Colleges Behandelingsmethoden & Klinische Vaardigheden
Algemene leerdoelen (aan de hand van concreet casusmateriaal):
• Een aannemelijke probleemdefinitie en probleemsamenhang opstellen
• Een passend behandelplan formuleren mede gebaseerd op de resultaten van onderzoek
o Welke behandelingen passen het beste bij deze patiënt met deze klachten?
o Altijd beginnen met psycho-educatie!!
• De verschillende stappen binnen een behandelmethode stapsgewijs uitwerken
• Toepasbaarheid/Geschiktheid beoordelen van bepaalde interventies
College 2: Cognitieve Therapie deel 1
Leerdoelen:
• Inzicht en basisvaardigheid in de cognitief gedragstherapeutische manier van denken
• Toepassen van het cognitief gedragstherapeutisch proces
• Opstellen van betekenis- en functieanalyses
• Op basis van diagnostiek, FA, BA & hulpvragen vaststellen welke basale CGT interventies geïndiceerd
zijn
Stof
Outline college 2
• Geschiedenis CGT
• Wat is CGT
• Cognitief gedragstherapeutisch proces
• Holistische theorie
• Intro FA & BA
• Probleemselectie
Geschiedenis CGT
CGT gaat ervan uit dat je wordt geboren als een onbeschreven blad = tabula rasa. Al het gedrag wordt
aan geleerd. Het behaviorisme is een stroming waarin de psychologie wordt beschouwd als een
wetenschap. Je hebt een probleem (hulpvraag van de cliënt) en daar stel je hypotheses over op die je gaat
toetsen. Je gaat gedurende de behandeling steeds toetsen of het werkt, zo nodig stel je hem bij. In de jaren
’50 van de vorige eeuw is de CGT ontstaan in reactie op de psychoanalyse waar veel mensen ontevreden
over waren. Psychologie ging hierdoor een meer wetenschappelijke kant op.
Ellis & Beck waren de grondleggers van de CGT toen zij ontdekten dat gedragstherapie niet goed werkte
bij depressie. Depressieve mensen hebben meer last van het hoofd en gedachten dan van het gedrag. Als
gevolg raken lichamelijke processen vertraagd. Je kunt depressieve mensen wel weer reactiveren, maar dit
is niet genoeg. Mensen met een depressie hebben vaak onrealistische gedachten over zichzelf, anderen
en de wereld. Met CGT ga je die uitdagen en toetsen op de werkelijkheid. De nadruk ligt daarom niet op de
subjectieve ervaringen, maar op het toetsen van die gedachten. Deze kernovertuigingen = basale
overtuigingen als ik doe het nooit goed, ontwikkelen zich vroeg in het leven. Deze schuilen onder de
negatieve automatische gedachten.
Klassiek conditioneren: Je koppelt 2 verschillende zaken aan elkaar, omdat ze in de tijd tegelijkertijd of
vlak na elkaar worden aangeboden. Honden kwijlen als ze eten zien. Bel komt vaak voor het eten, dus je
gaat de bel koppelen aan het eten. Hierdoor wordt de bel al genoeg om te kwijlen. Hiervoor is wel een
aangeboren reflex of autonome proces voor nodig, in dit geval dus het kwijlen. Het wordt ook wel
emotioneel leren of leren van betekenissengenoemd.
Bij operant conditioneren gaat het over het leren van verbanden tussen bepaald gedrag en bepaald
gevolg. Bv. het regent, ik word nat. Dit is vervelend. Dan leer je dat je iets moet doen om te voorkomen dat
je droog blijft. Je leert zowel door een beloning als straffen. Beloning zorgt ervoor dat gedragingen worden
versterkt, hierdoor je leer het beste. Aansluiten bij wat iemand goed doet en niet wat er niet goed gaat.
Straffen zorgt ervoor dat je bepaald gedrag voortaan laat.
1
,Basiskenmerken CGT
• Gedrag is het aangrijpingspunt
o Je kunt veel moelijker bij emoties of gedachten.
o Deze staan met elkaar in verband.
o Hierdoor maakt het niet uit waar je op ingrijpt of verandert, want het gedrag
zal altijd mee veranderen.
• Gedrag wordt aangeleerd
• CGT heeft een wetenschappelijk fundament
o Je gaat hypotheses opstellen en die vervolgens toetsen en evalueren.
o Hierbij is het evalueren van het effect ook erg belangrijk:
- Heb je voldoende informatie
- Werkt de behandeling.
• Het is een gedragstherapeutisch proces met een wetenschappelijk fundament.
Tijdens het eerste contact is het heel erg belangrijk om een werkrelatie op te bouwen. Dit zorgt ervoor dat
je voldoende informatie kan verzamelen. Het proces begin je met veel diagnostiek, maar er is ook ruimte
voor behandeling. Je gaat tijdens de intake namelijk structureren zodat de patiënt meer inzicht krijgt.
Doordat je blijft evalueren of je hypothesen kloppen, blijf je ook bezig met diagnostiek. Informatie
verzamelen:
• Klachtenanamnese
• Heteroanamnese
• Observaties: tijdens de gesprekken
• Vragenlijsten: bepaal je op basis van de anamnese
• Registratie:
o Om de klachten structureel in kaart te brengen.
o Hoe vaak komt bepaald gedrag of klachten voor.
o Dit kun je dan vervolgens mogelijk koppelen aan bepaalde factoren
• Algemene gegevens zoals biografie
Verklarende diagnostiek
• Waarom heeft deze patiënt in deze context deze specifieke klachten?
o Vragenlijsten kun je hiervoor goed gebruiken
o Semigestructureerd interview
• HT = holistische theorie
o Probeer te begrijpen hoe een patiënt vanuit de voorgeschiedenis en levenservaringen tot dit punt is
gekomen.
o Waarom gedraagt de patiënt zich op een bepaalde manier
• Probleemgedrag is op een bepaalde manier zinvol voor een patiënt.
o Wat is het zinvolle van problematisch gedrag?
o Bv. ontsnappen, lijden verminderen etc.
• Hierop volgt de FA = functieanalyse (OC) en BA = betekenisanalyse (KC)
Classificerende of beschrijvende diagnostiek
Dit is diagnostiek volgens de DSM. Dit ben je verplicht vanwege de vergoeding door de zorgverzekering.
Het geeft je tevens toegang voor evidence-based behandeling. Dit geeft structuur en richting aan je
theorievorming en behandeling. Het geeft tevens informatie over hoeveel sessies je gemiddeld nodig zult
hebben (kortdurend vs. langdurend). Het komt alleen heel vaak voor dat iemand niet mooi past binnen de
kenmerken van DSM. Je kunt niet altijd bij iedereen het volledige protocol op de letter volgen, want dat
werkt niet voor iedereen. Blijf zelf dus altijd kritisch nadenken in hoeverre het protocol past bij je patiënt.
Functie- en betekenisanalyse
Hierbij ga je echt focussen op het probleemgedrag. Het is dus veel smaller dan de holistische theorie. Het
gedrag ga je vervolgens analyseren: waarom doet iemand zoals hij doet? Gedrag wordt gezien als een
2
, zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie. Dit geldt ook voor gedachten en gevoelens. Je gaat dus de
functie van het geselecteerde (probleem)gedrag = ook gevoelens en gedachten analyseren. Betekenis gaat
over welke betekenis iemand verleent aan bepaald gedrag of verbanden.
Holistische theorie
Theorie over de samenhang van de problemen, relevante eigenschappen van de patiënt en de
omstandigheden waarin de problemen zich voordoen. Hoe zit het met de opvoeding bv. Je hebt dus in
deze fase heel veel informatie verzameld. De holistische theorie helpt je dan om alles te kunnen ordenen,
zeker bij complexe problematiek is dit van belang. Verschillende problemen kunnen leiden tot een enkele
klacht, maar ook tot meerdere. Dit helpt je ook om te beslissen met welk probleem je de behandeling gaat
starten. Dit wordt ook wel casusconceptualisatie genoemd en is een noodzakelijke stap binnen CGT.
Hier heb je verschillende modellen voor die elk een andere voorkeur hebben. Een voorbeeld is de 3
kolommen. Dit is een globale holistische theorie. Bij de minder complexe patiënten heb je voldoende aan
de FA en BA. De 3 kolommen kan ook een eerste stap zijn voordat je dieper gaat kijken en bv. de methode
van Hermans gaat gebruiken. Heb je behoefte aan een microniveau (FA & BA) of macroniveau (holistische
theorie)? Een holistische theorie is:
• Dynamisch en verandert continu.
• Daarmee is deze nooit af (voorlopige probleemsamenhang).
• Probleemanalyse op maat, je hebt dus niet zoveel aan protocollen
• De holistische theorie helpt je om te beslissen welk probleem het meest centraal of urgent is.
o Waarmee moet ik beginnen?
o Je doet dit samen met de patiënt en dit maakt het ontzettend fijn voor hen.
o Dit geeft hun ook enorm veel inzicht in hoe de problemen met elkaar samenhangen.
• Het is daarmee ook een vorm van psycho-educatie.
• Hiermee kun je ook de samenwerkingsrelatie opbouwen.
• Als je gedurende het proces een keer vastloopt, dan kun je hier ook op teruggrijpen.
3-kolommen methode
Deze werk je van links naar rechts. Je ziet vaak dat probleemgedrag voordelig is op de korte termijn en
nadelig op de lange termijn. Stressoren kunnen ook gevolgen zijn van de huidige klachten en problemen.
Historie/voorgeschiedenis Persoonlijkheid/karaktereigenschap Huidige Klachten
Persoonskenmerken Kernovertuigingen (ik ben) Huidige klachten en problemen
Lief en rustig Verwachting afwijzing van anderen als Depressie
Zorgen om broertje ik mij openstel Suïcidaliteit
Ben een slechte moeder Koopgedrag (veel spullen kopen)
Ik ben niks waard
Andere mensen zijn niet te vertrouwen Cluster deze in oorzakelijk & in stand
houdend
Omgevingsfactoren Zelfbeeld Stressoren
Ouders waren streng en afwezig Perfectionistisch Stoppen met de opleiding
Broertje had PDD-NOS en Dwangmatig Relatiebreuk
gedragsproblemen Slechte moeder Zorg om zieke familieleden
Veel (negatieve) aandacht voor Pleasen van anderen Financiële problemen
het broertje Anderen zijn beter
Teleurgesteld in anderen Ook recente gebeurtenissen met een
Ingrijpende gebeurtenissen negatieve invloed
Opvoedingspatronen
Structurele kwetsbaarheden Leefregels (ik moet) Beschermende factoren
Bv. verminderde intelligentie Ik moet altijd een masker opzetten Goede band met ouders en broertje
(assumptie op afwijzing anderen bij Doorzetter
openstellen) Probeert het positieve in te zien
Ook recente gebeurtenissen met een
positieve invloed
3
, Coping Gevolgen
Relativeren van problemen Stoppen met opleiding
Spullen kopen bij negatieve gevoelens Relatiebreuk
Financiële problemen (coping)
Opname op de PAAZ
Je ziet dat dit overzicht de problemen ordent, maar je mist ook nog informatie.
• Waar komen haar kerngedachten vandaan?
o Bv. waarom is ze een slechte moeder?
o Waarom moet ze pleasen om afwijzing te voorkomen?
• Wat heeft de opvoeding en haar jeugd met haar gedaan
o Wat heeft het voor haar betekend?
• Wanneer zijn haar depressieve klachten en suïcidaliteit begonnen?
• Hoe is zij als persoon?
Er bestaat altijd de kans dat er een persoonlijkheidsstoornis aan de grondslag ligt. Je moet altijd eerst de
huidige klachten behandelen, pas daarna kun je objectief & betrouwbaar kijken of er sprake is van een
persoonlijkheidsstoornis en hoe deze het beste behandeld kan worden.
Toetsen van verbanden
• Bevragen patiënt
• Observeren
• Manipulatie/experiment
• Registraties
• Correlaties
• Topografische analyse
o Valkuilen:
- Niet iedereen is introspectief
- Niet elke thema’s zijn even makkelijk te concretiseren
- Wat is bv. de filmische weergave van depressieve of schuldgevoelens
- Het is een middel, geen doel
Probleemselectie
• Waarschijnlijkheidswaarde
• Problematische waarde
• Behandelbaarheid
• Concreet?
• Centraliteit
• Hulpvragen
Hulpvragen en behandeldoelen
• Wat staat centraal in de holistische theorie?
• Wat wordt het meest problematisch ervaren?
• CGT is gericht op concrete doelen
• Formuleer doelen als concrete objectieve gedragingen
o Wat doet en denkt een patiënt na behandeling?
o Wat doet en denkt een patiënt na behandeling niet meer
o Wanneer merkt een patiënt dat hij/zij voldoende is geholpen
• Wat is haalbaar gezien:
o De ernst van de problemen
o Je eigen expertise als psycholoog
o Behandelcontext
4
, o Motivatie patiënt
Evaluatie
• Registratie
• Vragenlijsten
• Tests
• Interview
• Observaties
Samenvatting college 2
• Geschiedenis CGT
• Wat is CGT
• Diagnostisch Proces
• Cognitief gedragstherapeutisch proces
• Holistische theorie
• Introductie FA & BA
• Probleemselectie
College 3: Registratie & Exposure
Stof
Outline + leerdoelen college 3
• Wat zijn registratie opdrachten?
o Wanneer zet je registratie in en welk type dan
o Welk type registratie bestaan er?
• Wat is exposure therapie?
• Wanneer is exposure geïndiceerd (en wanneer niet)
• Wat is het verschil tussen cognitieve en gedragsmatige technieken?
• Hoe behandel je fobieën voor bloed, injecties en verwondingen?
Registratie
Het gedragstherapeutisch proces bestaat uit verschillende fases. Registratie kan in alle fases aan bod
komen. Hiermee kun je de problemen objectief in kaart brengen en weet je nog beter wat er precies aan de
hand is. De verschillende fases:
1. Aanmelding en intakegesprek
2. Probleemverkenning, holistische theorie en probleemselectie
3. Probleemdefiniëring en topografische analyses
4. Behandelplan, interventies en doelstellingen
5. Behandeling
6. Evaluatie en afsluiting
Redenen registratie
Inzicht verkrijgen therapeut Behandeleffect Inzicht verkrijgen patiënt
Aard, omvang, frequentie van Heeft behandeling het gewenste effect Bewustwording en inzicht bij de patiënt
gedrag: problematisch? kan al veel betekenen
Intensiteit van klachten Beloop over de tijd
Als iemand zegt veel te piekeren; wat is dan veel, hoe ziet het er precies uit? Bij het paniekprotocol doe je
registratie in alle fases. Door bewustwording en inzicht te creëren bij de patiënt ben je al een heel eind met
het veranderen van het gedrag.
Registratie binnen de MP
Kun je op verschillende problematiek en aandachtsgebieden toepassen:
5
,• Slaapproblemen
• Eetproblemen
• (Hoofd)pijn
• Dwanggedrag
• Vermoeidheid
• Karakterveranderingen
• Cognitieve klachten
• Vermijdingsgedrag
• Angst
• Stress
• Middelengebruik
• Piekeren
Casus
Veel last van rusteloze benen wat leidde tot slaapproblemen en piekeren over deze slaapproblemen. Dit
veroorzaakte een verstoord slaappatroon die de klachten in stand hield. Wat wil je gaan registreren:
Slaapritme Piekeren
Activiteiten en gevoel voor het slapen gaan Wanneer overdag
Wanneer gaat ze naar bed Wanneer ’s nachts
Hoe laat gaat ze slapen Hoe lang
Hoeveel tijd brengt ze door in bed Waarover
Hoe vaak en hoe lang is ze ’s nachts wakker
Wat doet en voelt ze dan
Je ziet dus dat je heel goed moet gaan bedenken wat je allemaal wilt weten en wat niet. Maak het heel
concreet en objectief. Maak het belang van het registreren ook erg duidelijk en dat hier geen oordelen aan
vast hangen. Hiermee probeer je het sociale wenselijke zoveel mogelijk te beperken. Kijk dus per situatie
heel goed naar de persoon. Registreren moet je echt afstemmen op het individu. Kijk wat zij het prettigste
vinden om te doen bv. digitaal of pen en papier, maar ook naar jouw doelen en wensen.
Soorten registratie
Registreren frequentie gedrag
• Hoe vaak komt iets voor:
o Objectief maken van hoe vaak het voorkomt.
• Turven van het gedrag:
o Bv. hoe vaak snoep je
• Kan per dag, dagdeel, uur etc.
• Maak het gedrag heel concreet:
o Wat versta je onder snoepen?
• Hoe lang moet de patiënt registreren?
• Maak gebruik van een grafiek: maakt het heel inzichtelijk.
o Als er verschillen zitten tussen verschillende dagen: waarom.
o Ga het gesprek aan met de patiënt.
• Maak ook onderscheid tussen doordeweeks en het weekend
Tijdsduur registratie
Turven geeft niet altijd alle informatie die je wilt hebben. Het is ook niet altijd mogelijk om te turven. Je kunt
dan tijdsduur registratie toepassen. Hoe lang zijn ze bezig met het gedrag? Ook hier moet je goed
afspreken:
6
,• Wat is het gedrag en wat niet?
• Tijdseenheid: doe je het per minuut, uur etc.
• Welke frequentie van rapporteren: per dag/dagdeel/uur
Dagboekregistratie met toekennen cijfers
Dit kun je goed toepassen bij bv. vermoeidheid. Je kunt hier per tijdseenheid bv.
uur de activiteit koppelen aan het gedrag; bv. stemming of vermoeidheid. Hoe
komt het dat het ene uur de vermoeidheid een 3 is en het andere uur een 9? Dit
zorgt ervoor dat je de klachten nog beter in kaart kan brengen.
Gedachtenrapport
Hier ga je kijken naar vervelende gevoelens.
• In welke situatie komen vervelende gevoelens opzetten
o En wanneer niet
• Hoe sterk is dit gevoel?
• Hieraan kun je de automatische gedachten en gedrag koppelen om het completer
te maken.
• Vervolgens kun je een interventie hieraan koppelen.
o Je gaat de gedachten uitdagen en een rationele gedachte bedenken.
Factoren zoals medicatie kunnen invloed hebben op de klachten. Het kan daarom
inzichtelijk zijn om de inname van medicatie mee te registeren. Je ziet dat er
heel veel mogelijkheden zijn. Stem het af op de persoonlijke situatie van de
patiënt en wat je wilt weten.
Opstellen van een registratieformulier
• Welk gedrag wil je weten; aangrijpingspunt van de behandeling
• Over welke periode wil je gaan meten
• Kijk naar de belastbaarheid van de patiënt.
o Het moet vol te houden zijn, maar je hebt wel voldoende informatie
nodig
o Mag niet interfereren met de behandeling.
• Waar ben je in geïnteresseerd:
o Frequentie
o Tijdsduur
o Beloop over een periode
• Digitaal of pen en papier
• Wanneer moet er geregistreerd worden
• Overleg heel veel met de patiënt;
o Maak samen afspraken over hoe en wat
o Als de patiënt de spreekkamer verlaat, moet hij precies weten wat de bedoeling is.
• Wil je dat de patiënt zelf registreert of een naaste. Of misschien wel allebei
• Welke aanvullende informatie wil je geregistreerd hebben?
o Gedachten
o Gevoelens
o Stemming
o Activiteit
o Medicatie inname
o Bijkomende emoties
o Positief gedrag
• Hoe kun je het beste alle informatie die je wilt hebben weergeven op een registratieformulier?
Exposure
Je begint niet meteen met exposure. Soms kan registratie al genoeg zijn dat er verdere behandelingen niet
7
, nodig zijn. Als dit niet het geval is, kan exposure dan een passende behandeling zijn. Wordt vooral
toegepast bij angst en paniek.
Wat is exposure:
• Herhaaldelijk blootstellen aan situaties die angst oproepen
• De gevreesde gevolgen mogen niet uitkomen = extinctie
• De angstprikkels kunnen zowel intern als extern zijn
Intern Extern
Lichamelijke sensaties van angst/paniek Fobieën
Roept bepaalde gedachten en verwachtingen op bv. Als ik pijn Angstige situaties zoals het ziekenhuis, medische
heb, is de kanker terug of als ik duizelig word, val ik flauw handelingen
Vroeger werd gedacht dat exposure pas geslaagd is als iemand
geen angst ervaart. Nu is het de bedoeling dat je leert dat je
angstige gedachten en verwachtingen niet uitkomen. Dit doe je
door middel van leerervaringen = inhibitorische associaties. Met
exposure ga je die angst verwachtingen ontdekken. Vervolgens ga
je ervaren of die verwachtingen kloppen. Dit is eigenlijk niet het geval. Zo leer je dat je verwachtingen
eigenlijk niet kloppen. Je moet hiervoor echt iemand blootstellen aan de angst. Intentie is om de
inhibitorische associaties (bovenaan) zo sterk te maken dat ze dominant worden over de angstopwekkende
associatie (onderaan), die kun je niet wegkrijgen. Onderaan het model zie je angst zoals het werkt.
Bovenaan zie je wat je gaat doen met exposure. Exposure > angst: Exposure wordt sneller opgeroepen
Indicatiestelling
Exposure wordt voornamelijk voor angst en paniek gebruikt:
• Specifieke fobieën
• PTSS
o Frequent binnen de MP
• OCD
o Zie je niet zo snel binnen de MP
o Als je een dwanghandeling niet doet, dan zal er iets ernstigs gaan gebeuren
• Sociale angst
o Angst voor afwijzing
o Angst voor stom/dom gevonden te worden
• Paniekstoornis
• Andere angstklachten waarbij onterecht bepaalde negatieve consequenties worden gevreesd
Je hoeft niet per se een bepaalde stoornis te hebben om exposure toe te kunnen passen. In diverse
behandelingen wordt exposure gezien als de voorkeursbehandeling waarbij je kan kiezen uit verschillende
soorten.
Vormen van exposure
Exposure in vivo Exposure VR Imaginaire exposure (in vitro) Interoceptieve exposure
Blootstellen aan de Nog heel erg in opkomst, Ingezet bij trauma, even Opwekken van lichamelijke
daadwerkelijke dus niet veel gebruikt effectief als EMDR, maar wel sensaties die angst opwekken
gebeurtenis intensiever
Bij sommige pt. niet Kunt het inzetten bij Zo gedetailleerd mogelijk het Bv. als mensen bang zijn om
aangeraden zoals trauma’s of angst vooraf trauma vertellen: te stikken bij benauwdheid
longpatiënten en - Hoe is het nu voor jou
benauwdheid - Wat ervaar je
Praktisch en Kunt het inzetten als Opnemen zodat pt. Thuis terug Kun je stap voor stap
financieel niet afleiding van pijn kan luisteren opbouwen
8
,haalbaar bv. bij
medische procedures
Niet inzetten bij Effectieve resultaten Constante confrontatie met
trauma trauma waardoor
herbelevingen afnemen
Als de verwachtingen toch uitkomen zoals flauwvallen, dan moet je gaan kijken wat er achter die
verwachtingen zit. Bijvoorbeeld als ik flauwval, dan lacht iedereen mij uit. Komen de verwachtingen achter
die eerste verwachtingen uit? Heel lastig.
Paniekcirkel
Bij de paniekcirkel begin je bovenaan bij de lichamelijke sensaties.
Dit kunnen bv. druk op de borst, verhoogde hartslag of
hartkloppingen zijn (symptomen hartaanval). Dit leidt tot
rampgedachten. Dit zorgt ervoor dat je volledig in de angst schiet, je
gaat dan vervolgens veiligheids- of vermijdingsgedrag vertonen. Je
hebt het idee dat je iets moet doen om die angst te laten zakken.
In het groen zie je verschillende interventies staan die je zou kunnen
doen. Je kunt bv. de rampgedachten die je hebt onderzoeken:
kloppen die eigenlijk wel? Ook de exposure komt hier terug. Dit doe
je zowel aan de lichamelijke sensaties als de enge situaties
(inspanning). Iemand zal dan ervaren dat als je in de angstige situatie blijft, dat de angst zal zakken en je
geen hartinfarct krijgt. Veel mensen denken dat als je in een angstige situatie blijft, de angst alleen maar
verder zal toenemen. Je kunt zowel insteken op de cognities als op het gedrag. De combinatie van deze
twee werkt het beste. Hiervoor gebruik je interoceptieve exposure en exposure in vivo voor.
Stappenplan exposure in vivo:
• Wat is die angstige verwachting?
• Wat zijn die rampgedachten?
• Veiligheidsgedrag in kaart brengen.
o Bv. monitoren van de klachten (hand op je borst houden)
o Medische hulp inschakelen
o Nooit alleen en zonder telefoon ergens naartoe gaan.
o Dit gedrag heeft een grote impact op je leven.
• Wat zijn de situaties die worden gevreesd?
• Wat zijn de situaties die worden vermeden?
o Bv. fysieke inspanning waarbij de hartslag stijgt
o Niet alleen zijn
- Als ik een hartaanval krijg, moet iemand aanwezig zijn om 112 te bellen en mij te reanimeren.
o Je ziet dat dit heel beperkend is
• Maak een plan hoe je dit gaat doen, patiënt vindt erg eng om te gaan doen.
o Aanmoediging is heel erg belangrijk.
o Oefen tijdens de sessies, maar laat de patiënt ook thuis oefenen
o Besteed voldoende aandacht aan deze vorm van behandeling
- Waarom ga je dit doen bij deze patiënt?
o Bij twijfel overleg met de arts of dit mogelijk is.
- Er bestaan ook protocollen voor hoever je mag gaan met de patiënt
o Als iemand pijn ervaart: vraag naar de ervaring hiervan.
o Laat die pijn er maar even zijn.
- Je kunt hierbij ook psycho-educatie toepassen:
▪ Pijn op de borst is ook een symptoom van angst.
▪ Cardiaal is er niks aan de hand.
▪ Leg ook uit dat er met de arts is overlegd dat dit mogelijk is.
9
, - Mocht het echt dreigen mis te gaan, kun je altijd hulp inschakelen.
- Achteraf altijd vragen naar de verwachtingen: zijn deze uitgekomen.
o Vooraf registreer je de angstige verwachtingen
o Achteraf registreer je de evaluatie van deze angstige verwachtingen
o Patiënt krijgt ook huiswerk mee naar huis om thuis te oefenen
Fobieën voor bloed, injectie en verwondingen
Hierbij mag je geen exposure toepassen, want dit werkt niet. De verwachtingen van flauwvallen etc. zijn
namelijk ook reëel. Dit komt door de fysiologische processen. De bloeddruk en hartslag nemen namelijk toe
voordat deze snel dalen. Dan leidt exposure niet tot het gewenste resultaat, maar bevestigen juist de
angstige verwachting. Je gaat dan applied tension training toepassen. Voorbereiding:
• Leren herkennen en opvangen van bloeddrukdaling:
o Aanspannen van de grote spiergroepen voor 15-20 sec
- Armen
- Romp
- Bovenbenen
o Spanning laten wegvloeien tot een normaal niveau (niet ontspannen)
Bij voldoende controle kan blootstelling aan de gevreesde stimuli plaatsvinden. Belangrijk om uit te zoeken
waar iemand precies bang voor is:
• Zien van bloed:
o
Enkele druppel
o
Grote wonden
• Zien van letsel:
o Verschillende wonden
o Snijden
o Injecties
• Scherpe voorwerpen die verwondingen kunnen veroorzaken
• Horen van verhalen over operaties/ongevallen?
Wanneer begint die angst:
• Bij het zien van de injectienaald
• De injectienaald op je huid
• Het prikken zelf
Je gaat stap voor stap iemand blootstellen aan de angstige situatie. Hiervoor kun je de angsthiërarchie
gebruiken. Bouw het echt op:
• Tekeningen
• Foto’s
• Filmpjes
• De naald waarmee je prikt
• Inbeelden dat je wordt geprikt
• Prikpennen bij/door therapeut
o Laat zien dat het niet eng is en er geen vervelende gevolgen zijn
o Helpt iemand vaak over de drempel heen dat het bij hem ook mag gebeuren
• Prikpennen bij/door persoon
• Bezoek aan de afdeling
Tips voor het optimaliseren van het exposure effect
• Maak die angstige verwachtingen zo concreet mogelijk
• Evalueer die verwachtingen na elke exposure oefening
• Maak het veiligheids- en vermijdingsgedrag concreet
10
Algemene leerdoelen (aan de hand van concreet casusmateriaal):
• Een aannemelijke probleemdefinitie en probleemsamenhang opstellen
• Een passend behandelplan formuleren mede gebaseerd op de resultaten van onderzoek
o Welke behandelingen passen het beste bij deze patiënt met deze klachten?
o Altijd beginnen met psycho-educatie!!
• De verschillende stappen binnen een behandelmethode stapsgewijs uitwerken
• Toepasbaarheid/Geschiktheid beoordelen van bepaalde interventies
College 2: Cognitieve Therapie deel 1
Leerdoelen:
• Inzicht en basisvaardigheid in de cognitief gedragstherapeutische manier van denken
• Toepassen van het cognitief gedragstherapeutisch proces
• Opstellen van betekenis- en functieanalyses
• Op basis van diagnostiek, FA, BA & hulpvragen vaststellen welke basale CGT interventies geïndiceerd
zijn
Stof
Outline college 2
• Geschiedenis CGT
• Wat is CGT
• Cognitief gedragstherapeutisch proces
• Holistische theorie
• Intro FA & BA
• Probleemselectie
Geschiedenis CGT
CGT gaat ervan uit dat je wordt geboren als een onbeschreven blad = tabula rasa. Al het gedrag wordt
aan geleerd. Het behaviorisme is een stroming waarin de psychologie wordt beschouwd als een
wetenschap. Je hebt een probleem (hulpvraag van de cliënt) en daar stel je hypotheses over op die je gaat
toetsen. Je gaat gedurende de behandeling steeds toetsen of het werkt, zo nodig stel je hem bij. In de jaren
’50 van de vorige eeuw is de CGT ontstaan in reactie op de psychoanalyse waar veel mensen ontevreden
over waren. Psychologie ging hierdoor een meer wetenschappelijke kant op.
Ellis & Beck waren de grondleggers van de CGT toen zij ontdekten dat gedragstherapie niet goed werkte
bij depressie. Depressieve mensen hebben meer last van het hoofd en gedachten dan van het gedrag. Als
gevolg raken lichamelijke processen vertraagd. Je kunt depressieve mensen wel weer reactiveren, maar dit
is niet genoeg. Mensen met een depressie hebben vaak onrealistische gedachten over zichzelf, anderen
en de wereld. Met CGT ga je die uitdagen en toetsen op de werkelijkheid. De nadruk ligt daarom niet op de
subjectieve ervaringen, maar op het toetsen van die gedachten. Deze kernovertuigingen = basale
overtuigingen als ik doe het nooit goed, ontwikkelen zich vroeg in het leven. Deze schuilen onder de
negatieve automatische gedachten.
Klassiek conditioneren: Je koppelt 2 verschillende zaken aan elkaar, omdat ze in de tijd tegelijkertijd of
vlak na elkaar worden aangeboden. Honden kwijlen als ze eten zien. Bel komt vaak voor het eten, dus je
gaat de bel koppelen aan het eten. Hierdoor wordt de bel al genoeg om te kwijlen. Hiervoor is wel een
aangeboren reflex of autonome proces voor nodig, in dit geval dus het kwijlen. Het wordt ook wel
emotioneel leren of leren van betekenissengenoemd.
Bij operant conditioneren gaat het over het leren van verbanden tussen bepaald gedrag en bepaald
gevolg. Bv. het regent, ik word nat. Dit is vervelend. Dan leer je dat je iets moet doen om te voorkomen dat
je droog blijft. Je leert zowel door een beloning als straffen. Beloning zorgt ervoor dat gedragingen worden
versterkt, hierdoor je leer het beste. Aansluiten bij wat iemand goed doet en niet wat er niet goed gaat.
Straffen zorgt ervoor dat je bepaald gedrag voortaan laat.
1
,Basiskenmerken CGT
• Gedrag is het aangrijpingspunt
o Je kunt veel moelijker bij emoties of gedachten.
o Deze staan met elkaar in verband.
o Hierdoor maakt het niet uit waar je op ingrijpt of verandert, want het gedrag
zal altijd mee veranderen.
• Gedrag wordt aangeleerd
• CGT heeft een wetenschappelijk fundament
o Je gaat hypotheses opstellen en die vervolgens toetsen en evalueren.
o Hierbij is het evalueren van het effect ook erg belangrijk:
- Heb je voldoende informatie
- Werkt de behandeling.
• Het is een gedragstherapeutisch proces met een wetenschappelijk fundament.
Tijdens het eerste contact is het heel erg belangrijk om een werkrelatie op te bouwen. Dit zorgt ervoor dat
je voldoende informatie kan verzamelen. Het proces begin je met veel diagnostiek, maar er is ook ruimte
voor behandeling. Je gaat tijdens de intake namelijk structureren zodat de patiënt meer inzicht krijgt.
Doordat je blijft evalueren of je hypothesen kloppen, blijf je ook bezig met diagnostiek. Informatie
verzamelen:
• Klachtenanamnese
• Heteroanamnese
• Observaties: tijdens de gesprekken
• Vragenlijsten: bepaal je op basis van de anamnese
• Registratie:
o Om de klachten structureel in kaart te brengen.
o Hoe vaak komt bepaald gedrag of klachten voor.
o Dit kun je dan vervolgens mogelijk koppelen aan bepaalde factoren
• Algemene gegevens zoals biografie
Verklarende diagnostiek
• Waarom heeft deze patiënt in deze context deze specifieke klachten?
o Vragenlijsten kun je hiervoor goed gebruiken
o Semigestructureerd interview
• HT = holistische theorie
o Probeer te begrijpen hoe een patiënt vanuit de voorgeschiedenis en levenservaringen tot dit punt is
gekomen.
o Waarom gedraagt de patiënt zich op een bepaalde manier
• Probleemgedrag is op een bepaalde manier zinvol voor een patiënt.
o Wat is het zinvolle van problematisch gedrag?
o Bv. ontsnappen, lijden verminderen etc.
• Hierop volgt de FA = functieanalyse (OC) en BA = betekenisanalyse (KC)
Classificerende of beschrijvende diagnostiek
Dit is diagnostiek volgens de DSM. Dit ben je verplicht vanwege de vergoeding door de zorgverzekering.
Het geeft je tevens toegang voor evidence-based behandeling. Dit geeft structuur en richting aan je
theorievorming en behandeling. Het geeft tevens informatie over hoeveel sessies je gemiddeld nodig zult
hebben (kortdurend vs. langdurend). Het komt alleen heel vaak voor dat iemand niet mooi past binnen de
kenmerken van DSM. Je kunt niet altijd bij iedereen het volledige protocol op de letter volgen, want dat
werkt niet voor iedereen. Blijf zelf dus altijd kritisch nadenken in hoeverre het protocol past bij je patiënt.
Functie- en betekenisanalyse
Hierbij ga je echt focussen op het probleemgedrag. Het is dus veel smaller dan de holistische theorie. Het
gedrag ga je vervolgens analyseren: waarom doet iemand zoals hij doet? Gedrag wordt gezien als een
2
, zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie. Dit geldt ook voor gedachten en gevoelens. Je gaat dus de
functie van het geselecteerde (probleem)gedrag = ook gevoelens en gedachten analyseren. Betekenis gaat
over welke betekenis iemand verleent aan bepaald gedrag of verbanden.
Holistische theorie
Theorie over de samenhang van de problemen, relevante eigenschappen van de patiënt en de
omstandigheden waarin de problemen zich voordoen. Hoe zit het met de opvoeding bv. Je hebt dus in
deze fase heel veel informatie verzameld. De holistische theorie helpt je dan om alles te kunnen ordenen,
zeker bij complexe problematiek is dit van belang. Verschillende problemen kunnen leiden tot een enkele
klacht, maar ook tot meerdere. Dit helpt je ook om te beslissen met welk probleem je de behandeling gaat
starten. Dit wordt ook wel casusconceptualisatie genoemd en is een noodzakelijke stap binnen CGT.
Hier heb je verschillende modellen voor die elk een andere voorkeur hebben. Een voorbeeld is de 3
kolommen. Dit is een globale holistische theorie. Bij de minder complexe patiënten heb je voldoende aan
de FA en BA. De 3 kolommen kan ook een eerste stap zijn voordat je dieper gaat kijken en bv. de methode
van Hermans gaat gebruiken. Heb je behoefte aan een microniveau (FA & BA) of macroniveau (holistische
theorie)? Een holistische theorie is:
• Dynamisch en verandert continu.
• Daarmee is deze nooit af (voorlopige probleemsamenhang).
• Probleemanalyse op maat, je hebt dus niet zoveel aan protocollen
• De holistische theorie helpt je om te beslissen welk probleem het meest centraal of urgent is.
o Waarmee moet ik beginnen?
o Je doet dit samen met de patiënt en dit maakt het ontzettend fijn voor hen.
o Dit geeft hun ook enorm veel inzicht in hoe de problemen met elkaar samenhangen.
• Het is daarmee ook een vorm van psycho-educatie.
• Hiermee kun je ook de samenwerkingsrelatie opbouwen.
• Als je gedurende het proces een keer vastloopt, dan kun je hier ook op teruggrijpen.
3-kolommen methode
Deze werk je van links naar rechts. Je ziet vaak dat probleemgedrag voordelig is op de korte termijn en
nadelig op de lange termijn. Stressoren kunnen ook gevolgen zijn van de huidige klachten en problemen.
Historie/voorgeschiedenis Persoonlijkheid/karaktereigenschap Huidige Klachten
Persoonskenmerken Kernovertuigingen (ik ben) Huidige klachten en problemen
Lief en rustig Verwachting afwijzing van anderen als Depressie
Zorgen om broertje ik mij openstel Suïcidaliteit
Ben een slechte moeder Koopgedrag (veel spullen kopen)
Ik ben niks waard
Andere mensen zijn niet te vertrouwen Cluster deze in oorzakelijk & in stand
houdend
Omgevingsfactoren Zelfbeeld Stressoren
Ouders waren streng en afwezig Perfectionistisch Stoppen met de opleiding
Broertje had PDD-NOS en Dwangmatig Relatiebreuk
gedragsproblemen Slechte moeder Zorg om zieke familieleden
Veel (negatieve) aandacht voor Pleasen van anderen Financiële problemen
het broertje Anderen zijn beter
Teleurgesteld in anderen Ook recente gebeurtenissen met een
Ingrijpende gebeurtenissen negatieve invloed
Opvoedingspatronen
Structurele kwetsbaarheden Leefregels (ik moet) Beschermende factoren
Bv. verminderde intelligentie Ik moet altijd een masker opzetten Goede band met ouders en broertje
(assumptie op afwijzing anderen bij Doorzetter
openstellen) Probeert het positieve in te zien
Ook recente gebeurtenissen met een
positieve invloed
3
, Coping Gevolgen
Relativeren van problemen Stoppen met opleiding
Spullen kopen bij negatieve gevoelens Relatiebreuk
Financiële problemen (coping)
Opname op de PAAZ
Je ziet dat dit overzicht de problemen ordent, maar je mist ook nog informatie.
• Waar komen haar kerngedachten vandaan?
o Bv. waarom is ze een slechte moeder?
o Waarom moet ze pleasen om afwijzing te voorkomen?
• Wat heeft de opvoeding en haar jeugd met haar gedaan
o Wat heeft het voor haar betekend?
• Wanneer zijn haar depressieve klachten en suïcidaliteit begonnen?
• Hoe is zij als persoon?
Er bestaat altijd de kans dat er een persoonlijkheidsstoornis aan de grondslag ligt. Je moet altijd eerst de
huidige klachten behandelen, pas daarna kun je objectief & betrouwbaar kijken of er sprake is van een
persoonlijkheidsstoornis en hoe deze het beste behandeld kan worden.
Toetsen van verbanden
• Bevragen patiënt
• Observeren
• Manipulatie/experiment
• Registraties
• Correlaties
• Topografische analyse
o Valkuilen:
- Niet iedereen is introspectief
- Niet elke thema’s zijn even makkelijk te concretiseren
- Wat is bv. de filmische weergave van depressieve of schuldgevoelens
- Het is een middel, geen doel
Probleemselectie
• Waarschijnlijkheidswaarde
• Problematische waarde
• Behandelbaarheid
• Concreet?
• Centraliteit
• Hulpvragen
Hulpvragen en behandeldoelen
• Wat staat centraal in de holistische theorie?
• Wat wordt het meest problematisch ervaren?
• CGT is gericht op concrete doelen
• Formuleer doelen als concrete objectieve gedragingen
o Wat doet en denkt een patiënt na behandeling?
o Wat doet en denkt een patiënt na behandeling niet meer
o Wanneer merkt een patiënt dat hij/zij voldoende is geholpen
• Wat is haalbaar gezien:
o De ernst van de problemen
o Je eigen expertise als psycholoog
o Behandelcontext
4
, o Motivatie patiënt
Evaluatie
• Registratie
• Vragenlijsten
• Tests
• Interview
• Observaties
Samenvatting college 2
• Geschiedenis CGT
• Wat is CGT
• Diagnostisch Proces
• Cognitief gedragstherapeutisch proces
• Holistische theorie
• Introductie FA & BA
• Probleemselectie
College 3: Registratie & Exposure
Stof
Outline + leerdoelen college 3
• Wat zijn registratie opdrachten?
o Wanneer zet je registratie in en welk type dan
o Welk type registratie bestaan er?
• Wat is exposure therapie?
• Wanneer is exposure geïndiceerd (en wanneer niet)
• Wat is het verschil tussen cognitieve en gedragsmatige technieken?
• Hoe behandel je fobieën voor bloed, injecties en verwondingen?
Registratie
Het gedragstherapeutisch proces bestaat uit verschillende fases. Registratie kan in alle fases aan bod
komen. Hiermee kun je de problemen objectief in kaart brengen en weet je nog beter wat er precies aan de
hand is. De verschillende fases:
1. Aanmelding en intakegesprek
2. Probleemverkenning, holistische theorie en probleemselectie
3. Probleemdefiniëring en topografische analyses
4. Behandelplan, interventies en doelstellingen
5. Behandeling
6. Evaluatie en afsluiting
Redenen registratie
Inzicht verkrijgen therapeut Behandeleffect Inzicht verkrijgen patiënt
Aard, omvang, frequentie van Heeft behandeling het gewenste effect Bewustwording en inzicht bij de patiënt
gedrag: problematisch? kan al veel betekenen
Intensiteit van klachten Beloop over de tijd
Als iemand zegt veel te piekeren; wat is dan veel, hoe ziet het er precies uit? Bij het paniekprotocol doe je
registratie in alle fases. Door bewustwording en inzicht te creëren bij de patiënt ben je al een heel eind met
het veranderen van het gedrag.
Registratie binnen de MP
Kun je op verschillende problematiek en aandachtsgebieden toepassen:
5
,• Slaapproblemen
• Eetproblemen
• (Hoofd)pijn
• Dwanggedrag
• Vermoeidheid
• Karakterveranderingen
• Cognitieve klachten
• Vermijdingsgedrag
• Angst
• Stress
• Middelengebruik
• Piekeren
Casus
Veel last van rusteloze benen wat leidde tot slaapproblemen en piekeren over deze slaapproblemen. Dit
veroorzaakte een verstoord slaappatroon die de klachten in stand hield. Wat wil je gaan registreren:
Slaapritme Piekeren
Activiteiten en gevoel voor het slapen gaan Wanneer overdag
Wanneer gaat ze naar bed Wanneer ’s nachts
Hoe laat gaat ze slapen Hoe lang
Hoeveel tijd brengt ze door in bed Waarover
Hoe vaak en hoe lang is ze ’s nachts wakker
Wat doet en voelt ze dan
Je ziet dus dat je heel goed moet gaan bedenken wat je allemaal wilt weten en wat niet. Maak het heel
concreet en objectief. Maak het belang van het registreren ook erg duidelijk en dat hier geen oordelen aan
vast hangen. Hiermee probeer je het sociale wenselijke zoveel mogelijk te beperken. Kijk dus per situatie
heel goed naar de persoon. Registreren moet je echt afstemmen op het individu. Kijk wat zij het prettigste
vinden om te doen bv. digitaal of pen en papier, maar ook naar jouw doelen en wensen.
Soorten registratie
Registreren frequentie gedrag
• Hoe vaak komt iets voor:
o Objectief maken van hoe vaak het voorkomt.
• Turven van het gedrag:
o Bv. hoe vaak snoep je
• Kan per dag, dagdeel, uur etc.
• Maak het gedrag heel concreet:
o Wat versta je onder snoepen?
• Hoe lang moet de patiënt registreren?
• Maak gebruik van een grafiek: maakt het heel inzichtelijk.
o Als er verschillen zitten tussen verschillende dagen: waarom.
o Ga het gesprek aan met de patiënt.
• Maak ook onderscheid tussen doordeweeks en het weekend
Tijdsduur registratie
Turven geeft niet altijd alle informatie die je wilt hebben. Het is ook niet altijd mogelijk om te turven. Je kunt
dan tijdsduur registratie toepassen. Hoe lang zijn ze bezig met het gedrag? Ook hier moet je goed
afspreken:
6
,• Wat is het gedrag en wat niet?
• Tijdseenheid: doe je het per minuut, uur etc.
• Welke frequentie van rapporteren: per dag/dagdeel/uur
Dagboekregistratie met toekennen cijfers
Dit kun je goed toepassen bij bv. vermoeidheid. Je kunt hier per tijdseenheid bv.
uur de activiteit koppelen aan het gedrag; bv. stemming of vermoeidheid. Hoe
komt het dat het ene uur de vermoeidheid een 3 is en het andere uur een 9? Dit
zorgt ervoor dat je de klachten nog beter in kaart kan brengen.
Gedachtenrapport
Hier ga je kijken naar vervelende gevoelens.
• In welke situatie komen vervelende gevoelens opzetten
o En wanneer niet
• Hoe sterk is dit gevoel?
• Hieraan kun je de automatische gedachten en gedrag koppelen om het completer
te maken.
• Vervolgens kun je een interventie hieraan koppelen.
o Je gaat de gedachten uitdagen en een rationele gedachte bedenken.
Factoren zoals medicatie kunnen invloed hebben op de klachten. Het kan daarom
inzichtelijk zijn om de inname van medicatie mee te registeren. Je ziet dat er
heel veel mogelijkheden zijn. Stem het af op de persoonlijke situatie van de
patiënt en wat je wilt weten.
Opstellen van een registratieformulier
• Welk gedrag wil je weten; aangrijpingspunt van de behandeling
• Over welke periode wil je gaan meten
• Kijk naar de belastbaarheid van de patiënt.
o Het moet vol te houden zijn, maar je hebt wel voldoende informatie
nodig
o Mag niet interfereren met de behandeling.
• Waar ben je in geïnteresseerd:
o Frequentie
o Tijdsduur
o Beloop over een periode
• Digitaal of pen en papier
• Wanneer moet er geregistreerd worden
• Overleg heel veel met de patiënt;
o Maak samen afspraken over hoe en wat
o Als de patiënt de spreekkamer verlaat, moet hij precies weten wat de bedoeling is.
• Wil je dat de patiënt zelf registreert of een naaste. Of misschien wel allebei
• Welke aanvullende informatie wil je geregistreerd hebben?
o Gedachten
o Gevoelens
o Stemming
o Activiteit
o Medicatie inname
o Bijkomende emoties
o Positief gedrag
• Hoe kun je het beste alle informatie die je wilt hebben weergeven op een registratieformulier?
Exposure
Je begint niet meteen met exposure. Soms kan registratie al genoeg zijn dat er verdere behandelingen niet
7
, nodig zijn. Als dit niet het geval is, kan exposure dan een passende behandeling zijn. Wordt vooral
toegepast bij angst en paniek.
Wat is exposure:
• Herhaaldelijk blootstellen aan situaties die angst oproepen
• De gevreesde gevolgen mogen niet uitkomen = extinctie
• De angstprikkels kunnen zowel intern als extern zijn
Intern Extern
Lichamelijke sensaties van angst/paniek Fobieën
Roept bepaalde gedachten en verwachtingen op bv. Als ik pijn Angstige situaties zoals het ziekenhuis, medische
heb, is de kanker terug of als ik duizelig word, val ik flauw handelingen
Vroeger werd gedacht dat exposure pas geslaagd is als iemand
geen angst ervaart. Nu is het de bedoeling dat je leert dat je
angstige gedachten en verwachtingen niet uitkomen. Dit doe je
door middel van leerervaringen = inhibitorische associaties. Met
exposure ga je die angst verwachtingen ontdekken. Vervolgens ga
je ervaren of die verwachtingen kloppen. Dit is eigenlijk niet het geval. Zo leer je dat je verwachtingen
eigenlijk niet kloppen. Je moet hiervoor echt iemand blootstellen aan de angst. Intentie is om de
inhibitorische associaties (bovenaan) zo sterk te maken dat ze dominant worden over de angstopwekkende
associatie (onderaan), die kun je niet wegkrijgen. Onderaan het model zie je angst zoals het werkt.
Bovenaan zie je wat je gaat doen met exposure. Exposure > angst: Exposure wordt sneller opgeroepen
Indicatiestelling
Exposure wordt voornamelijk voor angst en paniek gebruikt:
• Specifieke fobieën
• PTSS
o Frequent binnen de MP
• OCD
o Zie je niet zo snel binnen de MP
o Als je een dwanghandeling niet doet, dan zal er iets ernstigs gaan gebeuren
• Sociale angst
o Angst voor afwijzing
o Angst voor stom/dom gevonden te worden
• Paniekstoornis
• Andere angstklachten waarbij onterecht bepaalde negatieve consequenties worden gevreesd
Je hoeft niet per se een bepaalde stoornis te hebben om exposure toe te kunnen passen. In diverse
behandelingen wordt exposure gezien als de voorkeursbehandeling waarbij je kan kiezen uit verschillende
soorten.
Vormen van exposure
Exposure in vivo Exposure VR Imaginaire exposure (in vitro) Interoceptieve exposure
Blootstellen aan de Nog heel erg in opkomst, Ingezet bij trauma, even Opwekken van lichamelijke
daadwerkelijke dus niet veel gebruikt effectief als EMDR, maar wel sensaties die angst opwekken
gebeurtenis intensiever
Bij sommige pt. niet Kunt het inzetten bij Zo gedetailleerd mogelijk het Bv. als mensen bang zijn om
aangeraden zoals trauma’s of angst vooraf trauma vertellen: te stikken bij benauwdheid
longpatiënten en - Hoe is het nu voor jou
benauwdheid - Wat ervaar je
Praktisch en Kunt het inzetten als Opnemen zodat pt. Thuis terug Kun je stap voor stap
financieel niet afleiding van pijn kan luisteren opbouwen
8
,haalbaar bv. bij
medische procedures
Niet inzetten bij Effectieve resultaten Constante confrontatie met
trauma trauma waardoor
herbelevingen afnemen
Als de verwachtingen toch uitkomen zoals flauwvallen, dan moet je gaan kijken wat er achter die
verwachtingen zit. Bijvoorbeeld als ik flauwval, dan lacht iedereen mij uit. Komen de verwachtingen achter
die eerste verwachtingen uit? Heel lastig.
Paniekcirkel
Bij de paniekcirkel begin je bovenaan bij de lichamelijke sensaties.
Dit kunnen bv. druk op de borst, verhoogde hartslag of
hartkloppingen zijn (symptomen hartaanval). Dit leidt tot
rampgedachten. Dit zorgt ervoor dat je volledig in de angst schiet, je
gaat dan vervolgens veiligheids- of vermijdingsgedrag vertonen. Je
hebt het idee dat je iets moet doen om die angst te laten zakken.
In het groen zie je verschillende interventies staan die je zou kunnen
doen. Je kunt bv. de rampgedachten die je hebt onderzoeken:
kloppen die eigenlijk wel? Ook de exposure komt hier terug. Dit doe
je zowel aan de lichamelijke sensaties als de enge situaties
(inspanning). Iemand zal dan ervaren dat als je in de angstige situatie blijft, dat de angst zal zakken en je
geen hartinfarct krijgt. Veel mensen denken dat als je in een angstige situatie blijft, de angst alleen maar
verder zal toenemen. Je kunt zowel insteken op de cognities als op het gedrag. De combinatie van deze
twee werkt het beste. Hiervoor gebruik je interoceptieve exposure en exposure in vivo voor.
Stappenplan exposure in vivo:
• Wat is die angstige verwachting?
• Wat zijn die rampgedachten?
• Veiligheidsgedrag in kaart brengen.
o Bv. monitoren van de klachten (hand op je borst houden)
o Medische hulp inschakelen
o Nooit alleen en zonder telefoon ergens naartoe gaan.
o Dit gedrag heeft een grote impact op je leven.
• Wat zijn de situaties die worden gevreesd?
• Wat zijn de situaties die worden vermeden?
o Bv. fysieke inspanning waarbij de hartslag stijgt
o Niet alleen zijn
- Als ik een hartaanval krijg, moet iemand aanwezig zijn om 112 te bellen en mij te reanimeren.
o Je ziet dat dit heel beperkend is
• Maak een plan hoe je dit gaat doen, patiënt vindt erg eng om te gaan doen.
o Aanmoediging is heel erg belangrijk.
o Oefen tijdens de sessies, maar laat de patiënt ook thuis oefenen
o Besteed voldoende aandacht aan deze vorm van behandeling
- Waarom ga je dit doen bij deze patiënt?
o Bij twijfel overleg met de arts of dit mogelijk is.
- Er bestaan ook protocollen voor hoever je mag gaan met de patiënt
o Als iemand pijn ervaart: vraag naar de ervaring hiervan.
o Laat die pijn er maar even zijn.
- Je kunt hierbij ook psycho-educatie toepassen:
▪ Pijn op de borst is ook een symptoom van angst.
▪ Cardiaal is er niks aan de hand.
▪ Leg ook uit dat er met de arts is overlegd dat dit mogelijk is.
9
, - Mocht het echt dreigen mis te gaan, kun je altijd hulp inschakelen.
- Achteraf altijd vragen naar de verwachtingen: zijn deze uitgekomen.
o Vooraf registreer je de angstige verwachtingen
o Achteraf registreer je de evaluatie van deze angstige verwachtingen
o Patiënt krijgt ook huiswerk mee naar huis om thuis te oefenen
Fobieën voor bloed, injectie en verwondingen
Hierbij mag je geen exposure toepassen, want dit werkt niet. De verwachtingen van flauwvallen etc. zijn
namelijk ook reëel. Dit komt door de fysiologische processen. De bloeddruk en hartslag nemen namelijk toe
voordat deze snel dalen. Dan leidt exposure niet tot het gewenste resultaat, maar bevestigen juist de
angstige verwachting. Je gaat dan applied tension training toepassen. Voorbereiding:
• Leren herkennen en opvangen van bloeddrukdaling:
o Aanspannen van de grote spiergroepen voor 15-20 sec
- Armen
- Romp
- Bovenbenen
o Spanning laten wegvloeien tot een normaal niveau (niet ontspannen)
Bij voldoende controle kan blootstelling aan de gevreesde stimuli plaatsvinden. Belangrijk om uit te zoeken
waar iemand precies bang voor is:
• Zien van bloed:
o
Enkele druppel
o
Grote wonden
• Zien van letsel:
o Verschillende wonden
o Snijden
o Injecties
• Scherpe voorwerpen die verwondingen kunnen veroorzaken
• Horen van verhalen over operaties/ongevallen?
Wanneer begint die angst:
• Bij het zien van de injectienaald
• De injectienaald op je huid
• Het prikken zelf
Je gaat stap voor stap iemand blootstellen aan de angstige situatie. Hiervoor kun je de angsthiërarchie
gebruiken. Bouw het echt op:
• Tekeningen
• Foto’s
• Filmpjes
• De naald waarmee je prikt
• Inbeelden dat je wordt geprikt
• Prikpennen bij/door therapeut
o Laat zien dat het niet eng is en er geen vervelende gevolgen zijn
o Helpt iemand vaak over de drempel heen dat het bij hem ook mag gebeuren
• Prikpennen bij/door persoon
• Bezoek aan de afdeling
Tips voor het optimaliseren van het exposure effect
• Maak die angstige verwachtingen zo concreet mogelijk
• Evalueer die verwachtingen na elke exposure oefening
• Maak het veiligheids- en vermijdingsgedrag concreet
10
