HC7 – syncope en palpaties in de 1e lijn
PALPITATIES
Palpitaties
Palpaties = subjectieve onaangename gewaarwording hartslag
Ritmestoornis = verstoring normale regelmaat/sinusritme frequentie
Klachtenpresentatie:
• Veranderende kracht van hartslag
• Afwijkende hartfrequentie
• Onregelmatige hartslag
• Gevoel van ‘overslaan’
• Overig: dyspnoe d’effort, licht in het hoofd, duizelig, vermoeidheid, onbestemd gevoel
Epidemiologie
- 65-74 jaar
- Vrouw:man = 2:1
- Jonger: meer psychische oorzaak (angst, stress, paniek, hyperventilatie)
- Ouder: onderliggende ritmestoornis (bv atriumfibrilleren - prevalentie neemt toe met leeftijd)
Normale prikkelvorming hart
- Fase 0: depolarisatie = instroom natrium
- Fase 1: geringe repolarisatie = uitstroom kalium
- Fase 2: plateaufase = trage instroom calcium
- Fase 3: snelle repolarisatie = uitstroom kalium
- Fase 4: uitstroom natrium & kalium
Pacemakercellen vs gewoon myocard:
- Fase 4: langzaam stijgend vs plat
- Fase 0: instroom calcium vs instroom natrium
- Fase 2: geen plateau vs plateau
Pacemakers
Primaire pacemaker = sinusknoop; depolariseren spontaan
Latente pacemakers = myocard atria, AV, bundel van His, bundeltakken, purkinjevezels, myocard
ventrikels à gegenereerde ritme neemt af naar beneden (lager dan sinusknoop)
Normale prikkelgeleiding hart
- Pacemakercellen mn SA & AV onder invloed van autonome zenuwstelsel
o Adrenerg stimulatie: versneld – inspanning, opwinding, pijn, hypoxemie
o Vagaal stimulatie: vertraagd – baroreceptoren sinus caroticus, misselijkheid, braken
- Medicatie: direct invloed depolarisatie/repolarisatie (anti-aritmatica) of indirecte invloed door
remming adrenerge stimulatie (bètablokker)
Stoornissen prikkelvorming
Abnormale automaticiteit: atriale/ventrikel tachycardie, extrasystolen PAC/PVC
- Abnormaal automatisch ritme door latente pacemakercellen of gewone hartspiercellen met
hogere frequentie dan sinusknoop
- Parasystole ectopische pacemaker met entrance block (deel myocard waar impulsen uit
sinusknoop niet kunnen komen à zelf impulsen maken)
Triggered activity: torsades de pointes, ventriculaire tachycardie
- Na normale depolarisatie spontaan depolariserende stroompjes EAD/DAD die resulteren in
ontlading (elektrolytstoornissen, medicatie)
,Stoornissen prikkelgeleiding
- Re-entry tachycardie: atriumflutter, AVNRT
o Cirkelvorming circuit met centrale blokkade
§ Funtioneel: refractaire cellen
§ Anatomisch: litteken of anatomische structuur
o Unidirectioneel blok in circuit (prikkel 1 kant)
o Trigger zoals extrasystolen
- Accessoire bundel – pre-excitatie: wolff-parkinson-white syndroom – deltagolf
Anamnese
• Hartfrequentie: bradycardie, tachycardie, normaal
• Regelmaat: regulair, irregulair, af en toe overslagen
• Duur en verloop: aanval vs continu, plots vs geleidelijk begin en eind, vagale manoeuvre
(nek masseren, hurken zitten, persen stop à AVNRT/AVRT)
• Begeleidende klachten: mn extracardiaal (anemie, schildklier, angst), syncope/lage
bloeddruk, dyspnoe
• Uitlokkende factoren (bv inspanning)
• Geneesmiddelen & genotsmiddelen: betamimetica, caffeine, cocaïne
• Familiaire belasting (VG & medicatie): plotse hartdood, cardiomyopathie
Lichamelijk onderzoek
• Bloeddruk & hartfrequentie
• Pols: irregulair/regulair, wisselend polsdruk, polsdeficit (niet elke hartslag leidt tot een
voelbare pols à irregulair: bv atriumfibrilleren/extrasystolen)
• Ausculatie: regelmaat, souffles
• Lab: mn extracardiaal
• ECG/holteronderzoek
• Smartwatch met ECG functie
Schema 1
Casus 1
Man 57 jaar; sinds weken dagelijks hartkloppingen en voelt hart overslaan, niet duizelig, reorganisatie
werk veel stress. LO P regulair 73/min, RR 145/90, cor: regulaire tonen, geen souffles
à PVC bij stress à stress & caffeine reduceren
Casus 2
Vrouw, 25 jaar; sinds aantal weken, snelle hartslag lijkt regelmatig, geleidelijke toename bij inspanning
conditieverlies, duizelig bij opstaan, hevige menstruaties. LO: P regulair 123/min, RR 117/81, COR;
regulaire tonen, geen souffles, bleke gelaatskleur
à sinustachycardie bij menorragie (anemie) à ijzerpreparaat + menstruatie suppressie +
transexaminezuur
Schema 2
,Casus 3
Man 47 jaar: moe, dyspnoe d’ effort, kouwelijk, aangekomen in gewicht, dikke oogleden
LO: P49/min regulair, RR 107/65, myxoedeem gelaat, struma (iets vergrote schildklier)
à sinusbradycardie bij hypothyreoïdie à levothyroxine
Casus 4
Vrouw 81 jaar; plots kortademig sinds paar dagen bij inspanning, duizelig bij opstaan, snel verzuring
benen, VG atriumfibrilleren. LO: P regulair 51/min, RR 105/61, Cor: regulaire tonen, geen souffles.
Slikt metoprolol.
à sinusbradycardie bij metoprolol à verlagen/staken metoprolol
Schema 3
Casus 5
Vrouw, 76 jaar; hoesten, dyspnoe, koorts, malaise, hartkloppingen continu. LO: irregulaire hartslag
120-130/min, RR 155/92, saturatie 94%, koorts, cor: irregulaire tonen en pols deficit, geen souffles,
pulm: VAG met rechts middenkwab rhonchi
à atriumfibrilleren geluxeerd door pneumonie à antibiotica, antistolling, bètablokker
SYNCOPE
Syncope
Syncope = tijdelijk/acuut/kortdurende, spontaan overgaande, bewusteloosheid veroorzaakt door
cerebrale hypoperfusie
- Piek: pubertijd/jongvolwassen (vasovagaal) à toename met leeftijd oud (orthostatisch)
- Cardiale syncope risicofactoren: familie & eerdere cardiovasculaire aandoeningen
Reflexsyncope
Reflexsyncope = hersenen geven commando à vertraging hartslag & vasodilatatie
à geleidelijk onwelwording met autonome activatie (bleek, misselijk, zweten, licht hoofd, oorsuizen)
1 Vasovagaal: pijn, emotie, verlaagde BD of laag circulerend volume (lang staan, uitputting, warmte,
koorts, medicatie, alcohol, diarree, snel opstaan na lange hurkzit)
2 Situationeel: mictiesyncope & defectatiesyncope
3 Sinus caroticus: druk sinus caroticus in hals à baroreflex à bradycardie & daling BD
Orthostatische hypotensie
Orthostatische hypotensie = autonome zenuwstelsel niet in staat BD op peil te houden
Normaal bij opstaan: initiële BD daling à baroreflex à compensatoir stijgen HF & BD
Pathologisch: RR daling in 3 min > 20 mmHg systolisch & > 10 mmHg diastolisch
Risicofactoren: medicatie (antihypertensiva, antidepressiva, pijnmedicatie), aandoeningen
hersenen/autonome zenuwstelsel (dementie, parkinson), na inspanning (wegvallen weerstand
spieren) of postprandiaal (bloed naar maag darm stelsel)
Cardiale oorzaak
Cardiale syncope = wegvallen CO door ofwel geen/trage/snelle HF, afname knijpkracht hart of
in/uitstroombelemmerig
- Ritmestoornis: tachycardie/bradycardie
- Hartfalen
- Kleplijden: aortaklepstenose
- Obstructieve cardiomyopathie
- Overig: bv longembolie
, Overige oorzaken WEGRAKINGEN
- Epilepsie - blauw gelaat, schuim mond, trekkingen, laterale tongbeet, urine-incontinentie
- Functioneel/psychogeen: frequent, meermaals daags, typisch gesloten ogen
o PNES: gepaard met schokken
o PPS: doodstil liggen
Anamnese
- Prodromen: bleekheid, zweten, misselijk, palpitaties, pijn borst, dyspnoe, inspanning, licht in
hoofd, oorsuizen
- Uitlokkende factoren: pijn, angst, na houdingsverandering, na inspanning, na mictie, na eten
- Verschijnselen tijdens wegraking: passend bij epilepsie
- Verschijnselen na wegraking: post-ictale fase (epilepsie)
- Traumata: heeft patient zich kunnen opvangen (breuken à maligne collaps/cardiaal)
Onderzoek
- Orthostase meting: vermoeden orthostatische hypotensie
- Ausculatie hart: regelmaat & souffles
- Lab: op indicatie
- ECG
à 2e lijn kan nog meer onderzoek doen
Schema
Man 87 jaar; door zorg naast het bed, weet alleen dat die opstond uit bed, geen cardiale klachten
LO: permanent AF, met VR 88/min, RR 132/75, na opstaan 110/70
à orthostatische hypotensie à staken amlodipine, benen aanspannen voor opstaan, rustig
opstaan, voldoende vochtintake, evt. steunkousen
Man 73 jaar; Wegraking op toilet, hypertensie, diabetes, echtgenoot hoorde vallen en vond buiten
bewustzijn, kwam snel bij geen cardiale klachten rondom wegraking. LO: normaal
à mictiesyncope (reflexsyncope) à voorlichting herkennen prodromen, platliggen met benen
omhoog, voldoende vochtintake
PALPITATIES
Palpitaties
Palpaties = subjectieve onaangename gewaarwording hartslag
Ritmestoornis = verstoring normale regelmaat/sinusritme frequentie
Klachtenpresentatie:
• Veranderende kracht van hartslag
• Afwijkende hartfrequentie
• Onregelmatige hartslag
• Gevoel van ‘overslaan’
• Overig: dyspnoe d’effort, licht in het hoofd, duizelig, vermoeidheid, onbestemd gevoel
Epidemiologie
- 65-74 jaar
- Vrouw:man = 2:1
- Jonger: meer psychische oorzaak (angst, stress, paniek, hyperventilatie)
- Ouder: onderliggende ritmestoornis (bv atriumfibrilleren - prevalentie neemt toe met leeftijd)
Normale prikkelvorming hart
- Fase 0: depolarisatie = instroom natrium
- Fase 1: geringe repolarisatie = uitstroom kalium
- Fase 2: plateaufase = trage instroom calcium
- Fase 3: snelle repolarisatie = uitstroom kalium
- Fase 4: uitstroom natrium & kalium
Pacemakercellen vs gewoon myocard:
- Fase 4: langzaam stijgend vs plat
- Fase 0: instroom calcium vs instroom natrium
- Fase 2: geen plateau vs plateau
Pacemakers
Primaire pacemaker = sinusknoop; depolariseren spontaan
Latente pacemakers = myocard atria, AV, bundel van His, bundeltakken, purkinjevezels, myocard
ventrikels à gegenereerde ritme neemt af naar beneden (lager dan sinusknoop)
Normale prikkelgeleiding hart
- Pacemakercellen mn SA & AV onder invloed van autonome zenuwstelsel
o Adrenerg stimulatie: versneld – inspanning, opwinding, pijn, hypoxemie
o Vagaal stimulatie: vertraagd – baroreceptoren sinus caroticus, misselijkheid, braken
- Medicatie: direct invloed depolarisatie/repolarisatie (anti-aritmatica) of indirecte invloed door
remming adrenerge stimulatie (bètablokker)
Stoornissen prikkelvorming
Abnormale automaticiteit: atriale/ventrikel tachycardie, extrasystolen PAC/PVC
- Abnormaal automatisch ritme door latente pacemakercellen of gewone hartspiercellen met
hogere frequentie dan sinusknoop
- Parasystole ectopische pacemaker met entrance block (deel myocard waar impulsen uit
sinusknoop niet kunnen komen à zelf impulsen maken)
Triggered activity: torsades de pointes, ventriculaire tachycardie
- Na normale depolarisatie spontaan depolariserende stroompjes EAD/DAD die resulteren in
ontlading (elektrolytstoornissen, medicatie)
,Stoornissen prikkelgeleiding
- Re-entry tachycardie: atriumflutter, AVNRT
o Cirkelvorming circuit met centrale blokkade
§ Funtioneel: refractaire cellen
§ Anatomisch: litteken of anatomische structuur
o Unidirectioneel blok in circuit (prikkel 1 kant)
o Trigger zoals extrasystolen
- Accessoire bundel – pre-excitatie: wolff-parkinson-white syndroom – deltagolf
Anamnese
• Hartfrequentie: bradycardie, tachycardie, normaal
• Regelmaat: regulair, irregulair, af en toe overslagen
• Duur en verloop: aanval vs continu, plots vs geleidelijk begin en eind, vagale manoeuvre
(nek masseren, hurken zitten, persen stop à AVNRT/AVRT)
• Begeleidende klachten: mn extracardiaal (anemie, schildklier, angst), syncope/lage
bloeddruk, dyspnoe
• Uitlokkende factoren (bv inspanning)
• Geneesmiddelen & genotsmiddelen: betamimetica, caffeine, cocaïne
• Familiaire belasting (VG & medicatie): plotse hartdood, cardiomyopathie
Lichamelijk onderzoek
• Bloeddruk & hartfrequentie
• Pols: irregulair/regulair, wisselend polsdruk, polsdeficit (niet elke hartslag leidt tot een
voelbare pols à irregulair: bv atriumfibrilleren/extrasystolen)
• Ausculatie: regelmaat, souffles
• Lab: mn extracardiaal
• ECG/holteronderzoek
• Smartwatch met ECG functie
Schema 1
Casus 1
Man 57 jaar; sinds weken dagelijks hartkloppingen en voelt hart overslaan, niet duizelig, reorganisatie
werk veel stress. LO P regulair 73/min, RR 145/90, cor: regulaire tonen, geen souffles
à PVC bij stress à stress & caffeine reduceren
Casus 2
Vrouw, 25 jaar; sinds aantal weken, snelle hartslag lijkt regelmatig, geleidelijke toename bij inspanning
conditieverlies, duizelig bij opstaan, hevige menstruaties. LO: P regulair 123/min, RR 117/81, COR;
regulaire tonen, geen souffles, bleke gelaatskleur
à sinustachycardie bij menorragie (anemie) à ijzerpreparaat + menstruatie suppressie +
transexaminezuur
Schema 2
,Casus 3
Man 47 jaar: moe, dyspnoe d’ effort, kouwelijk, aangekomen in gewicht, dikke oogleden
LO: P49/min regulair, RR 107/65, myxoedeem gelaat, struma (iets vergrote schildklier)
à sinusbradycardie bij hypothyreoïdie à levothyroxine
Casus 4
Vrouw 81 jaar; plots kortademig sinds paar dagen bij inspanning, duizelig bij opstaan, snel verzuring
benen, VG atriumfibrilleren. LO: P regulair 51/min, RR 105/61, Cor: regulaire tonen, geen souffles.
Slikt metoprolol.
à sinusbradycardie bij metoprolol à verlagen/staken metoprolol
Schema 3
Casus 5
Vrouw, 76 jaar; hoesten, dyspnoe, koorts, malaise, hartkloppingen continu. LO: irregulaire hartslag
120-130/min, RR 155/92, saturatie 94%, koorts, cor: irregulaire tonen en pols deficit, geen souffles,
pulm: VAG met rechts middenkwab rhonchi
à atriumfibrilleren geluxeerd door pneumonie à antibiotica, antistolling, bètablokker
SYNCOPE
Syncope
Syncope = tijdelijk/acuut/kortdurende, spontaan overgaande, bewusteloosheid veroorzaakt door
cerebrale hypoperfusie
- Piek: pubertijd/jongvolwassen (vasovagaal) à toename met leeftijd oud (orthostatisch)
- Cardiale syncope risicofactoren: familie & eerdere cardiovasculaire aandoeningen
Reflexsyncope
Reflexsyncope = hersenen geven commando à vertraging hartslag & vasodilatatie
à geleidelijk onwelwording met autonome activatie (bleek, misselijk, zweten, licht hoofd, oorsuizen)
1 Vasovagaal: pijn, emotie, verlaagde BD of laag circulerend volume (lang staan, uitputting, warmte,
koorts, medicatie, alcohol, diarree, snel opstaan na lange hurkzit)
2 Situationeel: mictiesyncope & defectatiesyncope
3 Sinus caroticus: druk sinus caroticus in hals à baroreflex à bradycardie & daling BD
Orthostatische hypotensie
Orthostatische hypotensie = autonome zenuwstelsel niet in staat BD op peil te houden
Normaal bij opstaan: initiële BD daling à baroreflex à compensatoir stijgen HF & BD
Pathologisch: RR daling in 3 min > 20 mmHg systolisch & > 10 mmHg diastolisch
Risicofactoren: medicatie (antihypertensiva, antidepressiva, pijnmedicatie), aandoeningen
hersenen/autonome zenuwstelsel (dementie, parkinson), na inspanning (wegvallen weerstand
spieren) of postprandiaal (bloed naar maag darm stelsel)
Cardiale oorzaak
Cardiale syncope = wegvallen CO door ofwel geen/trage/snelle HF, afname knijpkracht hart of
in/uitstroombelemmerig
- Ritmestoornis: tachycardie/bradycardie
- Hartfalen
- Kleplijden: aortaklepstenose
- Obstructieve cardiomyopathie
- Overig: bv longembolie
, Overige oorzaken WEGRAKINGEN
- Epilepsie - blauw gelaat, schuim mond, trekkingen, laterale tongbeet, urine-incontinentie
- Functioneel/psychogeen: frequent, meermaals daags, typisch gesloten ogen
o PNES: gepaard met schokken
o PPS: doodstil liggen
Anamnese
- Prodromen: bleekheid, zweten, misselijk, palpitaties, pijn borst, dyspnoe, inspanning, licht in
hoofd, oorsuizen
- Uitlokkende factoren: pijn, angst, na houdingsverandering, na inspanning, na mictie, na eten
- Verschijnselen tijdens wegraking: passend bij epilepsie
- Verschijnselen na wegraking: post-ictale fase (epilepsie)
- Traumata: heeft patient zich kunnen opvangen (breuken à maligne collaps/cardiaal)
Onderzoek
- Orthostase meting: vermoeden orthostatische hypotensie
- Ausculatie hart: regelmaat & souffles
- Lab: op indicatie
- ECG
à 2e lijn kan nog meer onderzoek doen
Schema
Man 87 jaar; door zorg naast het bed, weet alleen dat die opstond uit bed, geen cardiale klachten
LO: permanent AF, met VR 88/min, RR 132/75, na opstaan 110/70
à orthostatische hypotensie à staken amlodipine, benen aanspannen voor opstaan, rustig
opstaan, voldoende vochtintake, evt. steunkousen
Man 73 jaar; Wegraking op toilet, hypertensie, diabetes, echtgenoot hoorde vallen en vond buiten
bewustzijn, kwam snel bij geen cardiale klachten rondom wegraking. LO: normaal
à mictiesyncope (reflexsyncope) à voorlichting herkennen prodromen, platliggen met benen
omhoog, voldoende vochtintake
