CRITICALLY APPRAISED TOPIC
Het effect van magnesiumsulfaat (MgSO4), als onderdeel van
de multimodale pijnbehandeling, op postoperatieve pijnscores
en cumulatief opiaatgebruik.
Naam student: Lisa Meijer
Ziekenhuis: Noordwest Ziekenhuisgroep
Praktijkbegeleider: T. Feijen
Groep: 1-AM-S19
Opleidingsinstituut: Amstel Academie
Inleverdatum: 02-05-2022
Beoordelaar: E. Ouweneel
Aantal woorden: 4614
,Samenvatting
Het doel van deze CAT is om het effect van intraveneus magnesiumsulfaat, als onderdeel van de multimodale
pijnbehandeling, op postoperatieve pijnscores en cumulatief opiaatgebruik te onderzoeken. In April 2021 is er
gezocht naar wetenschappelijke artikelen in de databases PubMed en Cochrane Library. Om eventuele nieuwe
artikelen niet te missen is de search in Maart 2022 herhaald. De klinische resultaten, waaronder: postoperatieve
pijnscores, cumulatieve opioïde analgetica consumptie, tijd tot eerste behoefte aan pijnstilling en bijwerkingen
zijn vergeleken bij chirurgische patiënten met en zonder de toediening van magnesiumsulfaat. Na het screenen
van 22 artikelen zijn er uiteindelijk twee RCT’s, één RA en twee SR’s geïncludeerd in deze CAT. Het resultaat is dat
peroperatief magnesiumsulfaat de cumulatieve opioïde analgetica consumptie en postoperatieve pijnscores
binnen 24 uur postoperatief significant doet verminderen vergeleken met de controlegroep in vier van de
onderzoeken (80%), maar zonder significant verschil in het overige onderzoek (20%). Drie artikelen (60%)
onderzochten de tijd tot de eerste behoefte aan pijnstilling postoperatief en twee hiervan lieten een significante
verlenging zien van 93 en 138 minuten. Geen van de onderzoeken kon ernstige nadelige effecten op de
peroperatieve hemodynamiek of andere klinisch relevante eindpunten aantonen. Één van de onderzoeken (20%)
toont zelfs aan dat de peroperatieve toediening van intraveneus magnesiumsulfaat bijwerkingen zoals braken,
misselijkheid en rillingen vermindert.
De conclusie van deze CAT is dat het peroperatief toedienen van intraveneus magnesiumsulfaat bij chirurgische
patiënten een nuttige toevoeging aan de multimodale pijnbehandeling lijkt te zijn. Zowel per- als postoperatief
ervaart de patiënt minder pijn waardoor de behoefte aan opioïde analgetica postoperatief lager is. Ondanks de
veelbelovende resultaten wordt aanbevolen verder onderzoek te doen naar de optimalisatie van de dosering,
timing en klinische relevantie van magnesiumsulfaat in de context van multimodale pijnstilling bij chirurgische
ingrepen. Alhoewel vier van de vijf geselecteerde artikelen (80%) de effectiviteit aantonen van systemisch
magnesiumsulfaat infusie op de pijnscores en cumulatief opioïde analgetica gebruik bij volwassenen kon er in het
overige geselecteerde artikel (20%) geen bewijs gevonden worden voor een significant klinisch voordeel bij
kinderen. Deze bevindingen onderstrepen het belang van aanvullend onderzoek naar multimodale analgetische
strategieën bij kinderen waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn in de volwassen populatie.
1
,Inhoudsopgave
Samenvatting ......................................................................................................................................... 1
Hoofdstuk 1: Klinisch scenario en PICO-vraagstelling .................................................................................. 3
1.1 Klinisch scenario ............................................................................................................................ 3
1.2 Klinische vraag ............................................................................................................................... 4
Tabel 1: PICO-vraagstelling ................................................................................................................... 4
Hoofdstuk 2: Zoekstrategie en opbrengst literatuurstudie .......................................................................... 5
2.1 Engelstalige zoektermen ................................................................................................................. 5
2.2 Databases en searchstring .............................................................................................................. 5
2.3 Selectiecriteria ............................................................................................................................... 5
Hoofdstuk 3: Relevante artikelen .............................................................................................................. 6
3.1 Kwaliteitsbeoordeling ..................................................................................................................... 6
Tabel 3: Impactfactor........................................................................................................................... 6
3.2 Resultaten ..................................................................................................................................... 7
3.3 Vergelijking conclusies .................................................................................................................... 9
Hoofdstuk 4: Bottom line ....................................................................................................................... 10
4.1 Conclusie ..................................................................................................................................... 10
4.2 Toepasbaarheid ........................................................................................................................... 10
Hoofdstuk 5: Literatuurlijst .................................................................................................................... 11
Nabeschouwing .................................................................................................................................... 12
Bijlagen ................................................................................................................................................ 13
Tabel 2: Engelstalige zoektermen ........................................................................................................ 13
Tabel 4: Gebruikte searchstring .......................................................................................................... 13
Tabel 5: Selectiecriteria ...................................................................................................................... 13
Tabel 6: Overzicht geselecteerde studies ............................................................................................. 14
Tabel 7: Overzicht resultaten .............................................................................................................. 15
Kwaliteitsbeoordeling Tsaousi et al. .................................................................................................... 17
Kwaliteitsbeoordeling Benzon et al. .................................................................................................... 19
Kwaliteitsbeoordeling Peng et al. ........................................................................................................ 21
Kwaliteitsbeoordeling Murphy et al. .................................................................................................... 24
Kwaliteitsbeoordeling Shah et al. ........................................................................................................ 27
2
,Hoofdstuk 1: Klinisch scenario en PICO-vraagstelling
1.1 Klinisch scenario
In de praktijk ben ik een situatie omtrent magnesiumsulfaat en multimodale pijnstilling tegengekomen. De patiënt
was bekend met een opiaat-intolerantie waardoor een zo laag mogelijke dosering opioïden gewenst was. Om pijn
te voorkomen was het van belang om multimodale pijnstilling te bewerkstelligen. Hierbij wordt een combinatie
van medicamenten gebruikt met als doel een effectieve pijnbehandeling met daarbij, als gevolg van een lagere
dosering opioïden, minder bijwerkingen (1). De anesthesioloog stelde voor om opiaat-sparende anesthesie te
realiseren door peroperatief intraveneus magnesiumsulfaat toe te dienen. Omdat de patiënt postoperatief geen
pijn ervaarde werd het gebruik van langwerkende opiaten overbodig. De toediening van magnesiumsulfaat zou
wellicht voor meer patiënten een geschikte interventie kunnen zijn. Ondanks dat magnesiumsulfaat in onze
anesthesiekar ligt wordt er op mijn afdeling nog weinig gebruik van gemaakt omdat de kennis omtrent de
effectiviteit van dit medicament ontbreekt.
Per- en postoperatieve pijn is de meest voorkomende geplande pijn die er bestaat. Pijn leidt tot veranderingen in
de functie van verschillende orgaansystemen en de stofwisseling. Ernstige of langdurige pijn is oncomfortabel en
kan het postoperatieve herstel vertragen wat leidt tot een langer ziekenhuisverblijf. Om dit te voorkomen wordt
bij iedere chirurgische patiënt een vorm van multimodale pijnstilling toegepast. Ondanks dat de combinatie van
verschillende medicamenten automatisch leid tot een lagere dosering opioïden worden deze wel standaard
toegediend. Hoewel opioïden effectief zijn tegen pijn hebben ze ongewenste bijwerkingen en kunnen ze
afhankelijkheidsverschijnselen met zich meebrengen. Zelfs kortdurend gebruik van opiaten tijdens een operatie
veroorzaakt onaangename bijwerkingen zoals constipatie, misselijkheid, braken, vermoeidheid, transpiratie,
concentratieproblemen en een droge mond. Dit benadrukt het belang van onderzoek naar manieren om opioïden
gebruik te verminderen (2).
Door bezorgdheid omtrent overmatige opioïdenconsumptie gebruiken moderne anesthesiestrategieën steeds
meer middelen om gebalanceerde anesthesie te bewerkstelligen. Multimodale pijnstilling kan bereikt worden
door verschillende geneesmiddelen te combineren met als doel pijn genererende processen completer af te
remmen. Potentiële voordelen van multimodale pijnstilling zijn effectievere pijnbestrijding, geringere dosering per
medicament, minder bijwerkingen, synergie met betrekking tot werkingsduur en kwaliteit van de pijnstilling,
vermindering van stressrespons en sensitisatie, en verbeterde compliantie en kosteneffectiviteit (3). Onderzoek
doen naar pijnbestrijding rondom een operatie met als doel om deze te kunnen optimaliseren is dus relevant.
Deze CAT onderzoekt of magnesiumsulfaat, als onderdeel van de multimodale pijnbehandeling, kan leiden tot
lagere postoperatieve pijnscores en een verminderde cumulatieve opioïdenconsumptie. Het gebruik van
magnesiumsulfaat met als doel om het opioïdengebruik te verminderen wordt vergeleken met de reguliere
behandeling waarbij opioïden de hoofdrol spelen. Hierbij mag de lagere dosering opioïden niet ten koste gaan van
de effectiviteit van de pijnbestrijding. Omdat de verwachting is dat alle patiënten die een operatie ondergaan
voordelen ondervinden van een effectieve multimodale pijnbehandeling wordt de focus niet op specifieke
patiëntkarakteristieken of type chirurgie gelegd.
3
, 1.2 Klinische vraag
Uit het klinische scenario is één centrale hoofdvraag ontstaan die doormiddel van het PICO-model is geanalyseerd.
Omdat databases veel Engelse artikelen bevatten zijn de zoektermen vertaald. De PICO-vraagstelling is hieronder
uitgeschreven en in tabel 1 te zien. Er is voor gekozen om bij de “outcome” uitsluitend het verminderen van
postoperatieve pijn te beschrijven omdat het cumulatief opiaatgebruik hier een direct gevolg van is. Door de
zoektermen concreet te houden wordt de zoekactie succesvoller.
PICO-Vraagstelling
o Wat voor effect heeft het peroperatief intraveneus toedienen van magnesiumsulfaat (MgSO4) als
onderdeel van de multimodale pijnbehandeling bij chirurgische patiënten op de pijnscores en cumulatief
opiaatgebruik tot 24 uur postoperatief in vergelijking met de reguliere behandeling waarbij pijn
behandeld wordt met voornamelijk opioïden?
Tabel 1: PICO-vraagstelling
PICO-vraagstelling
Vraag Question
P Multimodale pijnbehandeling Multimodal pain treatment
I Magnesiumsulfaat Magnesiumsulfate
C Opioïden Opioids
O Verminderen postoperatieve pijn Reduction postoperative pain
4
Het effect van magnesiumsulfaat (MgSO4), als onderdeel van
de multimodale pijnbehandeling, op postoperatieve pijnscores
en cumulatief opiaatgebruik.
Naam student: Lisa Meijer
Ziekenhuis: Noordwest Ziekenhuisgroep
Praktijkbegeleider: T. Feijen
Groep: 1-AM-S19
Opleidingsinstituut: Amstel Academie
Inleverdatum: 02-05-2022
Beoordelaar: E. Ouweneel
Aantal woorden: 4614
,Samenvatting
Het doel van deze CAT is om het effect van intraveneus magnesiumsulfaat, als onderdeel van de multimodale
pijnbehandeling, op postoperatieve pijnscores en cumulatief opiaatgebruik te onderzoeken. In April 2021 is er
gezocht naar wetenschappelijke artikelen in de databases PubMed en Cochrane Library. Om eventuele nieuwe
artikelen niet te missen is de search in Maart 2022 herhaald. De klinische resultaten, waaronder: postoperatieve
pijnscores, cumulatieve opioïde analgetica consumptie, tijd tot eerste behoefte aan pijnstilling en bijwerkingen
zijn vergeleken bij chirurgische patiënten met en zonder de toediening van magnesiumsulfaat. Na het screenen
van 22 artikelen zijn er uiteindelijk twee RCT’s, één RA en twee SR’s geïncludeerd in deze CAT. Het resultaat is dat
peroperatief magnesiumsulfaat de cumulatieve opioïde analgetica consumptie en postoperatieve pijnscores
binnen 24 uur postoperatief significant doet verminderen vergeleken met de controlegroep in vier van de
onderzoeken (80%), maar zonder significant verschil in het overige onderzoek (20%). Drie artikelen (60%)
onderzochten de tijd tot de eerste behoefte aan pijnstilling postoperatief en twee hiervan lieten een significante
verlenging zien van 93 en 138 minuten. Geen van de onderzoeken kon ernstige nadelige effecten op de
peroperatieve hemodynamiek of andere klinisch relevante eindpunten aantonen. Één van de onderzoeken (20%)
toont zelfs aan dat de peroperatieve toediening van intraveneus magnesiumsulfaat bijwerkingen zoals braken,
misselijkheid en rillingen vermindert.
De conclusie van deze CAT is dat het peroperatief toedienen van intraveneus magnesiumsulfaat bij chirurgische
patiënten een nuttige toevoeging aan de multimodale pijnbehandeling lijkt te zijn. Zowel per- als postoperatief
ervaart de patiënt minder pijn waardoor de behoefte aan opioïde analgetica postoperatief lager is. Ondanks de
veelbelovende resultaten wordt aanbevolen verder onderzoek te doen naar de optimalisatie van de dosering,
timing en klinische relevantie van magnesiumsulfaat in de context van multimodale pijnstilling bij chirurgische
ingrepen. Alhoewel vier van de vijf geselecteerde artikelen (80%) de effectiviteit aantonen van systemisch
magnesiumsulfaat infusie op de pijnscores en cumulatief opioïde analgetica gebruik bij volwassenen kon er in het
overige geselecteerde artikel (20%) geen bewijs gevonden worden voor een significant klinisch voordeel bij
kinderen. Deze bevindingen onderstrepen het belang van aanvullend onderzoek naar multimodale analgetische
strategieën bij kinderen waarvan is aangetoond dat ze effectief zijn in de volwassen populatie.
1
,Inhoudsopgave
Samenvatting ......................................................................................................................................... 1
Hoofdstuk 1: Klinisch scenario en PICO-vraagstelling .................................................................................. 3
1.1 Klinisch scenario ............................................................................................................................ 3
1.2 Klinische vraag ............................................................................................................................... 4
Tabel 1: PICO-vraagstelling ................................................................................................................... 4
Hoofdstuk 2: Zoekstrategie en opbrengst literatuurstudie .......................................................................... 5
2.1 Engelstalige zoektermen ................................................................................................................. 5
2.2 Databases en searchstring .............................................................................................................. 5
2.3 Selectiecriteria ............................................................................................................................... 5
Hoofdstuk 3: Relevante artikelen .............................................................................................................. 6
3.1 Kwaliteitsbeoordeling ..................................................................................................................... 6
Tabel 3: Impactfactor........................................................................................................................... 6
3.2 Resultaten ..................................................................................................................................... 7
3.3 Vergelijking conclusies .................................................................................................................... 9
Hoofdstuk 4: Bottom line ....................................................................................................................... 10
4.1 Conclusie ..................................................................................................................................... 10
4.2 Toepasbaarheid ........................................................................................................................... 10
Hoofdstuk 5: Literatuurlijst .................................................................................................................... 11
Nabeschouwing .................................................................................................................................... 12
Bijlagen ................................................................................................................................................ 13
Tabel 2: Engelstalige zoektermen ........................................................................................................ 13
Tabel 4: Gebruikte searchstring .......................................................................................................... 13
Tabel 5: Selectiecriteria ...................................................................................................................... 13
Tabel 6: Overzicht geselecteerde studies ............................................................................................. 14
Tabel 7: Overzicht resultaten .............................................................................................................. 15
Kwaliteitsbeoordeling Tsaousi et al. .................................................................................................... 17
Kwaliteitsbeoordeling Benzon et al. .................................................................................................... 19
Kwaliteitsbeoordeling Peng et al. ........................................................................................................ 21
Kwaliteitsbeoordeling Murphy et al. .................................................................................................... 24
Kwaliteitsbeoordeling Shah et al. ........................................................................................................ 27
2
,Hoofdstuk 1: Klinisch scenario en PICO-vraagstelling
1.1 Klinisch scenario
In de praktijk ben ik een situatie omtrent magnesiumsulfaat en multimodale pijnstilling tegengekomen. De patiënt
was bekend met een opiaat-intolerantie waardoor een zo laag mogelijke dosering opioïden gewenst was. Om pijn
te voorkomen was het van belang om multimodale pijnstilling te bewerkstelligen. Hierbij wordt een combinatie
van medicamenten gebruikt met als doel een effectieve pijnbehandeling met daarbij, als gevolg van een lagere
dosering opioïden, minder bijwerkingen (1). De anesthesioloog stelde voor om opiaat-sparende anesthesie te
realiseren door peroperatief intraveneus magnesiumsulfaat toe te dienen. Omdat de patiënt postoperatief geen
pijn ervaarde werd het gebruik van langwerkende opiaten overbodig. De toediening van magnesiumsulfaat zou
wellicht voor meer patiënten een geschikte interventie kunnen zijn. Ondanks dat magnesiumsulfaat in onze
anesthesiekar ligt wordt er op mijn afdeling nog weinig gebruik van gemaakt omdat de kennis omtrent de
effectiviteit van dit medicament ontbreekt.
Per- en postoperatieve pijn is de meest voorkomende geplande pijn die er bestaat. Pijn leidt tot veranderingen in
de functie van verschillende orgaansystemen en de stofwisseling. Ernstige of langdurige pijn is oncomfortabel en
kan het postoperatieve herstel vertragen wat leidt tot een langer ziekenhuisverblijf. Om dit te voorkomen wordt
bij iedere chirurgische patiënt een vorm van multimodale pijnstilling toegepast. Ondanks dat de combinatie van
verschillende medicamenten automatisch leid tot een lagere dosering opioïden worden deze wel standaard
toegediend. Hoewel opioïden effectief zijn tegen pijn hebben ze ongewenste bijwerkingen en kunnen ze
afhankelijkheidsverschijnselen met zich meebrengen. Zelfs kortdurend gebruik van opiaten tijdens een operatie
veroorzaakt onaangename bijwerkingen zoals constipatie, misselijkheid, braken, vermoeidheid, transpiratie,
concentratieproblemen en een droge mond. Dit benadrukt het belang van onderzoek naar manieren om opioïden
gebruik te verminderen (2).
Door bezorgdheid omtrent overmatige opioïdenconsumptie gebruiken moderne anesthesiestrategieën steeds
meer middelen om gebalanceerde anesthesie te bewerkstelligen. Multimodale pijnstilling kan bereikt worden
door verschillende geneesmiddelen te combineren met als doel pijn genererende processen completer af te
remmen. Potentiële voordelen van multimodale pijnstilling zijn effectievere pijnbestrijding, geringere dosering per
medicament, minder bijwerkingen, synergie met betrekking tot werkingsduur en kwaliteit van de pijnstilling,
vermindering van stressrespons en sensitisatie, en verbeterde compliantie en kosteneffectiviteit (3). Onderzoek
doen naar pijnbestrijding rondom een operatie met als doel om deze te kunnen optimaliseren is dus relevant.
Deze CAT onderzoekt of magnesiumsulfaat, als onderdeel van de multimodale pijnbehandeling, kan leiden tot
lagere postoperatieve pijnscores en een verminderde cumulatieve opioïdenconsumptie. Het gebruik van
magnesiumsulfaat met als doel om het opioïdengebruik te verminderen wordt vergeleken met de reguliere
behandeling waarbij opioïden de hoofdrol spelen. Hierbij mag de lagere dosering opioïden niet ten koste gaan van
de effectiviteit van de pijnbestrijding. Omdat de verwachting is dat alle patiënten die een operatie ondergaan
voordelen ondervinden van een effectieve multimodale pijnbehandeling wordt de focus niet op specifieke
patiëntkarakteristieken of type chirurgie gelegd.
3
, 1.2 Klinische vraag
Uit het klinische scenario is één centrale hoofdvraag ontstaan die doormiddel van het PICO-model is geanalyseerd.
Omdat databases veel Engelse artikelen bevatten zijn de zoektermen vertaald. De PICO-vraagstelling is hieronder
uitgeschreven en in tabel 1 te zien. Er is voor gekozen om bij de “outcome” uitsluitend het verminderen van
postoperatieve pijn te beschrijven omdat het cumulatief opiaatgebruik hier een direct gevolg van is. Door de
zoektermen concreet te houden wordt de zoekactie succesvoller.
PICO-Vraagstelling
o Wat voor effect heeft het peroperatief intraveneus toedienen van magnesiumsulfaat (MgSO4) als
onderdeel van de multimodale pijnbehandeling bij chirurgische patiënten op de pijnscores en cumulatief
opiaatgebruik tot 24 uur postoperatief in vergelijking met de reguliere behandeling waarbij pijn
behandeld wordt met voornamelijk opioïden?
Tabel 1: PICO-vraagstelling
PICO-vraagstelling
Vraag Question
P Multimodale pijnbehandeling Multimodal pain treatment
I Magnesiumsulfaat Magnesiumsulfate
C Opioïden Opioids
O Verminderen postoperatieve pijn Reduction postoperative pain
4
