Hypertensie
Hoorcollege 3: Hypertensie vanuit het perspectief van de huisarts en de
internist
Hypertensie bij de huisarts
CVRM is het Cardio-Vasculair Risico Management. Binnen het CRVM is
leefstijlinterventie erg belangrijk, maar ook medicatie en invasieve interventies
vallen daaronder. Je kan niet alle leefstijlinterventies tegelijk focussen, maar kijk
gericht naar de patiënt. Enkele voorbeelden:
- Stoppen met roken -> secundaire risicofactor, verlaagt hypertensie niet
persé
- Meer lichaamsbeweging
- Afvallen
- Beperken van het alcoholgebruik
- Gezonde voeding
- Zoutbeperking, minder drop eten
Streven Systolische RR daling
Gewichtsdaling BMI 18-25 5-20 mmHg
Bewegen > 30 min/dag 4-9 mmHg
Zoutbeperking 6 gram/dag 2-8 mmHg
Alcohol 0-1 /dag 2-4 mmHg
DASH dieet Meer groente en fruit, 8-14 mmHg
minder zout en vet.
*DASH dieet = Dietary Approaches to Stop Hypertension
De betrouwbaarste bloeddruk meting is thuis, mits deze met juiste
meetapparatuur op de juiste manier gedaan wordt. Je voorkomt hiermee het
witte jassen effect; dit kan zo’n 20-10 mmHg schelen. Een thuismeting is
daarnaast ook geïndiceerd als er sterke wisselingen zijn in de bloeddruk.
Casus, de heer Bloem
De heer Bloem (46) bezoekt het spreekuur vanwege moeheidsklachten. Hij
voelt zich ‘uitgewrongen’ aan het eind van de dag. Hij heeft een onbelaste
medische voorgeschiedenis en gebruikt geen medicatie.
Anamnese: De patiënt vertoont geen tekenen van depressie. Hij voelt zijn
moeheid door zijn hele lijf. De klachten zijn er sinds een maand of drie en zijn
het ergst aan het eind van de dag. Hij heeft een eigen zaak, maar problemen
met het personeel. De heer Bloem rookt, sport niet en drinkt ~2 glazen alcohol
per dag. Uit de familieanamnese blijkt dat zijn vader op 59 jarige leeftijd een
CVA heeft gehad en dat diabetes en schildklierproblemen voorkomen.
Lichamelijk onderzoek: De bloeddruk van meneer Bloem is 180/114 mmHg en
de polsslag is 76 slagen per minuut. De lengte van meneer is 1.76 meter en het
gewicht is 91 kg (= BMI van 29.4). In het algemeen lichamelijk onderzoek zie je
een adipositeuze patiënt en verder geen bijzonderheden. Het nuchter glucose
is 5,8 mmol/L (< 7.0 mmol/L). Het TSH is 3,5 (0,4-4 mU/L). Er zijn verder geen
tekenen van lever en nierfunctie.
Beleid: Je geeft uitleg over het verband met stress en moeheid, eventuele
verwijzing naar de POH of GGZ. De hypertensie dient verder uitgezocht te
worden (niet door geneesmiddelen veroorzaakt?).
, De eerste tekenen van orgaanschade uitten zich in het oog. Een verminderde
visus is dus een belangrijke indicatiefactor. Ook de nieren leiden er sterk onder,
maar het duurt langer voordat dit zich uit in een verminderde creatinineklaring.
Patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (> 180 mmHg
systolisch) dienen leefstijlinterventies maar ook andere behandelingen ingezet te
worden. Er zijn verschillende groepen antihypertensiva, alle groepen zijn
gemiddeld even geschikt en zorgen voor een geleidelijke bloeddruk daling. Als de
streefwaarde niet behaald wordt, geef je liever een ander middel erbij dan dat je
het eerste middel verhoogd. Dit is namelijk intensiever en geeft minder
bijwerkingen. Voorbeelden van antihypertensiva zijn ACE-remmers, diuretica en
β-blokkers.
Hypertensie bij de internist
Een patiënt wordt verwezen naar de tweede lijn als:
- Vermoeden op hypertensieve crisis (noodgeval / urgentie)
- Vermoeden op secundaire hypertensie
- “resistentie” hypertensie
- Hoog cardiovasculair risico
- Nieuwe behandelmethoden
Een hypertensieve crisis is een sterke verhoging van de bloeddruk (meestal >
220 mmHg systolisch), die gecompliceerd wordt of op korte termijn kan worden
door acute orgaanschade (of bestaande schade verergeren). Een hypertensieve
crisis wordt onderverdeeld in een hypertensief noodgeval en hypertensieve
urgentie.
Noodgeval Urgentie
o Onmiddellijk tot < 1 uur o Binnen enkele uren
o IV behandeling o Orale behandeling
o IC, CUU, MC o Short-stay afdeling
o Beperken van de schade o < 180/110 – 200/120 mmHg
Voorbeelden van hypertensieve noodgevallen:
- Hypertensieve crisis + bilaterale graad III of IV retinopathie,
microanginopathie en/of acute nierinsufficiëntie
- Hypertensieve crisis + encefalopathie
- Aortadissectie
- Acuut hartfalen + longoedeem
- Acuut coronair syndroom
- Ischemisch CVA met RR > 220/120 mmHg
- Bloeding CVA met systolisch RR > 180 mmHg
- Behandeling herseninfarct met trombolytische therapie + RR > 185/110
mmHg
De oorzaak van een hypertensief noodgeval is vaak secundair. Secundaire
hypertensie kan veroorzaakt worden door een renale / renovasculaire oorzaak,
een endocriene ziekte, intoxicatie of zwangerschap. De nieren zijn hier vaak het
probleem in. Er wordt een inverse relatie gezien met de zoutuitscheiding en de
activatie van het RAAS systeem. Het overmatig aan staan van het RAAS systeem
kan leiden tot een hoge bloeddruk.
Hoorcollege 3: Hypertensie vanuit het perspectief van de huisarts en de
internist
Hypertensie bij de huisarts
CVRM is het Cardio-Vasculair Risico Management. Binnen het CRVM is
leefstijlinterventie erg belangrijk, maar ook medicatie en invasieve interventies
vallen daaronder. Je kan niet alle leefstijlinterventies tegelijk focussen, maar kijk
gericht naar de patiënt. Enkele voorbeelden:
- Stoppen met roken -> secundaire risicofactor, verlaagt hypertensie niet
persé
- Meer lichaamsbeweging
- Afvallen
- Beperken van het alcoholgebruik
- Gezonde voeding
- Zoutbeperking, minder drop eten
Streven Systolische RR daling
Gewichtsdaling BMI 18-25 5-20 mmHg
Bewegen > 30 min/dag 4-9 mmHg
Zoutbeperking 6 gram/dag 2-8 mmHg
Alcohol 0-1 /dag 2-4 mmHg
DASH dieet Meer groente en fruit, 8-14 mmHg
minder zout en vet.
*DASH dieet = Dietary Approaches to Stop Hypertension
De betrouwbaarste bloeddruk meting is thuis, mits deze met juiste
meetapparatuur op de juiste manier gedaan wordt. Je voorkomt hiermee het
witte jassen effect; dit kan zo’n 20-10 mmHg schelen. Een thuismeting is
daarnaast ook geïndiceerd als er sterke wisselingen zijn in de bloeddruk.
Casus, de heer Bloem
De heer Bloem (46) bezoekt het spreekuur vanwege moeheidsklachten. Hij
voelt zich ‘uitgewrongen’ aan het eind van de dag. Hij heeft een onbelaste
medische voorgeschiedenis en gebruikt geen medicatie.
Anamnese: De patiënt vertoont geen tekenen van depressie. Hij voelt zijn
moeheid door zijn hele lijf. De klachten zijn er sinds een maand of drie en zijn
het ergst aan het eind van de dag. Hij heeft een eigen zaak, maar problemen
met het personeel. De heer Bloem rookt, sport niet en drinkt ~2 glazen alcohol
per dag. Uit de familieanamnese blijkt dat zijn vader op 59 jarige leeftijd een
CVA heeft gehad en dat diabetes en schildklierproblemen voorkomen.
Lichamelijk onderzoek: De bloeddruk van meneer Bloem is 180/114 mmHg en
de polsslag is 76 slagen per minuut. De lengte van meneer is 1.76 meter en het
gewicht is 91 kg (= BMI van 29.4). In het algemeen lichamelijk onderzoek zie je
een adipositeuze patiënt en verder geen bijzonderheden. Het nuchter glucose
is 5,8 mmol/L (< 7.0 mmol/L). Het TSH is 3,5 (0,4-4 mU/L). Er zijn verder geen
tekenen van lever en nierfunctie.
Beleid: Je geeft uitleg over het verband met stress en moeheid, eventuele
verwijzing naar de POH of GGZ. De hypertensie dient verder uitgezocht te
worden (niet door geneesmiddelen veroorzaakt?).
, De eerste tekenen van orgaanschade uitten zich in het oog. Een verminderde
visus is dus een belangrijke indicatiefactor. Ook de nieren leiden er sterk onder,
maar het duurt langer voordat dit zich uit in een verminderde creatinineklaring.
Patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (> 180 mmHg
systolisch) dienen leefstijlinterventies maar ook andere behandelingen ingezet te
worden. Er zijn verschillende groepen antihypertensiva, alle groepen zijn
gemiddeld even geschikt en zorgen voor een geleidelijke bloeddruk daling. Als de
streefwaarde niet behaald wordt, geef je liever een ander middel erbij dan dat je
het eerste middel verhoogd. Dit is namelijk intensiever en geeft minder
bijwerkingen. Voorbeelden van antihypertensiva zijn ACE-remmers, diuretica en
β-blokkers.
Hypertensie bij de internist
Een patiënt wordt verwezen naar de tweede lijn als:
- Vermoeden op hypertensieve crisis (noodgeval / urgentie)
- Vermoeden op secundaire hypertensie
- “resistentie” hypertensie
- Hoog cardiovasculair risico
- Nieuwe behandelmethoden
Een hypertensieve crisis is een sterke verhoging van de bloeddruk (meestal >
220 mmHg systolisch), die gecompliceerd wordt of op korte termijn kan worden
door acute orgaanschade (of bestaande schade verergeren). Een hypertensieve
crisis wordt onderverdeeld in een hypertensief noodgeval en hypertensieve
urgentie.
Noodgeval Urgentie
o Onmiddellijk tot < 1 uur o Binnen enkele uren
o IV behandeling o Orale behandeling
o IC, CUU, MC o Short-stay afdeling
o Beperken van de schade o < 180/110 – 200/120 mmHg
Voorbeelden van hypertensieve noodgevallen:
- Hypertensieve crisis + bilaterale graad III of IV retinopathie,
microanginopathie en/of acute nierinsufficiëntie
- Hypertensieve crisis + encefalopathie
- Aortadissectie
- Acuut hartfalen + longoedeem
- Acuut coronair syndroom
- Ischemisch CVA met RR > 220/120 mmHg
- Bloeding CVA met systolisch RR > 180 mmHg
- Behandeling herseninfarct met trombolytische therapie + RR > 185/110
mmHg
De oorzaak van een hypertensief noodgeval is vaak secundair. Secundaire
hypertensie kan veroorzaakt worden door een renale / renovasculaire oorzaak,
een endocriene ziekte, intoxicatie of zwangerschap. De nieren zijn hier vaak het
probleem in. Er wordt een inverse relatie gezien met de zoutuitscheiding en de
activatie van het RAAS systeem. Het overmatig aan staan van het RAAS systeem
kan leiden tot een hoge bloeddruk.
