie i.p.v. correctie van ongezond gedrag bv humanisme.
Context: mensen bevinden zich in een context (maatschappij, cultuur,
vrienden, werk, gezin) bv gezinstherapie.
Na de diagnostische cyclus start de behandeling. Als de patiënt niet verbeterd, dan
wordt de behandeling niet goed uitgevoerd of klopte de theorie niet. Dan moet je
terug naar de theorie in de diagnostische cyclus en ontwikkel je een nieuw
behandeladvies. Behandelen is theorie vormen en bijstellen. Je wilt weten WAT je
doet en WAAROM je het doet.
Kritiek DSM:
Het wordt gebruikt voor classificatie. Het is geen diagnosesysteem, want er is
geen etiologie, beloop of prognose. Enkel beschrijvingen van stoornissen. Het
is objectivering van stoornissen en symptomen vaststellen en groeperen. Het
leidt tot veel comorbiditeit.
Het is categorisch en niet dimensioneel.
Wildgroei aan emotionele stoornissen wat leidt tot toename prevalentie.
Wat brengt het DSM en de evidence-based behandelen:
Eenduidigheid over benaming/kenmerken van emotionele stoornissen.
Het is gericht onderzoek.
Het stimuleert samenwerking en communicatie.
DSM speelde een grote rol bij de ontwikkeling van evidence-based
behandelingen.
Vaak is er comorbiditeit. Een goede behandeling is beschikbaar voor elke stoornis,
maar wat behandel je eerst? Het meest urgente probleem? Meest chronische
probleem? Trigger probleem? Er zijn geen richtlijnen hiervoor. De
behandeleffectiviteit vergroten door:
Beter implementatie en acceptatie van (stoornis-specifieke) evidence-based
behandelingen.
We moeten naar psychopathologie kijken m.b.v. een transdiagnostische
visie: psychische klachten of stoornissen niet strikt binnen één diagnose
vallen, maar dat dezelfde onderliggende processen vaak bij meerdere
stoornissen voorkomen.
3 therapeutische niveaus (Korrelboom & Ten Broeke, 2014):
Therapeutisch aangrijpingspunt: wat moet anders? Gedrag, cognitie,
emotie?
Therapeutische context: hoe wordt die verandering het beste
gefaciliteerd? Bijv. motivatie, rationale, structuur en therapeutische relatie.
, Therapeutisch systeem: andere personen betrekken om de verandering te
bestendigen? Bijv. partner, huisarts en bedrijfsarts.
Klassieke fear conditioning: leren van associatie tussen neutrale cue met schok
(US). Je hebt verschillende fases. Acquisitie is het aanleren van angst en extinctie
is het afleren van een reactie, zoals bij therapie. Exposure is een transdiagnostische
aanpak voor angst.
Onderzoek Duits et al.: ''Hoe verschillen leertrajecten in angst (fear learning)
tussen mensen met angststoornissen en gezonde personen?''
Procedure: een fear conditioning paradigma met verschillende fasen:
1. Pre-acquisitie: basisfase zonder conditionering.
2. Acquisitie: aanleren van angst door een neutrale stimulus (CS+, bijv.
een plaatje) te koppelen aan een aversieve stimulus (US, bijv. een
schok).
3. Extinctie: het afleren van die angst door CS+ te tonen zonder de
schok.
Instructie-condities: Sommige deelnemers kregen uitleg (instructie)
over de koppeling tussen stimulus en schok; anderen niet.
Er werd ook gekeken naar verwachtingen over de schok (US-verwachting).
Resultaten (Trajecten van angstrespons):
o Angst bij CS+ (de stimulus die met angst wordt geassocieerd):
Traject 1: normale angstontwikkeling en succesvolle extinctie.
Traject 2: lage angst in alle fasen (weinig angstreactie).
Traject 3 (probleemtraject): normale acquisitie, maar géén
afname van angst in de extinctiefase.
o Angst bij CS− (de neutrale stimulus):
Traject 1: lage angst in alle fasen (normaal).
Traject 2 (probleemtraject): hoge angst in alle fasen (dus ook bij
neutrale stimuli).
Het onderzoek toont aan dat niet iedereen met een angststoornis op
dezelfde manier angst leert of afleert. Sommige mensen blijven angstig,
zelfs als de dreiging verdwenen is (bijv. tijdens extinctie), of voelen angst bij
neutrale stimuli.
Studie 2: In hun vervolgstudie werd onderzocht wat het verband is tussen
angstmetingen, verwachtingen en het therapieresultaat. Bevindingen:
o De angst-scores tijdens de taak voorspelden niet hoe goed mensen
op therapie reageerden. Maar een hogere US-verwachting bij CS−
(dus bij een neutrale prikkel die géén schok voorspelt) bleek wel
gerelateerd aan een slechter therapieresultaat.
, o Patiënten met angststoornissen hebben moeite met veiligheidsleren:
ze blijven verwachten dat iets gevaarlijk is, zelfs als dat niet zo is
(CS−). Dit (hoge US-verwachting voor CS−) voorspelt ook wie minder
goed op therapie reageert. Het is een transdiagnostisch
mechanisme.
Evidenced-based werken is zowel stoornis specifiek als transdiagnostisch.
3rd wave CBT is een groep van evidence-based therapieën die voortbouwen op
klassieke CGT, maar met meer nadruk op acceptatie, mindfulness en context in
plaats van alleen het veranderen van gedachten. Bijv. ACT, Mindfulness-based
Cognitive Therapy (MBCT), Dialectical Behavior Therapy (DBT) en Compassion-
Focused Therapy (CFT).
DBT is voor mensen met emotionele instabiliteit (zoals borderline). Het is een
combinatie van acceptatie én verandering (daarom "dialectisch") en focust op
het leren omgaan met heftige emoties. Belangrijke onderdelen zijn
mindfulness (leven in het hier-en-nu), emotieregulatie, interpersoonlijke
effectiviteit en crisisvaardigheden.
CFT is voor mensen met veel zelfkritiek, schaamte of schuldgevoel. Het focust
op het ontwikkelen van zelfcompassie en innerlijke vriendelijkheid, en er wordt
gewerkt met het emotiesysteem-model: dreigingssysteem (angst, zelfkritiek),
jaagsysteem (prestatiedrang) en zorg-/veiligheidssysteem (compassie). Technieken
zijn visualisaties (bv. compassievolle stem), oefeningen in zelfwaardering en
mildheid en psycho-educatie over hersenen en emoties.
Transdiagnostiek heeft voordelen:
Praktisch: er is vaak sprake van comorbiditeit (meerdere stoornissen
tegelijk), waardoor een diagnosegerichte aanpak niet altijd werkt.
Theoretisch: veel stoornissen delen dezelfde onderliggende processen,
zoals neuroticisme, perfectionisme, vermijding, piekergedrag; cognitieve
biasen, emotie regulatie; intolerantie voor onzekerheid, en inflexibiliteit
(freezing). Niet zozeer wat mensen denken (inhoud), maar hoe die processen
verlopen
Ontwikkeling van alternatieve classificatiesystemen op basis van factor analyse:
RDoC: Research Domain Criteria heeft als doel psychische stoornissen te
begrijpen o.b.v. hersensystemen, gedrag en biologie, i.p.v. alleen
symptomen. Het richt zich op dimensies van functioneren (zoals angst,
beloning, aandacht) die bij iedereen in meer of mindere mate voorkomen.
Het kijkt transdiagnostisch over de grenzen van traditionele diagnoses
heen. Bijv. I.p.v. "depressie" te bestuderen, kijkt RDoC naar "verlies van
plezier" als onderdeel van het beloningssysteem.
