Casus analyses
Naam: XXX
Studentnummer: XXX
Opdracht: 285Y4
Datum: Maart 2020
Opleiding: HBO – V
Soort instelling: verpleeghuis Duinstede afdeling Vlaggenberg
Module: Evidence – based praktijkintegratie Anamnese en verpleegplan
,Inhoudsopgave:
Hoofdstuk 1
1.1 Casusbeschrijving blz. 3
1.2 Persoonlijke gegevens blz. 3
1.3 Anamnese op basis van de gezondheidspatronen van Gordon blz. 3
1.4 Interpreteren van de gevonden gegevens. blz. 5
1.5 Ketenzorg blz. 5
1.6 Wondanamnese ALTIS & TIME model in combinatie met het WCS blz. 5
1.7 P.E.S. blz. 6
1.8 Zorgplan besproken met de heer en eerste contactpersoon blz. 8
1.9 Eerste evaluatie moment blz. 9
Hoofdstuk 2
2.1 Reflectieverslag blz. 10
Bronvermelding blz. 11
Bijlage 1 Decubitus blz. 12
Bijlage 2 Voeding en wonden blz. 13
Bijlage 3 Pijn blz. 14
Bijlage 4 Pijnscore blz. 15
2
, Hoofdstuk 1
1.1 Casusbeschrijving:
Dhr. R. is een 76 jarige weduwnaar. Dhr. heeft twee dochters die zeer betrokken zijn bij hun
vader. Voordat dhr. met pensioen ging was hij werkzaam als aannemer en had een eigen
bedrijf. Dhr. heeft nooit gerookt en dronk alcohol met mate.
Dhr. wordt opgenomen in het verpleeghuis nadat hij in het ziekenhuis te horen heeft
gekregen uitbehandeld te zijn. Dhr. heeft longcarcinoom met metastase in de lever. Dhr. is
in het ziekenhuis behandeld aan een pneumonie. Verder is dhr. bekend met diabetes type II
met dieet en een TIA
Tijdens de opname wordt er decubitus categorie III geconstateerd op de stuit waarvoor de
wondconsulent in consult komt. Hoofdbehandelaar is specialist oudere geneeskunde van het
verpleeghuis.
Tijdens de opname in het ziekenhuis is dhr. behandeld met antibiotica intraveneus in
verband met pneumonie en daarnaast gebruikt dhr. corticosteroïden. Sinds de
doorgemaakte TIA gebruikt dhr. Ascal.
1.2 Persoonlijke gegevens:
Naam: dhr. R
Geboortedatum: 22-04-1943
Burgerlijke staat: dhr. is weduwnaar sinds 2016
Religie: geen praktiserend geloof
Rede van opname toegenomen zorgbehoefte na een pneumonie en uitbehandelde
longcarcinoom met metastase in de lever.
Doel van inschrijving Somatische met palliatief beleid
Adres: verblijft in verpleeghuis
Allergie: niet bekend
1.3 Anamnese op basis van de gezondheidspatronen van Gordon
1. Patroon van gezondheidsbeleving en instandhouding
Dhr. is bekend met longcarcinoom met metastase in de lever.
Dhr. is herstellende van een pneumonie waarvoor antibiotica intraveneus.
Dhr. is teleurgesteld dat hij is uitbehandeld.
Dhr. heeft een decubitus wond op de stuit categorie III.
2. Voedings- en stofwisselingspatroon
Voedingsscreening is gedaan met Short Nutritional Assessment
Questionnaire (SNAQ©).
Dhr. had bij opname een SNAQ score van 3. Hiervoor is de diëtist in consult
Lengte 165 cm, gewicht 54kg BMI:19.8.
Dhr. heeft diabetes mellitus type II waarvoor hij alleen een dieet volgt.
Dhr. heeft een decubitus wond categorie III op stuit.
Dhr. gebruikt corticosteroïden voor de longen.
Dhr. gebruikt Ascal sinds TIA.
3
Naam: XXX
Studentnummer: XXX
Opdracht: 285Y4
Datum: Maart 2020
Opleiding: HBO – V
Soort instelling: verpleeghuis Duinstede afdeling Vlaggenberg
Module: Evidence – based praktijkintegratie Anamnese en verpleegplan
,Inhoudsopgave:
Hoofdstuk 1
1.1 Casusbeschrijving blz. 3
1.2 Persoonlijke gegevens blz. 3
1.3 Anamnese op basis van de gezondheidspatronen van Gordon blz. 3
1.4 Interpreteren van de gevonden gegevens. blz. 5
1.5 Ketenzorg blz. 5
1.6 Wondanamnese ALTIS & TIME model in combinatie met het WCS blz. 5
1.7 P.E.S. blz. 6
1.8 Zorgplan besproken met de heer en eerste contactpersoon blz. 8
1.9 Eerste evaluatie moment blz. 9
Hoofdstuk 2
2.1 Reflectieverslag blz. 10
Bronvermelding blz. 11
Bijlage 1 Decubitus blz. 12
Bijlage 2 Voeding en wonden blz. 13
Bijlage 3 Pijn blz. 14
Bijlage 4 Pijnscore blz. 15
2
, Hoofdstuk 1
1.1 Casusbeschrijving:
Dhr. R. is een 76 jarige weduwnaar. Dhr. heeft twee dochters die zeer betrokken zijn bij hun
vader. Voordat dhr. met pensioen ging was hij werkzaam als aannemer en had een eigen
bedrijf. Dhr. heeft nooit gerookt en dronk alcohol met mate.
Dhr. wordt opgenomen in het verpleeghuis nadat hij in het ziekenhuis te horen heeft
gekregen uitbehandeld te zijn. Dhr. heeft longcarcinoom met metastase in de lever. Dhr. is
in het ziekenhuis behandeld aan een pneumonie. Verder is dhr. bekend met diabetes type II
met dieet en een TIA
Tijdens de opname wordt er decubitus categorie III geconstateerd op de stuit waarvoor de
wondconsulent in consult komt. Hoofdbehandelaar is specialist oudere geneeskunde van het
verpleeghuis.
Tijdens de opname in het ziekenhuis is dhr. behandeld met antibiotica intraveneus in
verband met pneumonie en daarnaast gebruikt dhr. corticosteroïden. Sinds de
doorgemaakte TIA gebruikt dhr. Ascal.
1.2 Persoonlijke gegevens:
Naam: dhr. R
Geboortedatum: 22-04-1943
Burgerlijke staat: dhr. is weduwnaar sinds 2016
Religie: geen praktiserend geloof
Rede van opname toegenomen zorgbehoefte na een pneumonie en uitbehandelde
longcarcinoom met metastase in de lever.
Doel van inschrijving Somatische met palliatief beleid
Adres: verblijft in verpleeghuis
Allergie: niet bekend
1.3 Anamnese op basis van de gezondheidspatronen van Gordon
1. Patroon van gezondheidsbeleving en instandhouding
Dhr. is bekend met longcarcinoom met metastase in de lever.
Dhr. is herstellende van een pneumonie waarvoor antibiotica intraveneus.
Dhr. is teleurgesteld dat hij is uitbehandeld.
Dhr. heeft een decubitus wond op de stuit categorie III.
2. Voedings- en stofwisselingspatroon
Voedingsscreening is gedaan met Short Nutritional Assessment
Questionnaire (SNAQ©).
Dhr. had bij opname een SNAQ score van 3. Hiervoor is de diëtist in consult
Lengte 165 cm, gewicht 54kg BMI:19.8.
Dhr. heeft diabetes mellitus type II waarvoor hij alleen een dieet volgt.
Dhr. heeft een decubitus wond categorie III op stuit.
Dhr. gebruikt corticosteroïden voor de longen.
Dhr. gebruikt Ascal sinds TIA.
3
